Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тимербулатов В.М.

Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия

Фаязов Р.Р.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета, Уфа

Тимербулатов Ш.В.

Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия

Сибаев В.М.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета, Уфа

Султанбаев А.У.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета, Уфа

Гареев Р.Н.

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета, Уфа

Диагностика и лечение ишемически-реперфузионных нарушений при синдроме интраабдоминальной гипертензии

Авторы:

Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Тимербулатов Ш.В., Сибаев В.М., Султанбаев А.У., Гареев Р.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7): 58‑63

Просмотров: 303

Загрузок: 2

Как цитировать:

Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Тимербулатов Ш.В., Сибаев В.М., Султанбаев А.У., Гареев Р.Н. Диагностика и лечение ишемически-реперфузионных нарушений при синдроме интраабдоминальной гипертензии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7):58‑63.
Timerbulatov VM, Faiazov RR, Timerbulatov ShV, Sibaev VM, Sultanbaev AU, Gareev RN. Diagnostics and treatment of the ischemic and reperfusion disorders by the intraabdominal ischemic syndrome. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(7):58‑63. (In Russ.).

?>

Введение

Известно, что повышение интраабдоминального давления (ИАД) оказывает негативное влияние на функции желудочно-кишечного тракта, дыхательной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем [6-9, 11-13, 16-19]. Такое состояние определено как интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) и без соответствующего лечения может привести к тяжелой дисфункции органов и систем вплоть до развития крайнего варианта - синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) с полиорганной недостаточностью (ПОН) и наступления летального исхода [1, 2, 9]. Снижение ИАГ приводит к обратному развитию нарушений, но осложняется ишемически-реперфузионным синдромом (ИРС), который в свою очередь приводит к снижению энергетического потенциала клеток органов [3-6, 15, 20]. Согласно общепринятому определению, ИРС - это мультифакторный процесс повреждения и дисфункции первично ишемизированного органа или тканей в результате восстановления артериального кровотока, проявляющийся нарушением целостности клеточных мембран, активацией патологических процессов и некроза клеток, возникающих за счет нарушения энергетического и ионного обмена с увеличением продукции токсичных форм кислорода [5]. Поэтому при проведении лечебных мероприятий по снижению ИАГ возникает необходимость профилактики и лечения ИРС. Научно-исследовательских работ, посвященных данному направлению в абдоминальной хирургии, на сегодняшний день практически нет.

Цель настоящего клинико-экспериментального исследования - улучшение результатов лечения при острых абдоминальных хирургических заболеваниях, осложненных ИАГ, СИАГ и ИРС.

Материал и методы

Экспериментальное исследование выполнено в условиях вивария на 20 поросятах массой до 10 кг путем создания продленного пневмоперитонеума и динамической лапароскопии под эндотрахеальным наркозом. В 1-й группе (6 животных) ИАГ поддерживали на уровне 16-20 мм рт.ст., во 2-й группе (6 животных) - на уровне 21-25 мм рт.ст., в 3-й группе (8 животных) - на уровне 26-30 мм рт.ст. Продолжительность острого опыта во всех случаях составила 6 ч.

В ходе опыта выполняли исследование микроциркуляции органов, уровня лактата крови и забор жидкостей для определения хемилюминесценции (ХЛ). Микроциркуляцию серозной оболочки органов брюшной полости измеряли с помощью аппарата ЛАКК-02 производства НПП «Лазма» (Россия). Уровень лактата крови определяли на аппарате «Accutrend Plus» (производство «Roche Diagnostics», Швейцария) через каждые 30 мин. ХЛ крови, мочи и лимфы проводили в условиях ЦНИИЛ Башкирского государственного медицинского университета с помощью прибора «Хемилюминометр ХЛ-003». По окончании эксперимента брали ткани органов для гистологического исследования.

В клинические наблюдения включены 160 пациентов с тяжелыми абдоминальными заболеваниями и повреждениями (травма и ургентные заболевания органов брюшной полости), находившихся на стационарном лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) больницы скорой медицинской помощи Уфы с 2002 по 2010 г. (табл. 1).

Основную группу составили 78 (48,8%) больных, леченных в ОРИТ с 2007 по 2010 г., в этой группе использовали разработанный в клинике алгоритм, отличающийся от традиционной тактики тем, что проводились диагностика и лечение ИАГ, СИАГ и ИРС (см. схему).
В группу контроля включены 82 (51,2%) больных, леченных в ОРИТ с 2002 по 2006 г. по поводу острых хирургических абдоминальных заболеваний, осложненных тяжелой кишечной недостаточностью и ПОН, которым проводилось традиционное стандартное лечение.

Среди больных был 101 (63,1%) мужчина и 59 (36,9%) женщин. Средний возраст составил 45±2,5 года.

Для диагностики ИАГ и ИРС выполняли такие исследования: измерение внутрибрюшного давления через мочевой пузырь и желудок (инвазивный измеритель низких давлений ИиНД 500/75 «Тритон») с определением абдоминально-перфузионного давления (АПД), определение уровня лактата крови (биохимическим анализатором «Accutrend Plus») и pН крови, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗДГ сосудов портальной системы.

Дуплексное сканирование висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, нижней полой вены, воротной вены и печеночных вен проводили на аппаратах SEQUIA 512 фирмы «Acuson», VINGMED GE, HDI 4000, ALOKA 4000 с датчиками 3,5-5,6 в четырех режимах сканирования: в режиме «серой шкалы», цветового дуплексного и энергетического картирования, а также в спектральном допплеровском режиме.

Основными узловыми моментами коррекции гемодинамических, респираторных и интраабдоминальных нарушений вследствие внутрибрюшной гипертензии в отделении ОРИТ являлись: 1) увеличение преднагрузки на сердце; 2) терапия, направленная на минимизацию рестриктивных нарушений, увеличение функционального объема емкости легких; 3) снижение общего периферического сопротивления сосудов и интенсивная инфузионная терапия с противоотечным компонентом; 4) перидуральная анестезия; 5) назогастроинтестинальная и трансанальная интубация кишечника; 6) при III и IV степенях ИАГ - управляемая миорелаксация с продленной ИВЛ; 7) декомпрессионная лапаротомия при III и IV степенях ИАГ (лапаростомия); 8) антиоксидантная терапия (реамберин); 9) препараты, улучшающие реологические свойства крови (пентоксифиллин, реополюгликин и др.).

Одним из основных моментов разработанной тактики является то, что диагностическая и лечебная лапароскопия при развитии ИАГ III-IV степени противопоказана, так как способствует усугублению СИАГ и развитию ПОН.

Результаты и обсуждение

В экспериментальном исследовании при ИАГ 15-20 мм рт.ст. в течение 6 ч показатели микроциркуляции снизились в среднем на 18%, при ИАГ 21-25 мм рт.ст. - на 26%, при ИАГ 26-30 мм рт.ст. - на 41%, что свидетельствовало о снижении кровотока в мезентериальных сосудах и развитии ишемии.

Исследование показало, что в норме уровень лактата крови у экспериментальных животных составляет 2,34±0,2 ммоль/л.

Во время ИАГ, вероятнее всего, отмечается накопление, а после устранения ИАГ - массивное поступление в кровеносное русло недоокисленных продуктов распада, усугубляющие течение основного заболевания (табл. 2).

К вторичному реперфузионному повреждению очень чувствительны органы брюшной полости, что связано с нарушением кровотока в мезентериальных сосудах, одновременным ишемическим и свободнорадикальным повреждением клеток тканей органов, нарушением слизистого барьера и выходом в портальный и общий кровоток кишечного эндотоксина.

ХЛ плазмы крови при ИАГ II-IV степени продолжительностью 6 ч и после ее устранения показала, что оперативное вмешательство повышает интенсивность перекисного окисления липидов. В частности, светосумма свечения, характеризующая способность липидов окисляться, повышается в 1,5 раза, быстрая вспышка, связанная с содержанием перекисных продуктов, - в 1,3 раза (табл. 3).

Данные исследования показывают, что ИАГ сопровождается уменьшением интенсивности ХЛ, что, вероятно, связано с выходом внутриклеточных антиоксидантов при повреждении клеточных мембран, в частности молекул средней массы, угнетающих ХЛ плазмы крови.

Гистологическое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства показало, что при ИАГ II-IV степени и последующем ее устранении во всех трех группах экспериментальных животных по мере увеличения давления брюшной полости определяются более выраженные повреждения тканей органов, что скорее всего связано с системным нарушением кровообращения, а также с последующей реперфузией внутренних органов, тяжелыми изменениями метаболизма [10].

Больные основной группы были разделены в зависимости от степени интраабдоминальной гипертензии (классификация предложена Всемирным обществом по СИАГ - WSACS). Из 78 больных у 67 (85,9%) уровень ИАД превышал 12 мм рт.ст., у 11 (14,1%) не выходил за границы нормы.

Средний уровень ИАД у больных без ИАГ составил 5,6±0,4 мм рт.ст., содержание лактата крови - 1,4±0,07 ммоль/л.

У 22 (28,2%) поступивших в клинику больных уровень ИАД находился в пределах 12-15 мм рт.ст., что соответствовало его I степени, у 25 (32,1%) - в пределах 16-20 мм рт.ст., что соответствовало II степени. У 13 (16,7%) больных уровень ИАД соответствовал его III степени (21-25 мм рт.ст.), у 7 (8,9%) - IV степени (ИАГ более 25 мм рт.ст.).

Больные с ИАЛ III и IV степени составили группу с СИАГ, который характеризуется крайне тяжелым (молниеносным) течением патологического процесса вплоть до развития ПОН.

Средний уровень ИАД на дооперационном этапе у больных с I степенью ИАГ составил 13,9±0,44 мм рт.ст., со II степенью ИАГ - 18±0,24 мм рт.ст., с III степенью ИАГ - 22,4±0,12 мм рт.ст., с IV степенью ИАГ - 27±0,7 мм рт.ст.

У больных с ИАГ выявили метаболический ацидоз, что свидетельствует о расстройстве микроциркуляции и гипоксии тканей. Развитие метаболического ацидоза при ИАГ связано с потерями бикарбоната в просвет кишечника и тканевой гипоксией на фоне нарушения микроциркуляции.

В 7 наблюдениях АПД было ниже 60 мм рт.ст., что явилось прямым показанием к декомпрессионной лапаротомии «по требованию».

Средний уровень лактата крови на дооперационном этапе у больных с I степенью ИАГ составил 1,7±0,04 ммоль/л, со II степенью ИАГ - 2,0±0,03 ммоль/л, с III степенью ИАГ - 2,5±0,04 ммоль/л, с IV степенью ИАГ - 3,1±0,04 ммоль/л.

Показатели ИАД и лактата крови в послеоперационном периоде после купирования патологического процесса представлены в табл. 4.

Приведенные показатели позволили нам предположить возможность развития ИРС различной степени тяжести. При легкой степени уровень лактата крови был от 1,5 до 3,5 ммоль/л, что соответствовало I степени ИАГ. При средней степени уровень лактата крови был от 3,6 до 5,0 ммоль/л, что соответствовало II степени ИАГ. Уровень лактата крови от 5,1 до 7,5 ммоль/л соответствовал III степени ИАГ, при этом состояние больных определялось как ИРС тяжелой степени. При крайне тяжелой степени уровень лактата крови составлял 7,6 ммоль/л и выше, что соответствовало IV степени ИАГ.

Дуплексное исследование показало, что при длительной внутрибрюшной гипертензии развиваются изменения в печени в виде повышения скоростных показателей кровотока в непарных висцеральных ветвях аорты: чревном стволе, общей печеночной артерии, селезеночной артерии, однако наибольшие изменения выявлены в собственной печеночной артерии. Наряду с указанными изменениями в артериях происходит снижение линейной скорости кровотока в воротной вене до 12,6±2 см/с и исчезновение фазности кровотока в печеночных венах, что наиболее заметно при выраженной степени внутрибрюшной гипертензии.

Внедрение разработанного алгоритма позволило снизить количество релапаротомий «по требованию» (табл. 5),

так как увеличение ИАД более 5 мм рт.ст. в течение 6 ч являлось показанием к декомпрессионной релапаротомии до развития ПОН.

Послеоперационные осложнения и летальность в основной и контрольной группах представлены в табл. 6.

Результатом использования разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма ведения больных с острыми хирургическими абдоминальными заболеваниями, осложненными ИАГ и ИРС, явилось сокращение сроков от момента поступления больного до операции с 36,6±1,75 ч в контрольной группе до 14,57±0,73 ч в основной (р<0,01), сокращение среднего количества койко-дней в стационаре с 17,7±0,25 в контрольной группе до 14±0,2 в основной (р<0,01), а также снижение показателей послеоперационных осложнений с 32,9% в контрольной группе до 17,9% в основной (φ=2,2; p<0,05) и послеоперационной летальности с 28,1%) в контрольной группе до 14,1% в основной (φ=1,181; р<0,05).

Ведение больных c тяжелыми острыми абдоминальными хирургическими заболеваниями, осложненными ИАГ и ИРС, согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму с учетом показателей ИАД и уровня лактата крови, использования медикаментозных (антиоксидантных) и хирургических (декомпрессионных) методов коррекции ИАГ позволило сократить сроки пребывания в стационаре до оперативного лечения в 2,5 раза, среднее количество койко-дней в стационаре в 1,3 раза, снизить показатели послеоперационных осложнений в 1,9 раза и послеоперационной летальности в 1,7 раза.

Таким образом, варианты интраабдоминальной гипертензии и ишемически-реперфузионного синдрома у экспериментальных животных являются оптимальной моделью данных патологических состояний в клинической практике и могут широко использоваться для обоснования и изучения эффективности разработанных методов профилактики и лечения хирургических больных острыми абдоминальными заболеваниями.

Клинико-экспериментальное исследование показало, что после выполнения декомпрессионной лапаротомии при ИАГ III-IV степени развивается ишемически-реперфузионный синдром во всех случаях, что предполагает проведение профилактической и корригирующей антиоксидантной терапии.

Отсутствие нормализации интраабдоминального давления и показателей лактата крови или их увеличение после операции по поводу острых абдоминальных заболеваний являются плохими прогностическими признаками в отношении развития послеоперационных осложнений и летального исхода, определяющими показания к выполнению декомпрессионной лапаротомии и лапаростомии.

Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволило сократить длительность предоперационного периода с 36,6±1,75 до 14,57±0,73 ч, снизить летальность с 29,3 до 17,9% и уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений с 32,9 до 17,9%.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail