Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ращинский С.М.

Белорусский государственный медицинский университет;
Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Республика Беларусь, Минск

Третьяк С.И.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Козлов В.Г.

Белорусский государственный медицинский университет

Ращинская Н.Т.

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Республика Беларусь, Минск

Авдевич Д.А.

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Республика Беларусь, Минск

Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита с асцитом

Авторы:

Ращинский С.М., Третьяк С.И., Козлов В.Г., Ращинская Н.Т., Авдевич Д.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(2): 42‑46

Просмотров: 439

Загрузок: 5

Как цитировать:

Ращинский С.М., Третьяк С.И., Козлов В.Г., Ращинская Н.Т., Авдевич Д.А. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита с асцитом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(2):42‑46.
Rashchinskiĭ SM, Tret'iak SI, Kozlov VG, Rashchinskaia NT, Avdevich DA. The diagnostics and treatment of the chronic pancreatitis, complicated by ascitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(2):42‑46. (In Russ.).

?>

Введение

В течение последних десятилетий получены знания, которые во многом помогли понять патофизиологию хронического панкреатита (ХП), улучшить результаты его лечения, внедрить в клиническую практику сложные диагностические методы, которые с высокой степенью достоверности дают возможность определить характер поражения поджелудочной железы (ПЖ) и выбрать методы его медикаментозной или хирургической коррекции [2]. Показания к хирургическому лечению при естественном течении ХП возникают только у 25-40% больных [9, 14]. Одним из наиболее редких осложнений ХП является панкреатогенный асцит (ПА), который встречается у 3,5-14% больных, длительно страдающих ХП [2, 3, 6].

В связи с редкостью этого осложнения ХП принципы диагностики и лечения ПА остаются вопросами для дискуссии. Консервативная терапия ПА, которая заключается в применении полного заместительного энтерального питания в сочетании с использованием синтетических аналогов октреотида, эффективна только у 17-43,4% больных [2, 3, 6, 11, 14], летальность при этом достигает 17% [6, 11]. Эффективность хирургического лечения, по данным литературы, составляет 80-87,2%, если достигается адекватная декомпрессия протока поджелудочной железы [3, 6, 11, 12]. Летальный исход был зарегистрирован только в 6,3-12,5% наблюдений [3, 8].

Цель нашего исследования - оценка возможностей спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости (СКТ ОБП) для диагностики причины ПА и сравнение эффективности применения различных видов его хирургического лечения.

Материал и методы

В период с января 2002 г. по июнь 2010 г. на базе отделения хирургической гепатологии были оперированы 763 пациента по поводу различных осложнений ХП. Среди них ПА был отмечен у 26 (3,4%) больных. В проанализированной группе был 21 мужчина и 5 женщин. У 24 пациентов ПА сочетался с реактивным панкреатогенным плевритом, который в 3 наблюдениях был двусторонним. Возраст больных от 25 до 52 лет [Ме (25-75%)=37 (32,5-41,2)]. Этиологическим фактором, способствующим развитию ХП, у всех больных была алкогольная интоксикация. Согласно принципу случай-контроль, проведен анализ методов постановки диагноза и результатов оперативных вмешательств у этих пациентов [5].

У 12 больных 1-й группы диагностический алгоритм, который заключался в выполнении УЗИ ОБП, ЭГДС, не позволил окончательно определить причину асцита. С целью исключения цирроза печени как возможной причины асцита им было выполнено видеолапароскопическое исследование, во время которого в асцитической жидкости отмечено повышение амилазы более чем в 5 раз. Оперативное вмешательство завершено наружным дренированием сальниковой сумки и псевдокист ПЖ (при их обнаружении).

Во 2-ю группу вошли 14 пациентов (4 из 1-й группы в связи с рецидивом ПА в течение 4-6 мес), у которых протокол обследования был дополнен СКТ ОБП с внутривенным болюсным усилением. Это исследование позволило в 13 (92,9%) наблюдениях определить локализацию внутреннего панкреатикоперитонеального свища (ВППС), как показано на рисунке.

Рисунок 1. Спиральная компьютерная томограмма. Стрелкой указан внутренний панкреатоперитонеальный свищ на передней поверхности головки поджелудочной железы.

Во время операции, как и в предыдущей группе, отмечено более чем 5-кратное увеличение уровня амилазы в асцитической жидкости. При проведении хирургического вмешательства мы придерживались следующих принципов: всем больным выполняли цистотомию с некрсеквестрэктомией, локальную неанатомическую резекцию ткани ПЖ в зоне поражения, наложение цистопанкреатодигестивного анастомоза.

С целью оценки эффективности двух вариантов обследования и хирургических вмешательств были проанализированы результаты диагностики и лечения до момента выписки из стационара и необходимость повторных госпитализаций.

Оценка отдаленных результатов лечения в обеих группах проведена с использованием русифицированной версии опросника оценки качества жизни SF-36 v.2тм [1, 13]. Учитывали частные и суммарные показатели физического и психологического компонентов здоровья пациентов накануне оперативного вмешательства и через 6-9 мес после его выполнения. Данные обработаны с использованием пакета программ Statistica 6.0 для Windows с применением критерия Уилкоксона и U-критерия Манна-Уитни.

Результаты и обсуждение

При оценке результатов лечения в раннем послеоперационном периоде у больных 1-й группы, в которой вмешательство заканчивали наружным дренированием сальниковой сумки и (или) псевдокист ПЖ, в 2 (16,7%) наблюдениях возникло аррозионное кровотечение, потребовавшее проведения лапаротомии с прошиванием кровоточащих сосудов зоны воспалительного поражения ПЖ. Однако присоединившиеся в последующем гнойно-септические осложнения привели к летальному исходу в этих наблюдениях (16,7%). Длительность пребывания в стационаре больных этой группы составила Ме (25-75%)=29,4 (23,8-33,9), что было обусловлено в 8 (66,7%) наблюдениях образованием наружного панкреатического свища. Длительность его существования в этой группе составила от 3 до 8 мес, что потребовало повторных госпитализаций. В 4 (33,3%) наблюдениях после удаления дренажей в течение 4-6 мес наступил рецедив псевдокист ПЖ и (или) ПА.

Во 2-й группе (14 больных) применение СКТ ОБП позволило у 13 больных определить локализацию ВППС и спланировать ход последующего хирургического вмешательства. 5 пациентам были выполнены внутренние дренирующие операции в виде локальной передней неанатомической резекции головки ПЖ вместе с ВППС (вариант операции Фрея). Другими вариантами оперативных вмешательств в этой группе были панкреатоцистогастростомия - 1 больная (локализация ВППС в области тела ПЖ), панкреатоцистоеюностомия на петле по Ру - 8 больных (локализация ВППС на границе тела и хвоста ПЖ). Зона локализации ВППС в 100% наблюдений совпала с результатами СКТ ОБП. Длительность пребывания в стационаре пациентов этой группы составила Ме (25-75%)=16,4 (14-19,5). В раннем послеоперационном периоде у одной больной развилась пневмония на фоне панкреатогенного плеврита, в другом наблюдении - нагноение послеоперационной раны. Летальных исходов в этой группе не отмечено. Повторных госпитализаций, связанных с обострением ХП, не было.

При сравнении результатов лечения по количеству и характеру осложнений, исходам лечения, длительности пребывания в стационаре нами получены лучшие результаты во 2-й группе (α<0,01 для критерия U Манна-Уитни).

Эффект хирургического лечения и его влияние на качество жизни в обеих группах был оценен в период 6-9 мес с момента выполнения оперативных вмешательств на основании показателей опросника SF-36 v.2тм. В 1-й группе (видеолапароскопия с наружным дренированием - НД) были учтены результаты анкет опросника SF-36 v.2тм только у выживших пациентов (10 из 12 человек). Анкетирование по аналогичной схеме проведено и во 2-й группе больных, которым одномоментно выполнены внутренние дренирующие операции (ВД) различных видов. Результаты, полученные после анкетирования больных, которым было выполнено наружное и внутреннее дренирование, представлены в табл. 1.

При сравнении качества жизни у оперированных больных, согласно критерию Уилкоксона, выявлено улучшение по всем рассматриваемым показателям как в группе НД (p<0,05), так и в группе ВД (p<0,01). Полученные данные подтверждают целесообразность и эффективность хирургического лечения больных, страдающих ПА на фоне ХП.

Для оценки влияния различных видов операций (НД и ВД) было произведено сравнение увеличения показателей качества жизни в обеих группах исследования (табл. 2).

При сравнении качества жизни у пациентов, страдающих ПА на фоне ХП, после оперативного лечения выявлены лучшие результаты в группе с ВД по отношению к результатам в 1-й группе практически по всем частным и всем суммарным показателям. Исключением были частные показатели, характеризующие общее состояние здоровья (GH), жизненную активность (VT) и психическое здоровье (MH). Это свидетельствует о том, что в результате правильно выбранного метода хирургического лечения в большей степени улучшается физическое состояние пациентов, которое позволяет им заниматься повседневной деятельностью. Полученные результаты свидетельствуют, что одномоментные внутренние дренирующие операции являются более рациональным хирургическим пособием для лечения ПА у больных, страдающих ХП.

Результаты нашей работы демонстрируют хорошие диагностические возможности применения СКТ ОБП с внутривенным болюсным усилением йодсодержащим контрастным веществом. Выполнение этого исследования в 92,9% наблюдений позволило установить причину асцита и спланировать ход последующего оперативного вмешательства. Хорошие результаты применения этой методики (67%) и магнитной резонансной холангиопанкреатографии (97%) были описаны D. O’Toole и соавт. [11]. Отсутствие осложнений, описанных после выполнения эндоскопической холангиопанкреатографии, степень достоверности которой при установлении ПА не превышает 12-18% [3, 6, 8, 10], подтверждает целесообразность включения их в стандарты диагностического алгоритма у пациентов с ПА на фоне ХП.

Приоритет в выборе метода хирургического лечения остается вопросом для дискуссии [3, 6, 7, 10, 11]. Как показывает наше исследование, видеолапароскопия с НД ПА эффективна при установлении причины асцита. Однако у 33,3% больных был отмечен рецидив ПА, летальность в этой группе составила 16,7%. После выполнения НД различных видов, по данным литературы, рецидив ПА наблюдался у 12,5-54,7% больных, летальный исход был зарегистрирован в 9,3-12,5% наблюдений [3, 6, 8].

Следующим шагом в алгоритме лечения ПА является хирургическое вмешательство. Согласно общим принципам хирургического лечения ХП, оно должно быть «минимально воздействующим на функцию ПЖ с максимальным эффектом коррекции осложнений ХП» [2, 4, 6]. В своей работе мы индивидуализировали подход, руководствуясь принципами резекции пораженного участка ткани ПЖ с последующим формированием панкреатодигестивного анастомоза, эффективность которого подтверждена на примере 14 наблюдений, выполненных по принципу случай-контроль. В течение всего срока наблюдения рецидива ПА или псевдокист ПЖ не отмечено. Асцит вновь появился только у одного больного и был связан с циррозом печени на фоне употребления алкоголя. На необходимость индивидуализации хирургического подхода в лечении ПА указывают также P. Lipsett и J. Cameron [8], J. Gomez-Cerezo и соавт. [6]. Основными методами хирургического лечения в описанных сериях является дистальная резекция ПЖ или цистоэнтеростомия на петле по Ру.

Основной недостаток нашего исследования заключается в отсутствии возможности рандомизации из-за низкой частоты ПА на фоне ХП. Со сходной проблемой встретились все цитируемые нами авторы, изучавшие результаты лечения на основе описания серии наблюдений [3, 6, 8, 11, 12]. Однако выводы, сделанные ими, по многим параметрам сходны с нашими. Только D. Parekh и I. Segal [12] отмечают преимущества консервативного лечения пациентов, страдающих ПА. Все остальные исследователи [3, 6, 8, 11] рассматривают консервативную терапию как этап предоперационной подготовки.

На наш взгляд, увеличить объективность результатов оценки различных алгоритмов диагностики и хирургического лечения позволяет изучение катамнеза, в том числе с использованием различных опросников [1, 13].

Таким образом, применение СКТ с внутривенным болюсным усилением йодсодержащим контрастным веществом дает возможность уточнить локализацию внутреннего панкреатикоперитонеального свища в 92,9% наблюдений. Ее следует рекомендовать в качестве стандарта в диагностическом алгоритме при неуточненной этиологии асцита.

Внутренние дренирующие операции после выполнения локальной неанатомической резекции ткани поджелудочной железы в зоне поражения при панкреатогенном асците позволяют улучшить качество жизни и сократить сроки госпитализации пациентов, страдающих хроническим панкреатитом.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail