В течение последних десятилетий получены знания, которые во многом помогли понять патофизиологию хронического панкреатита (ХП), улучшить результаты его лечения, внедрить в клиническую практику сложные диагностические методы, которые с высокой степенью достоверности дают возможность определить характер поражения поджелудочной железы (ПЖ) и выбрать методы его медикаментозной или хирургической коррекции [2]. Показания к хирургическому лечению при естественном течении ХП возникают только у 25-40% больных [9, 14]. Одним из наиболее редких осложнений ХП является панкреатогенный асцит (ПА), который встречается у 3,5-14% больных, длительно страдающих ХП [2, 3, 6].

В связи с редкостью этого осложнения ХП принципы диагностики и лечения ПА остаются вопросами для дискуссии. Консервативная терапия ПА, которая заключается в применении полного заместительного энтерального питания в сочетании с использованием синтетических аналогов октреотида, эффективна только у 17-43,4% больных [2, 3, 6, 11, 14], летальность при этом достигает 17% [6, 11]. Эффективность хирургического лечения, по данным литературы, составляет 80-87,2%, если достигается адекватная декомпрессия протока поджелудочной железы [3, 6, 11, 12]. Летальный исход был зарегистрирован только в 6,3-12,5% наблюдений [3, 8].

Цель нашего исследования - оценка возможностей спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости (СКТ ОБП) для диагностики причины ПА и сравнение эффективности применения различных видов его хирургического лечения.

В период с января 2002 г. по июнь 2010 г. на базе отделения хирургической гепатологии были оперированы 763 пациента по поводу различных осложнений ХП. Среди них ПА был отмечен у 26 (3,4%) больных. В проанализированной группе был 21 мужчина и 5 женщин. У 24 пациентов ПА сочетался с реактивным панкреатогенным плевритом, который в 3 наблюдениях был двусторонним. Возраст больных от 25 до 52 лет [Ме (25-75%)=37 (32,5-41,2)]. Этиологическим фактором, способствующим развитию ХП, у всех больных была алкогольная интоксикация. Согласно принципу случай-контроль, проведен анализ методов постановки диагноза и результатов оперативных вмешательств у этих пациентов [5].

У 12 больных 1-й группы диагностический алгоритм, который заключался в выполнении УЗИ ОБП, ЭГДС, не позволил окончательно определить причину асцита. С целью исключения цирроза печени как возможной причины асцита им было выполнено видеолапароскопическое исследование, во время которого в асцитической жидкости отмечено повышение амилазы более чем в 5 раз. Оперативное вмешательство завершено наружным дренированием сальниковой сумки и псевдокист ПЖ (при их обнаружении).

Во 2-ю группу вошли 14 пациентов (4 из 1-й группы в связи с рецидивом ПА в течение 4-6 мес), у которых протокол обследования был дополнен СКТ ОБП с внутривенным болюсным усилением. Это исследование позволило в 13 (92,9%) наблюдениях определить локализацию внутреннего панкреатикоперитонеального свища (ВППС), как показано на рисунке.

Во время операции, как и в предыдущей группе, отмечено более чем 5-кратное увеличение уровня амилазы в асцитической жидкости. При проведении хирургического вмешательства мы придерживались следующих принципов: всем больным выполняли цистотомию с некрсеквестрэктомией, локальную неанатомическую резекцию ткани ПЖ в зоне поражения, наложение цистопанкреатодигестивного анастомоза.

С целью оценки эффективности двух вариантов обследования и хирургических вмешательств были проанализированы результаты диагностики и лечения до момента выписки из стационара и необходимость повторных госпитализаций.

Оценка отдаленных результатов лечения в обеих группах проведена с использованием русифицированной версии опросника оценки качества жизни SF-36 v.2^тм [1, 13]. Учитывали частные и суммарные показатели физического и психологического компонентов здоровья пациентов накануне оперативного вмешательства и через 6-9 мес после его выполнения. Данные обработаны с использованием пакета программ Statistica 6.0 для Windows с применением критерия Уилкоксона и U-критерия Манна-Уитни.

При оценке результатов лечения в раннем послеоперационном периоде у больных 1-й группы, в которой вмешательство заканчивали наружным дренированием сальниковой сумки и (или) псевдокист ПЖ, в 2 (16,7%) наблюдениях возникло аррозионное кровотечение, потребовавшее проведения лапаротомии с прошиванием кровоточащих сосудов зоны воспалительного поражения ПЖ. Однако присоединившиеся в последующем гнойно-септические осложнения привели к летальному исходу в этих наблюдениях (16,7%). Длительность пребывания в стационаре больных этой группы составила Ме (25-75%)=29,4 (23,8-33,9), что было обусловлено в 8 (66,7%) наблюдениях образованием наружного панкреатического свища. Длительность его существования в этой группе составила от 3 до 8 мес, что потребовало повторных госпитализаций. В 4 (33,3%) наблюдениях после удаления дренажей в течение 4-6 мес наступил рецедив псевдокист ПЖ и (или) ПА.

Во 2-й группе (14 больных) применение СКТ ОБП позволило у 13 больных определить локализацию ВППС и спланировать ход последующего хирургического вмешательства. 5 пациентам были выполнены внутренние дренирующие операции в виде локальной передней неанатомической резекции головки ПЖ вместе с ВППС (вариант операции Фрея). Другими вариантами оперативных вмешательств в этой группе были панкреатоцистогастростомия - 1 больная (локализация ВППС в области тела ПЖ), панкреатоцистоеюностомия на петле по Ру - 8 больных (локализация ВППС на границе тела и хвоста ПЖ). Зона локализации ВППС в 100% наблюдений совпала с результатами СКТ ОБП. Длительность пребывания в стационаре пациентов этой группы составила Ме (25-75%)=16,4 (14-19,5). В раннем послеоперационном периоде у одной больной развилась пневмония на фоне панкреатогенного плеврита, в другом наблюдении - нагноение послеоперационной раны. Летальных исходов в этой группе не отмечено. Повторных госпитализаций, связанных с обострением ХП, не было.

При сравнении результатов лечения по количеству и характеру осложнений, исходам лечения, длительности пребывания в стационаре нами получены лучшие результаты во 2-й группе (α<0,01 для критерия U Манна-Уитни).

Эффект хирургического лечения и его влияние на качество жизни в обеих группах был оценен в период 6-9 мес с момента выполнения оперативных вмешательств на основании показателей опросника SF-36 v.2^тм. В 1-й группе (видеолапароскопия с наружным дренированием - НД) были учтены результаты анкет опросника SF-36 v.2^тм только у выживших пациентов (10 из 12 человек). Анкетирование по аналогичной схеме проведено и во 2-й группе больных, которым одномоментно выполнены внутренние дренирующие операции (ВД) различных видов. Результаты, полученные после анкетирования больных, которым было выполнено наружное и внутреннее дренирование, представлены в табл. 1.

При сравнении качества жизни у оперированных больных, согласно критерию Уилкоксона, выявлено улучшение по всем рассматриваемым показателям как в группе НД (p<0,05), так и в группе ВД (p<0,01). Полученные данные подтверждают целесообразность и эффективность хирургического лечения больных, страдающих ПА на фоне ХП.

Для оценки влияния различных видов операций (НД и ВД) было произведено сравнение увеличения показателей качества жизни в обеих группах исследования (табл. 2).

При сравнении качества жизни у пациентов, страдающих ПА на фоне ХП, после оперативного лечения выявлены лучшие результаты в группе с ВД по отношению к результатам в 1-й группе практически по всем частным и всем суммарным показателям. Исключением были частные показатели, характеризующие общее состояние здоровья (GH), жизненную активность (VT) и психическое здоровье (MH). Это свидетельствует о том, что в результате правильно выбранного метода хирургического лечения в большей степени улучшается физическое состояние пациентов, которое позволяет им заниматься повседневной деятельностью. Полученные результаты свидетельствуют, что одномоментные внутренние дренирующие операции являются более рациональным хирургическим пособием для лечения ПА у больных, страдающих ХП.

Результаты нашей работы демонстрируют хорошие диагностические возможности применения СКТ ОБП с внутривенным болюсным усилением йодсодержащим контрастным веществом. Выполнение этого исследования в 92,9% наблюдений позволило установить причину асцита и спланировать ход последующего оперативного вмешательства. Хорошие результаты применения этой методики (67%) и магнитной резонансной холангиопанкреатографии (97%) были описаны D. O’Toole и соавт. [11]. Отсутствие осложнений, описанных после выполнения эндоскопической холангиопанкреатографии, степень достоверности которой при установлении ПА не превышает 12-18% [3, 6, 8, 10], подтверждает целесообразность включения их в стандарты диагностического алгоритма у пациентов с ПА на фоне ХП.

Приоритет в выборе метода хирургического лечения остается вопросом для дискуссии [3, 6, 7, 10, 11]. Как показывает наше исследование, видеолапароскопия с НД ПА эффективна при установлении причины асцита. Однако у 33,3% больных был отмечен рецидив ПА, летальность в этой группе составила 16,7%. После выполнения НД различных видов, по данным литературы, рецидив ПА наблюдался у 12,5-54,7% больных, летальный исход был зарегистрирован в 9,3-12,5% наблюдений [3, 6, 8].

Следующим шагом в алгоритме лечения ПА является хирургическое вмешательство. Согласно общим принципам хирургического лечения ХП, оно должно быть «минимально воздействующим на функцию ПЖ с максимальным эффектом коррекции осложнений ХП» [2, 4, 6]. В своей работе мы индивидуализировали подход, руководствуясь принципами резекции пораженного участка ткани ПЖ с последующим формированием панкреатодигестивного анастомоза, эффективность которого подтверждена на примере 14 наблюдений, выполненных по принципу случай-контроль. В течение всего срока наблюдения рецидива ПА или псевдокист ПЖ не отмечено. Асцит вновь появился только у одного больного и был связан с циррозом печени на фоне употребления алкоголя. На необходимость индивидуализации хирургического подхода в лечении ПА указывают также P. Lipsett и J. Cameron [8], J. Gomez-Cerezo и соавт. [6]. Основными методами хирургического лечения в описанных сериях является дистальная резекция ПЖ или цистоэнтеростомия на петле по Ру.

Основной недостаток нашего исследования заключается в отсутствии возможности рандомизации из-за низкой частоты ПА на фоне ХП. Со сходной проблемой встретились все цитируемые нами авторы, изучавшие результаты лечения на основе описания серии наблюдений [3, 6, 8, 11, 12]. Однако выводы, сделанные ими, по многим параметрам сходны с нашими. Только D. Parekh и I. Segal [12] отмечают преимущества консервативного лечения пациентов, страдающих ПА. Все остальные исследователи [3, 6, 8, 11] рассматривают консервативную терапию как этап предоперационной подготовки.

На наш взгляд, увеличить объективность результатов оценки различных алгоритмов диагностики и хирургического лечения позволяет изучение катамнеза, в том числе с использованием различных опросников [1, 13].

Таким образом, применение СКТ с внутривенным болюсным усилением йодсодержащим контрастным веществом дает возможность уточнить локализацию внутреннего панкреатикоперитонеального свища в 92,9% наблюдений. Ее следует рекомендовать в качестве стандарта в диагностическом алгоритме при неуточненной этиологии асцита.

Внутренние дренирующие операции после выполнения локальной неанатомической резекции ткани поджелудочной железы в зоне поражения при панкреатогенном асците позволяют улучшить качество жизни и сократить сроки госпитализации пациентов, страдающих хроническим панкреатитом.