Клинико-лабораторная оценка состояния кожи после хирургических вмешательств по устранению инволюционных изменений кожи лица

Согласно общемировым статистическим данным, по мере старения населения в геометрической прогрессии увеличивается число процедур, выполняемых косметологами и пластическими хирургами [1, 5, 8]. С одной стороны, преимуществами хирургического лечения является радикальный подход к коррекции внешних проявлений возрастных изменений, с другой - значительно возросший интерес к хирургическим методам коррекции инволюционных изменений кожи лица далеко не всегда оправдывается реальными клиническими успехами. При этом многие инволюционные изменения могут быть замедлены и не столь агрессивными методами лечения, саногенез которых далеко не полностью используется в современной клинической практике эстетической медицины.

Фундаментальная наука на сегодняшний день выявила основные патогенетические механизмы старения кожи, к которым относятся инволюционные изменения системы ее кровоснабжения [5, 7]. Многократно отмечена роль расстройств свободнорадикального гомеостаза, приводящего в процессе старения кожи к повреждениям всех ее клеточных элементов [2-5, 9-11].

В связи с этим целью нашего исследования являлась комплексная клинико-инструментальная оценка результатов лечения инволюционных изменений кожи лица.

Проведено обследование и хирургическое лечение, направленное на устранение инволюционных изменений кожи лица II-IV степени у 461 женщины в возрасте от 35 до 75 лет, в том числе 41 (8,9%) была моложе 41 года, 226 (49,0%) - в возрасте 41-55 лет и 194 (22,1%) - старше 55 лет.

Оценку состояния кожи проводили с использованием современных инструментальных методов исследования, включающих эластометрию (прибор ElastometrR EM 25 фирмы «Courage+Khazaka electronic GmbH», Германия), ультразвуковое исследование кожи лица аппаратом LOGIC 1200, лазерную допплеровскую флоуметрию (одноканальный прибор BLF-21 фирмы «Transonic System Inc», США), определение транскутанного напряжения кислорода (аппарат ТСМ 400 RADIOMETER, Дания), допплеровскую флоуметрию кожи лица, колориметрическое исследование цветового спектра кожи (колориметр OR-200, Minolta). Для оценки состояния свободнорадикальных процессов (СРП) в плазме крови 120 женщин исследовали базальный (ПИХЛб) и стимулированный зимозаном (ПИХЛс) показатели интенсивности хемилюминесценции (ХЛ), антиперекисную активность плазмы (АПА), а также маркер перекисного окисления липидов - малоновый диальдегид (МДА). АПА рассчитывали по формуле:

АПА = Спонтанная/Индуцированная перекисью водорода ХЛ вторичной плазмы × 10.

Для коррекции инволюционных изменений пациенткам после проведения комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования осуществляли следующие операции перемещения кожи лица и шеи с целью коррекции инволюционных изменений: поверхностный лифтинг, SMAS-лифтинг и SMAS-лифтинг с трехуровневой эндоскопически-вспомогательной подтяжкой нижней зоны лица. Стандартное перемещение кожи лица предполагает выделение кожно-жирового лоскута в пределах трех больших зон - височной, щечной и позадиушной, а также иссечение избытка кожи. SMAS-лифтинг раздвигает рамки коррекции классического лифтинга лица путем поднятия подкожного жира и подкожной мышцы шеи вместе с кожей шеи как сложного мышечно-кожного лоскута. Поверхностный лифтинг выполняли в 93 (20,8%) наблюдениях, в том числе 19 (20,4%) женщинам моложе 41 года, 57 (61,3%) в возрасте 41-55 лет и 17 (18,3%) старше 55 лет. SMAS-лифтинг выполнен 226 (49,0%) женщинам, 112 (49,6%) из которых были старше 55 лет, 92 (40,7%) - в возрасте 41-55 лет, 22 (9,7%) - моложе 41 года. Внедренный в последние годы в практику работы эстетической хирургии SMAS-лифтинг с трехуровневой эндоскопически-вспомогательной подтяжкой нижней зоны лица выполнен 142 (30,8%) женщинам средней (n=77, или 54,2%) и старшей (n=65, или 45,8%) возрастных групп.

При включении в исследование пациентки были разделены на две сопоставимые группы. С общепринятой подготовкой были оперированы 299 (64,9%) женщин, которые составили группу сравнения. В основную группу вошли 162 (35,1%) пациентки, которым до проведения хирургического пособия в течение от 2 нед до 2 мес, а также в послеоперационном периоде длительностью 1-6 мес было назначено терапевтическое прекондиционирование. 86 (54,9%) женщинам основной группы был назначен антиоксидант энергокорректор цитофлавин в дозе 1-2 таблетки (425 мг) 2 раза в сутки в течение 1-24 мес (пунктирные курсы). Помимо цитофлавина, в качестве средств до- и послеоперационного кондиционирования использовали: актовегин (n=23, или 14,2%) в дозе 200 мг 3 раза в день в течение 1-12 мес (пунктирные курсы), мексидол (n=32, или 19,8%) в дозе по 125 мг 3 раза в день, курсовой прием по 1 мес 3-4 раза в год, милдронат (n=21, или 13,0%) в дозе 300 мг 2 раза в день, курсовой прием длительностью по 2 мес 3 раза в год. Кроме того, в качестве корректоров микроциркуляторного кровотока 31 (19,1%) пациентке был назначен пентоксифиллин в дозе 100 мг 3 раза в день курсами по 1-2 мес 3-4 раза в год и/или кавинтон (n=27, или 16,7%) в дозе 10 мг 3 раза в день курсами по 1-2 мес 3 раза в год. Большинство женщин (n=125, или 77,2%), которым проводили до- и постоперационное кондиционирование были старше 50 лет. При включении в исследование обе группы были сопоставимы по возрасту, результатам лабораторно-инструментальных исследований, проводимым методам хирургической коррекции.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программного обеспечения SPSS 15.0 и Statistica 6.0 по общеприпринятым методикам. Различия считали значимыми при уровне ошибки p<0,05.

Результаты исследования СРП объективизировали их роль в развитии возрастных изменений. При этом достоверных различий показателей СРП в возрастных группах 40-55 и старше 55 лет выявлено не было, но значимыми оказались различия между группами моложе 40 и старше 55 лет, в наибольшей степени по показателям ПИХЛс и МДА, достоверно в 1,58 и в 1,14 раза соответственно (p<0,05) прогрессирующих с возрастом на фоне стабильных значений защитно-приспособительной АПА (рис. 1).

Общее количество ранних послеоперационных осложнений составило 8,0%, в том числе 6,8% в основной группе и 8,7% в группе сравнения. Это говорит о том, что предоперационное кондиционирование позволяет на четверть снизить число ранних

постлифтинговых осложнений, причем наилучшим образом при проведении поверхностного лифтинга (16,4% осложнений в группе сравнения и 2,6% в основной группе, р<0,05). Меньше всего ранних осложнений было после выполнения SMAS-лифтинга с трехуровневой эндоскопической подтяжкой нижней зоны лица (3,4% в группе сравнения и 0% в основной группе). Анализ ранних послеоперационных осложнений у пациенток обеих групп представлен в таблице.

Наиболее частым осложнением после хирургической коррекции возрастных изменений лица была подкожная гематома, диагностируемая в течение первых суток после операции. Недостоверное увеличение числа гематом при открытом SMAS-лифтинге в группе предоперационного кондиционирования объясняется проведением активной фармакокоррекции, стимулировавшей тканевый кровоток (p>0,05). Использование вспомогательной эндоскопической методики позволило полностью избежать этого вида осложнений. Ни в одном наблюдении гематома не была нарастающей и не требовала повторной ревизии послеоперационной раны с целью окончательной остановки кровотечения. При развитии данного осложнения придерживались следующей тактики. Опорожняли гематому через отверстие между стежками кожного шва, назначали кровоостанавливающие средства (глюконат кальция, этамзилат, дицинон) и физиотерапевтические процедуры (УВЧ) с 3-х суток послеоперационного периода.

Краевой кожный некроз по линии швов наблюдался после всех операций при стандартной предоперационной подготовке и полностью отсутствовали в группе предоперационного кондиционирования. Частота осложнений этого типа составила 1,7%, причем большинство из них (3,6%) выявлено при проведении поверхностного лифтинга, в то время как при SMAS-лифтинге этот показатель равнялся 1,2%. Данные осложнения были связаны с избыточным натяжением кожного лоскута в условиях нарушенной трофики тканей. У пациенток, которым выполняли SMAS-лифтинг с фармакотерапией, такого осложнения не отмечали вследствие контролируемого натяжения кожи и лучшего кровоснабжения SMAS-лоскута. При развитии данного осложнения с 1-х суток послеоперационного периода назначали активную фармакотерапию (цитофлавин, актовегин, мексидол, трентал, кавинтон в терапевтических дозах) и физиотерапию (УВЧ, электрофорез с лидазой, гидрокортизоном) для размягчения зоны некроза и более быстрого заживления раны.

Количество наблюдений парезов мимической мускулатуры лица, возникающих вследствие прямого пересечения веточек лицевого нерва или сдавления их шовной нитью и при глубокой анестезии, было незначительным (0,9%) и статистически достоверно не различалось в анализируемых группах. Следует отметить, что у 2 пациенток из 4 в анамнезе уже имелись операции с целью устранения инволюционных изменений кожи лица. Нарушения нервной проводимости восстановились в период около 2 нед, больным назначали физиотерапию (электрофорез с лидазой, йодистым калием, магнитотерапия, лазерная терапия, калимин в дозе 1 таблетка 2 раза в сутки в течение 2 нед со 2-х суток послеоперационного периода).

Поредение и частичное выпадение волос отмечено в 1,5% наблюдений, причем все они пришлись на пациенток, которым не проводилось предоперационное кондиционирование. Данное осложнение является следствием нарушения трофики волосяных луковиц в лобно-теменной и затылочной областях, поэтому стимуляция тканевого кровотока и обменных энергетических процессов позволяла их предотвратить. Пациенткам было назначено консервативное лечение: криомассаж жидким азотом, физиотерапия, применение энергокорригирующих и сосудистых препаратов.

Важно отметить, что предоперационное назначение цитофлавина в течение 25 дней способствовало улучшению процессов регенерации кожи у пациенток различного возраста.

Таким образом, сравнительная оценка частоты ранних послеоперационных осложнений убедительно доказала, что предоперационное кондиционирование позволяет снизить число осложнений, связанных с нарушением трофики тканей.

Положительные результаты, полученные при проведении предоперационного кондиционирования, убедили нас и наших пациенток в целесообразности продолжения такого вида коррекции тканевых расстройств, способствующих прогрессированию инволюционных изменений кожи, в том числе в послеоперационном периоде. Отдаленные результаты удалось проследить у 362 (78,5%) пациенток через 6 мес после операции (n=228, или 76,3% в группе сравнения и n=134, или 82,7% в основной группе), у 245 (53,2%) - через 5 лет (n=148, или 49,5% в группе сравнения и n=97, или 59,9% в основной группе). Следующим этапом нашей работы явилась оценка долгосрочных результатов различных хирургических вмешательств через 6 мес и 5 лет.

В ходе исследования изучены патофизиологические закономерности течения СРП и морфофункционального состояния системы кожи у пациенток с инволюционными изменениями на фоне проведения терапии энергокорректорами.

При оценке действия энергокорригирующей терапии комплексным антиоксидантом цитофлавином у пациенток с инволюционными изменениями кожи были получены результаты, объективизировавшие влияние этой терапии на состояние СРП, поскольку отмечена положительная динамика как на кислородные, так и на перекисно-липидные показатели (рис. 2).

Полученные данные течения СРП у пациенток при наблюдении 6 мес свидетельствуют о снижении выраженности свободнорадикального дисбаланса на фоне энергокорригирующей терапии и необходимости длительного приема энергокорректоров.

Анализ результатов морфофункциональной оценки цвета кожного покрова колориметрическим методом показал достоверное изменение спектра почти всех оцениваемых областей лица и шеи, что можно объяснить улучшением микроциркуляции исследуемых областей кожи. Это также согласуется с данными лазерной допплеровской флоуметрии и транскутанной оксиметрии. Более позитивные результаты функциональной диагностики и свободнорадикальных процессов при применении длительного пред- и послеоперационного кондиционирования отразились и на субъективной оценке пациенток. Через 5 лет число повторно оперированных после различных видов хирургических антиинволюционных вмешательств составило 15 в группе стандартного ведения (10,1% из 148 женщин, которых удалось наблюдать в течение 5 лет) и 5 в группе кондиционирования (5,2% из 97). Все пациентки были старше 50 лет, 16 из них проводили поверхностный лифтинг, 3 - SMAS-лифтинг, 1 - SMAS-лифтинг с трехуровневой эндоскопически-вспомогательной подтяжкой нижней части лица.

Таким образом, с возрастом нарастает дисбаланс кислородных и перекисно-липидных составляющих свободнорадикальных процессов, что выражается в достоверной прогрессии показателей ПИХЛс в 1,58 раза и МДА в 1,14 раза (p<0,05) и коррелирует с тяжестью инволюционных изменений кожи, а также объективизирует необходимость использования до- и послеоперационного кондиционирования энергокорректорами и антиоксидантами.

На основании изучения послеоперационного катамнеза, данных самооценки и лабораторно-инструментальных методов обследования состояния системы кожи у лиц разного возраста при использовании SMAS-лифтинга с трехуровневой эндоскопически-вспомогательной подтяжкой нижней части лица констатированы наименьшая частота осложнений и наилучшая 5-летняя эффективность.

Предоперационное кондиционирование позволяет снизить число осложнений, связанных с нарушением трофики тканей, особенно при проведении поверхностного лифтинга, а также улучшить процессы регенерации кожи у пациентов разного возраста после операции.

Назначение энергокорригирующей терапии цитофлавином в дозе 1-2 таблетки 2 раза в сутки в течение 25 дней до проведения хирургических вмешательств с целью коррекции инволюционных изменений системы кожи лица у лиц разного возраста и в той же дозе после операции в течение 2-24 мес пунктирными курсами позитивно влияет на показатели свободнорадикальных процессов, клинико-инструментальной и субъективной оценки состояния кожи лица и шеи, способствует улучшению результатов лечения, снижению частоты ранних послеоперационных осложнений, улучшению репарации тканей кожи, а также пролонгирует антивозрастной эффект проведенной комбинированной терапии.