Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ускова Н.Г.

Кафедра детской хирургии Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
отделение торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Разумовский А.Ю.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия

Эндохирургическое лечение билиарной атрезии

Авторы:

Ускова Н.Г., Разумовский А.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(12): 81‑85

Просмотров: 266

Загрузок: 5

Как цитировать:

Ускова Н.Г., Разумовский А.Ю. Эндохирургическое лечение билиарной атрезии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(12):81‑85.
Uskova NG, Razumovsky AYu. Endosurgical treatment of biliary atresia. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(12):81‑85. (In Russ.).

?>

Билиарная атрезия - наиболее часто встречающийся порок развития печени, характеризующийся нарушением оттока желчи вследствие прогрессивной деструкции и облитерации желчевыводящих протоков в первые недели жизни [2]. Это заболевание является наиболее частой причиной внепеченочного холестаза у детей [1, 8].

Единственный вариант оперативного лечения этого порока - портоэнтеростомия по Касаи, впервые выполненная в 1959 г. [12, 19]. В основе данного хирургического вмешательства лежат широкий лапаротомный доступ, вывихивание печени в операционную рану, интраоперационная холангиография, иссечение желчного пузыря и наружных желчевыводящих протоков единым блоком с обнажением площадки над бифуркацией воротной вены (портальная площадка) и создание анастомоза между выделенной площадкой и изолированной петлей тощей кишки по Ру. В случае успешной операции микроскопические желчные протоки, сохранившие проходимость, обеспечивают поступление желчи в подведенную к воротам печени кишку [11].

Лапароскопическая операция Касаи при билиарной атрезии, впервые выполненная группой бразильских исследователей во главе с E. Esteves в 2002 г. [10], позволила уменьшить формирование спаечного процесса в верхнем отделе брюшной полости и снизить объем интраоперационной кровопотери. Это в значительной степени облегчило проведение последующей трансплантации печени [10, 14, 18, 22, 25], в которой в разные сроки после операции Касаи нуждаются 60-70% больных [20, 26]. В России первую лапароскопическую портоэнтеростомию по Касаи выполнил А.Ю. Разумовский в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова в 2007 г. [3].

Лапароскопическая портоэнтеростомия по Касаи

В проведении лапароскопической операции Касаи можно выделить несколько этапов.

Предоперационная подготовка

Этот этап включает очищение кишечника с помощью очистительных клизм с физиологическим раствором или полиэтиленгликолем (GoLYTEL Y, BAREX) [18] и прием диметикона [10]. В операционной ребенку устанавливают оро- или назогастральный зонд, уретральный катетер и ректальную трубку [15, 18]. Ребенка укладывают по середине или в ножном конце операционного стола поперек с приподнятыми головой и нижними конечностями, умеренно согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и разведенными в стороны (поза «лягушки» в сочетании с положением Фовлера) [9, 10, 13, 15, 16]. Для увеличения рабочего пространства M. Martinez-Ferro и соавт. [18] располагают ребенка на самодельной платформе высотой 10 см - так называемом «алтаре».

Лапароскопическое пособие

Лапароскопическое пособие осуществляется путем установки от 3 [4] до 5 [3, 16] троакаров. Первый из них устанавливают в область пупка, пневмоперитонеум создают с помощью иглы Veress [9, 13] или по технике Hasson [6], или с использованием традиционной методики лапароскопии [10, 16, 18]. Внутрибрюшное давление CO2 поддерживают на уровне 8-12 мм рт.ст., объем потока - на уровне 4-6 л/мин. В табл. 1

представлены варианты количества, диаметра и расположения троакаров в зависимости от техники, используемой различными хирургами.

M. Martinez-Ferro и соавт. [18] для фиксации троакаров, предотвращения движения канюль и возникновения подкожной эмфиземы используют технику R. Shah и P. Neto [23]: нижнюю часть гильз всех троакаров оборачивают муфтой из дренажной трубки, троакары фиксируют к коже нитками, завязывающимися на этой муфте. Кроме того, на отверстие умбиликального порта авторы накладывают кисетный шов для предотвращения утечки газа во время операции [18].

Возможность уменьшить число портов и отказаться от 5-го, а в некоторых ситуациях и от 4-го троакара появилась после разработки разнообразных вариантов ретракции печени. Так, некоторые авторы используют два чрескожных чреспеченочных шва-держалки, проведенных через паренхиму правой и левой долей печени [4, 18], для дополнительной ретракции - шов через круглую связку, поднимающий передний край печени кверху [13, 15, 18]. E. Esteves и соавт. [10] для ротации печени в переднезаднем направлении накладывают два шва из хромированного кетгута 3/0 на круглую и серповидную связки печени без их предварительного пересечения. M. Lopez и соавт. [16] для ретракции печени используют пальпатор, введенный в брюшную полость через 3-миллиметровый троакар, установленный в эпигастральной области, K. Chan и соавт. [6] - печеночный ретрактор Натансона, также проведенный через эпигастрий.

Холецистохолангиография

Холецистохолангиография осуществляется путем пункции и введения водорастворимого контрастного вещества (верографина и др.) в просвет желчного пузыря, если таковой имеется [6, 9, 10, 13, 16, 18]. Некоторые авторы отказались от проведения этого исследования [3, 4, 15].

Выделение и иссечение наружных желчевыводящих протоков и желчного пузыря, формирование портальной площадки

Диссекцию наружных желчевыводящих протоков начинают с выделения гипоплазированного желчного пузыря из его ложа путем использования монополярной коагуляции 3- или 5-миллиметровым крючком. Выделенный желчный пузырь используют в качестве держалки.

N. Liem и соавт. [15] накладывают для этого шов на дно желчного пузыря. Далее тупо и остро выделяют остаток общего желчного протока в дистальном направлении, при этом ассистент выполняет тракцию двенадцатиперстной кишки вниз [10]. Общий желчный проток пересекают на уровне верхней границы двенадцатиперстной кишки с помощью монополярной коагуляции [6, 9, 18]. Далее выделяют фиброзную ткань по направлению к общему печеночному протоку (в проксимальном направлении). Большое внимание при формировании портальной площадки следует уделить лигированию или коагуляции маленьких сосудов, располагающихся под фиброзным конусом [9, 10, 18].

Анатомическими ориентирами для обнаружения границ портальной площадки служат правая и левая печеночные артерии и воротная вена, точнее, ее бифуркация. N. Liem и соавт. [15] используют наложение одной чрескожной держалки на фиброзную ткань, а также двух держалок для разведения правой и левой печеночных артерий в стороны, что, по мнению авторов, позволяет расширить доступ к портальной площадке и облегчить иссечение фиброзного конуса. С целью обеспечения артериального кровоснабжения печени авторы предлагают ослаблять натяжение держалок каждые 10 мин. E. Esteves и соавт. [10], M. Martinez-Ferro и соавт. [18] обращают внимание на необходимость удаления увеличенных портальных лимфатических узлов для адекватной визуализации сосудов в воротах печени.

Далее ножницами с изогнутыми браншами (например, ножницами Метзенбаума) осуществляют деликатное иссечение фиброзной ткани, формирование портальной площадки над бифуркацией воротной вены и желаемое обнажение микроскопических желчных протоков. При этом иногда удается увидеть истечение желчи из протоков, сохранивших проходимость.

В большинстве наблюдений после иссечения фиброзной ткани отмечают довольно выраженное кровотечение. Для его остановки нельзя использовать электрокоагуляцию, чтобы не повредить стенку желчных протоков и не изменить их просвет. Гемостаз необходимо осуществлять с помощью временного прижатия инструментом [6], влажным тампоном [10], ватными шариками, смоченными раствором эпинефрина 1:200 000 [9], или прокладкой гемостатической сетки (например, Surgicel) [18].

Создание изолированной петли тощей кишки по Ру

Изолированную петлю тощей кишки создают традиционно по методике Ру (Reux-en-Y Loop). Этап начинают с идентификации связки Трейтца. Для обозначения приводящей и отводящей петель в месте предполагаемого пересечения тощей кишки в 10-40 см дистальнее связки Трейтца многие хирурги накладывают маркирующие швы-держалки из шовного материала разного цвета [9, 13, 15] или помечают кишку одной и двумя точками, нанесенными кончиком монополярного крючка на серозно-мышечную оболочку [18]. Обозначенную петлю выводят наружу через минилапаротомный разрез, полученный путем расширения умбиликального порта (в первую очередь апоневроза) до 12-30 мм. Пневмоперитонеум ликвидируют с целью предотвращения сдавления брыжейки петли тощей кишки. Пересекают выведенную петлю и накладывают межкишечный анастомоз бок в бок [10] или конец в бок [10, 16]. Для пересечения кишки M. Lopez и соавт. [16] используют степлер, однако межкишечный анастомоз однорядным непрерывным швом формируют вручную. E. Esteves и соавт. [10], наоборот, пересекают кишку вручную, дистальный конец петли Ру ушивают одним швом, межкишечный анастомоз бок в бок накладывают с помощью линейного степлера (45 мм; Endopath ЕТ45В, «Ethicon»), укрепляют анастомоз и ушивают отверстие после удаления степлера ручным непрерывным швом. В другом наблюдении авторы формируют однорядный серозно-мышечный шов вручную с использованием полиглактина 4/0. M. Martinez-Ferro и соавт. [18] резецируют помеченный точками участок кишки длиной 1-2 см во избежание осложнений, а после наложения межкишечного анастомоза не заглушают конец изолированной по Ру петли. S. Dutta и соавт. [9], наоборот, закрывают дистальный конец сформированной петли и накладывают на него длинный шов-держалку для лучшей визуализации кишки в брюшной полости.

Таким образом, изолированную по Ру петлю длиной от 10-15 см [9] до 40 см [6, 16] формируют вне брюшной полости (экстракорпорально). Петлю погружают в брюшную полость. M. Martinez-Ferro и соавт. [18], ушивая умбиликальный порт, накладывают вокруг троакара кисетный шов толстой нитью (нейлон 0 или 1/0) для профилактики утечки газа из брюшной полости. Также поступают S. Dutta и соавт. [9]. Пневмоперитонеум восстанавливают. Расположение петли проверяют с целью избежать ее закручивания [6, 10]. Петлю проводят позади [3, 6, 10, 13, 15,16, 18] или впереди [9, 18] поперечной ободочной кишки в окне ее брыжейки.

Портоэнтеростомия

После подведения сформированной по Ру кишечной петли к портальной площадке по противобрыжеечному краю ее слепого конца в 1,5-2 см от него монополярным крючком производят энтеротомию. Анастомоз между петлей тощей кишки и портальной площадкой (портоэнтеростомия) создают с помощью наложения как непрерывного, так и узловых швов рассасывающимся шовным материалом (викрил 4/0, PDS 5/0, PDS II 5/0, полиглактин 5/0, maxon 5/0). Разные хирурги предпочитают различные варианты наложения анастомоза - конец в бок [3, 4, 6, 16] или конец в конец [10, 18]. Узлы завязывают как интра- [4, 9, 10, 13], так и экстракорпорально [10, 18]. А.Ю. Разумовский и соавт. [13] для создания герметичного анастомоза накладывают от 5 до 7 узловых швов.

M. Martinez-Ferro и соавт. [18] при создании анастомоза вначале накладывают два шва-держалки на углы задней губы анастомоза, затем формируют ее непрерывным швом, а переднюю губу - узловыми швами. Аналогичным образом поступают G. Aspelund и соавт. [4]. E. Esteves и соавт. [10] снимают один шов, закрывающий просвет изолированной по Ру кишечной петли и накладывают портоэнтероанастомоз по типу конец в конец узловыми швами. M. Lopez и соавт. [16] на заднюю губу анастомоза накладывают узловые самоблокирующиеся интракорпоральные швы, на переднюю губу - непрерывный шов.

N. Liem и соавт. [15] обе губы анастомоза формируют непрерывным швом.

Окно в брыжейке толстой кишки ушивают рассасывающейся нитью 5/0. Операцию заканчивают дренированием области портоэнтероанастомоза. S. Dutta и соавт. [9] при ушивании операционных ран проводят инфильтрацию мягких тканей области нахождения портов 0,25% раствором бупивакаина для обеспечения местной анестезии.

Результаты

Возраст больных на момент проведения операции составил от 20 дней в работе M. Lopez и соавт. [16] до 150 дней в работе M. Martinez-Ferro и соавт. [18]. Длительность операции варьировала от 120 мин [18] до 435 мин [6], в среднем 150-210 мин. По данным А.Ю. Разумовского и соавт. [3], в послеоперационном периоде дети находились в отделении интенсивной терапии в среднем в течение 3,7 сут, по данным E. Esteves и соавт. [10], - не более 2 cyт. Длительность ИВЛ составляла не более суток [10]; зачастую пациенты вообще не нуждались в аппаратной поддержке дыхания [10, 16]. Восстановление пассажа по кишечнику происходило на 2-3-и послеоперационные сутки [3, 4, 10, 16], энтеральная нагрузка возобновлялась довольно рано, в среднем через 48 ч после операции [18]. M. Martinez и соавт. [17] сообщили о начале энтерального питания через 12 ч после окончания операции и о восстановлении пассажа по кишечнику в течение суток после операции. По данным L. Shu Li и соавт. [24], пассаж восстанавливали по кишечнику в течение 16-28 ч, энтеральная нагрузка начиналась через 16-30 ч после операции. Длительность пребывания в хирургическом отделении варьировала от 3,9 до 40 сут [18].

Интраоперационные осложнения лапароскопической портоэнтеростомии описаны только M. Martinez-Ferro и соавт. [18] и включают случайное повреждение левой почечной артерии без клинических последствий и пневмоторакс, не потребовавший дополнительного хирургического вмешательства. Конверсия лапароскопического вмешательства на открытую операцию описана также M. Martinez-Ferro и соавт. [18] у одного больного, причиной экстренного перехода на лапаротомию стало профузное кровотечение из аномальной ветви воротной вены после ее случайного повреждения. Послеоперационные осложнения представлены в табл. 2.

Об успехе проведенной операции Касаи свидетельствуют ранний пассаж желчи и окрашивание стула, купирование желтухи [7], длительная выживаемость с нативной печенью, малая частота послеоперационного холангита и отсутствие признаков портальной гипертензии [6]. Кроме того, оценивают сроки нормализации уровня общего билирубина в послеоперационном периоде в течение 3 мес [21], 6 мес [7, 26]; снижение уровня общего билирубина до 50 мкмоль/л и ниже в течение 3 мес и до 20 мкмоль/л и меньше в течение 6 мес после операции [6]. В исследовании N. Liem и соавт. [15] (11 больных) в послеоперационном периоде отмечено появление окрашенного стула у 73% больных и значимое снижение уровня общего билирубина у 81% больных (катамнез 12-16 мес). H. Lee и соавт. [13] у одного больного из двух при катамнезе 8 мес и M. Lopes и соавт. [16] у одного пациента при катамнезе 20 мес наблюдали полное исчезновение желтухи и нормализацию уровня билирубина. В исследовании E. Esteves и соавт. [10] из 2 больных у 1 в течение 15 мес после операции не было желтухи и отмечались нормальные показатели функции печени. В аргентинской (22 больных) и бразильской (19 больных) сериях исследования M. Martinez-Ferro и соавт. [18] у 73 и 94,7% больных соответственно в послеоперационном периоде имелся удовлетворительный пассаж желчи в кишку. По данным А.Ю. Разумовского и соавт. [3], у 50% больных было достигнуто стойкое (более 12 мес после операции) снижение уровня билирубина до нормальных цифр, у 30% - снижение уровня билирубина в течение первых месяцев после операции, у 20% детей операция успеха не имела.

Главной целью лапароскопической операции Касаи K. Chan и соавт. [6] считают достижение максимально продолжительного срока выживаемости пациента с нативной печенью без показаний к трансплантации. В их исследовании при 4-летнем наблюдении 16 пациентов, оперированных лапароскопическим методом по поводу билиарной атрезии, у 50% детей имелся удовлетворительный пассаж желчи в кишку, они не нуждались в трансплантации печени в течение всего срока наблюдения. В 7 (43,8%) наблюдениях потребовалась трансплантация печени в течение 12-24 мес после лапароскопической операции Касаи. В исследовании H. Lee и соавт. [13] одному больному из двух, оперированных по методике Касаи, потребовалась трансплантация печени при сроке наблюдения 8 мес. В исследовании G. Aspelund и соавт. [4] 40% больных из 5 потребовалось проведение трансплантации печени (катамнез 9,9±8,8 мес). В аргентинской (22 больных) и бразильской (19 больных) сериях исследования M. Martinez-Ferro и соавт. [18] 45,5 и 31,6% больных соответственно произведена трансплантация печени в среднем возрасте 13 и 14,1 мес. E. Esteves и соавт. [10] описали 2 наблюдения первой в мире лапароскопической операции Касаи у детей с билиарной атрезией, 1 больной внесен в лист ожидания трансплантации печени через 8 мес после операции в связи с прогрессированием печеночной недостаточности. S. Dutta и соавт. [9] (7 больных) почти 60% пациентов производили срочную или отсроченную трансплантацию печени. В исследовании N. Liem и соавт. [15] 3 (27,3%) больных из 11 после операции Касаи нуждались в трансплантации печени.

Многими исследователями была продемонстрирована возможность и безопасность применения лапароскопии в лечении билиарной атрезии, однако техническая сложность этого метода, требующая от хирурга большого опыта выполнения как открытых, так и эндоскопических операций, препятствует его широкому распространению. По настоящее время лапароскопические операции при атрезии желчевыводящих протоков остаются приоритетом отдельных специализированных медицинских центров.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail