Хирургическое лечение дуоденальных свищей

Одними из наиболее тяжелых осложнений различных хирургических заболеваний органов брюшной полости и выполняемых по их поводу оперативных вмешательств являются кишечные свищи. Летальность при этом, несмотря на высокий уровень развития современной медицины, по-прежнему остается высокой и достигает 50-80% [1, 3, 5].

Особого внимания заслуживают наружные свищи (НС) двенадцатиперстной кишки (ДПК), которые возникают как осложнение оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта. Среди пациентов с НС различной локализации доля лиц со свищами ДПК составляет от 3,4 до 33% [1, 3, 7], при этом летальность, по данным разных исследователей, колеблется от 15,4 до 66,7% [1, 3, 5, 6].

Впервые операцию одностороннего выключения тонкокишечного свища выполнил Senn в 1887 г. [2].

Прототип одностороннего выключения боковых НС ДПК (гастроеюностомия, отключение (перевязка) пилорического жома) впервые предложил A. Berg. В 1903 г. в журнале «Zentralblatt fur Chirurgie» был опубликован его труд «Einseitig Ausschaltungdes Duodenum bei perforiender Geschwurbildung an der hinteren Wand des absteigenden Duodenales», в котором автор изложил методику и предложил ее в качестве профилактики образования и лечения НС ДПК. Указанный способ (так называемой «желудочной диверсии») имеет много сторонников. По принципу одностороннего отключения ДПК построены и другие оперативные методики лечения: «дуоденальная дивертикуляризация», предусматривающая выполнение антрумэктомии, гастроеюностомии, зондовой дуоденостомии, ваготомии; резекция желудка по методике Бильрот-II.

Исходя из опыта лечения НС ДПК, В.Ф. Саенко и соавт. [6] утверждают, что при отсутствии показаний к вынужденной операции целесообразно проводить консервативное лечение до полного формирования свища, а затем - через 6-8 нед после ликвидации септического процесса - выполнять операцию, но не раньше 10-12 нед с момента возникновения свища. Показаниями к вынужденной операции, по мнению авторов, могут быть распространенный перитонит, внутрибрюшное кровотечение, а также «истощающие» фистулы при высоком дебите свища [3, 6].

Существуют две противоположные точки зрения на сроки проведения восстановительного хирургического лечения больных с НС [3, 4, 6]. Согласно одной из них, данные операции следует выполнять после ликвидации гнойно-септических осложнений и компенсации расстройств питания, в среднем через 3-6 мес с момента возникновения свища. Другие авторы, напротив, рекомендуют производить ранние восстановительные операции с одновременным хирургическим лечением инфекционных осложнений свищей до развития у больных расстройств питания.

Основными причинами возникновения высоких свищей (ВС) ДПК являются:

1) несостоятельность швов культи ДПК после резекции желудка или после пилородуоденопластики;

2) несостоятельность швов билиодигестивного анастомоза;

3) несостоятельность швов после повреждений ДПК и папиллотомии при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ);

4) острый панкреатит, панкреонекроз, которые приводят к расплавлению одной из стенок ДПК.

Таким образом, в большинстве наблюдений НС ДПК являются послеоперационными осложнениями.

В практической работе мы используем классификацию свищей ДПК по В.Ф. Саенко и соавт. [6]:

I. По типу: 1. Боковой. 2. Конечный.

II. По локализации внутреннего отверстия свища относительно уровня большого сосочка ДПК:

1. Супрапапиллярный: а) I части ДПК; б) IIА части ДПК.

2. Инфрапапиллярный: а) IIБ части ДПК; б) III части ДПК; в) IV части ДПК.

III. По морфологии: 1. Несформированный. 2. Сформированный.

IV. По форме: 1. Трубчатый. 2. Губовидный.

V. По количеству внутренних отверстий: 1. Одиночный. 2. Множественные: а) комбинированные; б) объединенные.

VI. По объему дебита отделяемого из свища: 1. Низкодебитный (200 мл и меньше). 2. Высокодебитный (свыше 200 мл).

VII. По возможности пассажа содержимого по ДПК: 1. Неполный. 2. Полный.

VIII. По наличию дистального препятствия пассажу содержимого из ДПК: 1. Без дистального препятствия. 2. С дистальным препятствием.

Наиболее сложными по клиническому течению и наиболее трудно поддающимися лечению являются НС ДПК со следующими характеристиками: боковой, инфрапапиллярный, несформированный, множественный, высокодебитный, полный, с дистальным препятствием для пассажа содержимого по ДПК.

Целью нашей работы являлось улучшение результатов лечения больных с НС ДПК за счет выбора оптимальной хирургической тактики и путем определения наиболее эффективного метода лечения свищей ДПК различной этиологии.

На базе клиники кафедры хирургии №1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца в период с 2002 по 2010 г. находились на лечении 10 больных (8 мужчин и 2 женщины) с боковыми несформированными, высокодебитными, полными НС ДПК. Возраст больных варьировал от 24 до 72 лет. ВС ДПК развивались после оперативного лечения заболевания желудка и пилородуоденопластики (4), после выполнения холедоходуоденостомии (1), вследствие ятрогенных повреждений при ЭРХПГ (2), как осложнение острого деструктивного панкреатита (3).

Всем больным с целью установления вида НС ДПК проводился комплекс лабораторных и инструментальных исследований, включавший общеклинические и биохимические лабораторные исследования крови и мочи, бактериологические исследования отделяемого из свища; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости; фиброгастродуоденоскопию (ФГДС); компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства; фистулографию с обязательным изучением скорости и характера прохождения контрастного вещества по ДПК; ФГДС с введением красителя в свищевой ход через наружное отверстие фистулы для четкого определения локализации внутреннего свищевого отверстия.

Всем 10 больным после установления диагноза наружного бокового, несформированного, высокодебитного, полного свища ДПК было проведено неотложное оперативное вмешательство по срочным показаниям в связи с развитием перитонита и быстрым нарастанием нарушений водно-электролитного и белкового обмена.

Нами был предложен способ оперативного лечения данного вида свищей, заключавшийся в формировании позадиободочного поперечного гастроэнтероанастомоза (ГЭА) на длинной петле по Ру (рис. 1)

Особенностью формирования ГЭА являлось наложение анастомоза в дистальной части желудка в зоне пилорического жома по задней его стенке. Обязательным считали выключение ДПК из пассажа через просвет ГЭА кисетным швом в области пилорического канала (для выключения ДПК использовали рассасывающиеся нити викрил, дексон, максон), а также выполнение наружного дренирования общего желчного протока с целью уменьшения воздействия на ткани агрессивных факторов и достижения декомпрессии ДПК. Интраоперационно проводили через ГЭА зонд для энтерального питания или назогастроинтестинальный зонд для интубации кишечника при необходимости.

Вопросы выбора хирургической тактики, способов и сроков проведения оперативного лечения в каждом наблюдении решали индивидуально.

Двум больным со свищами ДПК, возникшими вследствие повреждений ДПК при ЭРХПГ, выполняли операцию отключения ДПК из пищеварения с формированием ГЭА по Ру в экстренном порядке по предложенной методике. Проведение указанного выше оперативного вмешательства способствовало предупреждению формирования НС ДПК.

Приводим наблюдение.

Больной Л., 26 лет, госпитализирован в экстренном порядке 19.12.07 с признаками механической желтухи (продолжительность желтухи около 72 ч). При обследовании выявлена гипербилирубинемия (до 116,7 ммоль/л). На основании данных клинического обследования и УЗИ органов брюшной полости (ОБП) установлен диагноз: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз. Механическая желтуха. 21.12 больному выполнена ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). В течение последующих 2 сут отмечалась отрицательная динамика: сохранялся и нарастал болевой синдром в эпигастральной области, в области правого бокового канала, в поясничной области справа, гипертермия до 39,0 °С, озноб. При динамическом УЗИ 23.12 выявлены воспалительные изменения забрюшинной клетчатки в области ДПК, распространенный перитонит. 23.12 выполнена срединная лапаротомия. Выявлены признаки повреждения стенки ДПК при ЭПСТ, что повлекло за собой развитие желчного перитонита, инфицированного субтотального панкреонекроза, инфицированного некротического оментита и флегмоны забрюшинной клетчатки. Выполнена холецистэктомия с наружным дренированием общего желчного протока по Холстеду-Пиковскому, резекция некротически-измененного большого сальника, некрэктомия забрюшинной клетчатки справа. Сформирован позадиободочный задний ГЭА по Ру с отключением ДПК из пищеварения путем циркулярного ушивания слизистой пилорического канала нитью максон 2,0, назогастроинтестинальная интубация кишечника, санация брюшной полости. Операция завершена формированием лапаростомы. Проведены 3 плановые санации брюшной полости на 2, 4 и 5-е послеоперационные сутки с некрсеквестрэктомией и на 6-е послеоперационные сутки лапаростома была частично ликвидирована. В послеоперационном периоде у больного развились осложнения: правосторонняя нижнедолевая пневмония, реактивный экссудативный плеврит; нагноение послеоперационной раны. Лечение осложнений проводилось консервативными методами. Больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 43-и сутки.

У больных после пилоропластики либо после холедоходуоденостомии сформировались НС ДПК как осложнение вмешательства в среднем на 3-5-е сутки, суточный дебит из НС ДПК составил 1,5-2,5 л.

Приводим наблюдение.

Больной Г., 71 года, поступил 31.10.03 в экстренном порядке с признаками механической желтухи (длительность желтухи около 1 нед). При лабораторном исследовании выявлена гипербилирубинемия (до 104,7 мкмоль/л; фракция прямого билирубина 72,3 мкмоль/л). Клинически и по результатам обследования установлен диагноз: рак головки поджелудочной железы IIIБ стадии, Т3NxMx, клиническая группа II. Механическая желтуха. 31.10 с целью декомпрессии желчных протоков произведена микрохолецистостомия под контролем УЗИ. 10.11 выполнена верхнесрединная лапаротомия (интраоперационно выявлена злокачественная опухоль головки поджелудочной железы, которая признана нерезектабельной). Сформирован холедоходуоденальный анастомоз (ХДА) по Финстереру, дренирована брюшная полость. 13.11 развилась несостоятельность ХДА с последующим формированием НС ДПК. Суточный дебит из свища достигал 1,5 л. 23.11 выполнена релапаротомия с формированием заднего позадиободочного ГЭА на короткой петле с отключением ДПК по предложенной методике. На 5-е сутки произошло закрытие НС ДПК, на 10-е сутки после релапаротомии больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

Трое больных со свищами ДПК, образовавшимися вследствие острого деструктивного панкреатита, оперированы в разные сроки после выявления дефекта стенки ДПК.

Приводим наблюдение.

Больной О., 72 лет, поступил в хирургическое отделение 24.04.08 в экстренном порядке с жалобами на умеренные периодические боли в эпигастральной области, общую слабость, тошноту, периодическую рвоту съеденной накануне пищей. При обследовании в периферической крови лейкоцитоз составил 8,9·10⁹/л, палочкоядерные лейкоциты - 22%. Данные ФЭГДС: эрозивно-некротический эзофагит, эритематозная гастропатия, дуоденогастральный рефлюкс, подозрение на пенетрирующую язву луковицы ДПК, свищ ДПК и прорастание опухоли в ДПК. Проведен зонд для энтерального питания. Данные УЗИ ОБП: постхолецистэктомический синдром, асцит, гидронефротическая трансформация левой почки. По данным анализа пассажа контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту и КТ ОБП установлены наличие свищевого хода в области ДПК, а также признаки острого панкреатита, панкреонекроза, реактивный экссудативный плеврит слева. С учетом клинических данных и результатов лабораторных и инструментальных методов обследования установлен диагноз: инфицированный панкреонекроз.