Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Рыбачков В.В.

Ярославская медицинская академия

Дряженков И.Г.

Кафедра госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ

Сим М.И.

Кафедра госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ

Шичкин Н.А.

Кафедра госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ

Аленкин А.Г.

Кафедра госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ

Прободные гастродуоденальные язвы

Авторы:

Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Сим М.И., Шичкин Н.А., Аленкин А.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(12): 19‑22

Просмотров: 540

Загрузок: 23

Как цитировать:

Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Сим М.И., Шичкин Н.А., Аленкин А.Г. Прободные гастродуоденальные язвы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(12):19‑22.
Rybachkov VV, Driazhenkov IG, Sim MI, Shichkin NA, Alenkin AG. Perforative gastroduodenal ulcers. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(12):19‑22. (In Russ.).

?>

Введение

Прободение, или перфорация, язвы относится к наиболее опасному и тяжелому осложнению, занимая ведущую позицию в структуре летальности при язвенной болезни [10]. Перфоративная язва в структуре осложнений язвенной болезни находится на втором месте после кровотечения [7, 13]. Перфорация при язвенной болезни отмечается в среднем в 7-10% наблюдений. Количество операций по поводу перфоративных язв на протяжении последних десятилетий сохраняется на уровне 3,8-14 на 100 000 населения, а летальность в последние годы составляет от 5 до 17,9% [6, 11]. Выбор оперативного пособия при язвенной болезни остается одной из актуальных проблем хирургической гастроэнтерологии [8]. За последние 15 лет частота перфоративной язвы составила около 5% всех острых хирургических заболеваний [12].

Материал и методы

С 1991 по 2010 г. под наблюдением находились 986 больных с перфорацией желудочных и дуоденальных язв. Максимальная частота прободных язв за последние годы наблюдалась в конце ХХ века. В последнее время прослеживается тенденция к снижению частоты этого осложнения. Так, с 1991 по 1995 г. наблюдали 302 (30,6%) больных, с 1996 по 2000 г. - 361 (36,6%), с 2001 по 2005 г. - 182 (18,5%), с 2006 по 2010 г. - 141 (14,3%) больных.

Среди больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки мужчин было 879 (89,1%), женщин - 107 (10,9%). У мужчин перфорация встречалась в 8,2 раза чаще, чем у женщин. Возраст больных колебался от 16 до 85 лет (в среднем 44,1±8,2 года). 52 (5,3%) больных были старше 60 лет. Наиболее часто перфорация отмечалась в осенние (32%) и весенние (28%) месяцы.

В сроки от 2 до 6 ч после перфорации в стационар доставлены 760 (77,1%) больных, от 6 до 12 ч - 96 (9,7%), от 12 до 24 ч - 48 (4,9%) и позже 24 ч - 82 (8,3%) больных.

Язвенный анамнез выявлен у 511 (51,8%) больных, из которых только 62% состояли на диспансерном учете. 54 (5,5%) больным в прошлом были произведены операции на желудке: ушивание прободной язвы - 52, резекция желудка - 1, селективная проксимальная ваготомия - 1. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов как фактор ульцерогенеза отмечен у 10 (1,0%) больных.

Сопутствующие заболевания наблюдались у 174 (17,6%) больных. Наиболее часто встречались сердечно-сосудистые заболевания - в 115 (66,1%) наблюдениях, они не только осложняли проведение анестезии, но и ограничивали действия хирургов.

Выраженность клинической картины при прободной язве в определенной степени зависит от иммунного статуса организма и длительности заболевания. По мере старения организма и увеличения размера язвенного инфильтрата нарушения иммунитета усугубляются (табл. 1).

Как показали проведенные исследования метаболитов соединительной ткани, у 38 больных в первые 6 ч с момента перфорации размер язвы не оказывает существенного влияния на степень происходящих нарушений (табл. 2).

Полученные результаты в определенной степени можно квалифицировать как граничные показатели деструкции при данном заболевании, которые, по-видимому, могут выступать одним из критериев степени заживления язвы и прочности рубца.

Диагностический процесс включал обзорную рентгенографию брюшной полости (свободный газ выявлен у 67% больных), ФГДС (82%), а также у ряда больных лапароскопию (17%). Подобный алгоритм имел диагностическую ценность 99,5%. Трудности диагностики в стационаре, несколько затянувшие сроки оперативного вмешательства, встретились в 53 (5,4%) наблюдениях.

Большинство больных - 748 (75,9%) - были оперированы в первые 2-3 ч с момента поступления в клинику. В сроки от 3 до 6 ч были оперированы 106 (10,7%) больных. Причинами задержки операции у этих больных послужили необходимость предоперационной подготовки, длительное наблюдение в связи с затруднениями диагностики ввиду наличия прикрытой перфорации, отграничения процесса, отказ больных от операции (4 пациента). Задержка операции от 6 до 12 ч имела место у 97 (9,8%), до 24 ч - у 35 (3,6%) больных.

Во время операции у 135 (13,7%) больных перитонит не был выявлен. Местный перитонит обнаружен у 347 (35,2%), распространенный - у 504 (51,1%) больных. По характеру экссудата у 292 (34,3%) больных выявлен серозный перитонит, у 395 (46,4%) - фибринозный и у 164 (19,3%) - гнойный. Реактивная фаза перитонита наблюдалась у 62,3%, токсическая - у 33,1%, терминальная - у 4,6% больных.

У 776 (78,7%) больных перфоративная язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке, у 209 (21,2%) - в желудке, у 1 (0,1%) - в культе желудка. Перфоративная язва сочеталась со стенозом привратника у 90 (9,1%), с пенетрацией в близлежащие образования - у 63 (6,4%) и желудочно-кишечным кровотечением - у 32 (3,2%) больных.

Ушивание прободной язвы выполнено в 934 (94,7%), резекция желудка - в 52 (5,3%) наблюдениях. Послеоперационные осложнения отмечены у 7,3% больных. Послеоперационная летальность составила 4,3%. После ушивания язвы летальный исход имел место у 4,2%, после резекции желудка у 5,8% больных. Летальность в сроки до 1 сут составила 1,6%, свыше суток - 33,7%.

Главной проблемой в отдаленном периоде после операции по поводу прободной язвы является прогнозирование ее рецидива. Изучение отдаленных результатов ушивания перфоративной язвы показало наличие рецидива заболевания в 62,9% наблюдений [5]. При этом повторное прободение отмечалось в 0,6-5,5% наблюдений [3,9]. Выявление пептической язвы гастроэнтероанастомоза после резекции желудка возможно в 0,1-10% наблюдений [1, 2, 4].

С учетом изложенных моментов собственные исследования были направлены в первую очередь на изучение состояния факторов защиты и агрессии после различных оперативных вмешательств. Специальные исследования были проведены у 48 больных после ушивания перфоративной язвы и у 21 больного после резекции желудка. Исследования проводились в первые 3 мес, в сроки до полугода, до 1 года, от 1 года до 3 лет и через 3 года после операции.

Установлено, что в ранние сроки после ушивания перфоративной язвы сохраняется высокая обсемененность Helicobacter pylori слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне повышенного уровня слизеобразования и лейкоцитарной инфильтрации. В этот период базальная кислотность снижается, а декомпенсация в антральном отделе желудка прогрессирует. Уровень фактора некроза опухоли остается повышенным.

В отдаленном периоде высокая хеликобактерная обсемененность слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки сохраняется. Вместе с тем происходит снижение уровня слизеобразования. При этом базальная кислотность, степень гиперацидности и лейкоцитарной инфильтрации повышается, а декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка сохраняется. На этом фоне повышается содержание в плазме крови фактора некроза опухоли.

В ближайшем периоде после резекции желудка (до 6 мес) имеет место снижение степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой культи желудка на фоне повышения уровня слизеобразования и лейкоцитарной инфильтрации. Это сопровождается снижением базальной кислотности на фоне относительно высоких значений фактора некроза опухоли. При этом уровень ощелачивания не выходит из стадии компенсации.

В более поздние сроки выявленные изменения приобретают другую направленность. По мере увеличения срока после операции хеликобактерная обсемененность слизистой культи желудка умеренно возрастает, уровень слизеобразования уменьшается, а степень лейкоцитарной инфильтрации приходит к нормальным значениям. В то же время имеет место незначительное повышение базальной кислотности без существенных изменений в динамике уровня компенсации ощелачивания. На этом фоне содержание фактора некроза опухоли значительно снижается и приобретает стабильный уровень (см. рисунок и табл. 3).

Рисунок 1. Влияние различных видов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. а - на обсемененность слизистой Helicobacter pylori.
Рисунок 1. Влияние различных видов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. б - на характер кислотообразования у больных с гиперацидным характером кислотообразования.
Рисунок 1. Влияние различных видов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. в - на непрерывность кислотообразования у больных с непрерывным кислотообразованием.
Рисунок 1. Влияние различных видов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. г - на уровень слизе образования в желудке у больных с повышенным уровнем слизеобразования.
Рисунок 1. Влияние различных видов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. д - на уровень лейкоцитарной инфильтрации слизистой у больных с повышенным уровнем лейкоцитарной инфильтрации. По осям абсцисс - сроки после операции, по осям ординат - количество больных. Пунктирные линии - ушивание язвы, сплошные линии - резекция 2/3 желудка.

Совокупность проведенных исследований свидетельствует, что в течение первого года после ушивания прободной язвы рецидив язвенной болезни наблюдается у 18,8% больных. По мере увеличения срока после резекции желудка степень обсемененности слизистой Helicobacter pylori возрастает. Через 3 года после операции она составляет 77,8%. Гиперацидные состояния имеют место у 22,3% больных. Концентрация фактора некроза опухоли в плазме крови уменьшается более чем в 2,2 раза. Рецидив язвы отмечается в 3,8% наблюдений.

Таким образом, согласно нашим данным, после ушивания гастродуоденальной язвы рецидив наиболее вероятен через год с момента операции. В этот период активное наблюдение должно сочетаться с профилактическим лечением. После резекции желудка, по возможности, больным должна проводиться гастроскопия, особенно через 3 года после операции, когда появляются условия для активизации язвенного процесса.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail