Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Курдо С.А.

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Лакунин К.Ю.

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»

Ким П.П.

Хирургический стационар №2 Центральной городской клинической больницы Реутова, Московская область

Эвентрация внутренних органов через культю влагалища после лапароскопической гистерэктомии

Авторы:

Курдо С.А., Комаров Р.Н., Лакунин К.Ю., Ким П.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(12): 65‑66

Просмотров: 2818

Загрузок: 25

Как цитировать:

Курдо С.А., Комаров Р.Н., Лакунин К.Ю., Ким П.П. Эвентрация внутренних органов через культю влагалища после лапароскопической гистерэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(12):65‑66.
Kurdo SA, Komarov RN, Lakunin KYu, Kim PP. Evisceration of the intestines through the vaginal stump after laparoscopic hysterectomy. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(12):65‑66. (In Russ.).

?>

Первое наблюдение выпадения внутренних органов через влагалище было описано в 1864 г. Hyernaux [3]. McGregor в 1907 г. описал наблюдение спонтанного вагинального разрыва у 63-летней женщины после поднятия «полтонны угля» [8]. Выпадение внутренних органов через культю влагалища после лапароскопической гистерэктомии наблюдается довольно редко [1, 7, 10- 13]. В начале XX века P. Ramirez и соавт. [9] сообщили о 59 наблюдениях эвентрации через культю влагалища после гистерэктомии с 1900 по 2001 г. с частотой 0,3%.

H. Hur и соавт. [2] сообщают о несостоятельности культи влагалища в 4,9% наблюдений после лапароскопической гистерэктомии, в 0,29% после влагалищной экстирпации матки и в 0,12% наблюдений после лапаротомной гистерэктомии в среднем через 11 нед после операции. В более ранних публикациях P. Iaco и соавт. [4] констатировали частоту выпадения внутренних органов соответственно в 0,79, 0,25 и 0,26% наблюдений. В молодом возрасте больных выпадение внутренних органов описано в первые 6 мес после оперативного вмешательства. В пожилом возрасте выпадение внутренних органов через культю влагалища наблюдалось в более поздние сроки, в частности через несколько лет после операции, и сопряжено с наличием слабости мышц тазового дна [4-6].

Хотя эвентрация различных органов брюшной полости через культю влагалища и описана в литературе, мы не встретили ни одного упоминания об ущемлении эвентрированного органа.

Приводим наблюдение.

Больная Г., 46 лет, госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ Реутова 09.10.11 в экстренном порядке в 1-е сутки от начала заболевания с жалобами на постоянные ноющие боли в гипогастральной области, сухость во рту, вздутие живота.

Считает себя больной в течение последних суток, когда около 14 ч 08.10 появились боли в гипогастрии после коитуса. Самостоятельно не лечилась. В последующем боли усилились, приняли постоянный характер. Присоединилась гипертермия до 38 °С. В связи с усилением болей обратилась в ЦГБ Реутова.

Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции. Операции: аппендэктомия в 1985 г., экстирпация матки по поводу гиперплазии эндометрия, миомы матки в июне 2010 г.

На момент осмотра состояние средней тяжести. Сознание ясное. Больная правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 38,3 °С. ЧДД 16 в 1 минуту. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, чистые, патологических шумов не выслушивается. ЧСС 78 в 1 минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, в правой подвздошной области имеется послеоперационный келоидный рубец размером 12×1 см без признаков воспаления. При пальпации живот мягкий, резко болезненный в гипогастральной области, где определяется защитное мышечное напряжение. Инфильтративных и опухолевидных образований в брюшной полости не выявлено, симптом Щеткина-Блюмберга положительный в гипогастральной области. Перистальтические шумы вялые, патологических кишечных шумов не выслушивается. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Физиологические отправления не нарушены.

Per rectum: тонус сфинктера сохранен, опухолевидных образований на высоте пальца не определяется. При пальпации по передней стенке прямой кишки определяется резкая болезненность. Per vagina: выявлено наличие жирового подвеска и участка толстой кишки в просвете влагалища.

Лейкоциты крови 12,2·109/л.

09.10 - операция по срочным показаниям: устранение эвентрации. Лапароскопическое ушивание культи влагалища, санация, дренирование брюшной полости.

Через иглу Вереша наложен карбоксиперитонеум до внутрибрюшного давления 12 мм рт.ст. Через типичные точки введены видеокамера и манипуляторы (1×5, 1×10 и 1×10 мм). При ревизии печени, желчного пузыря, селезенки патологических изменений не выявлено. В брюшной полости до 100 мл мутного серозного выпота преимущественно в полости малого таза. Выпот аспирирован. Из культи влагалища в брюшную полость вправлен ущемленный участок сигмовидной кишки с жировым подвеском (см. рисунок).

Рисунок 1. Интраоперационные фотографии больной Г. а - пристеночное ущемление жирового подвеска сигмовидной кишки.
Рисунок 1. Интраоперационные фотографии больной Г. б - несостоятельная культя влагалища.
Рисунок 1. Интраоперационные фотографии больной Г. в - интракорпоральный шов культи влагалища.
Последний с инъецированными сосудами. При инструментальной ревизии стенка сигмовидной кишки пристеночно ущемлена, жизнеспособна. Дефект влагалища размером 3×4 см ушит двумя одиночными узловыми швами викрилом 2/0. В полость малого таза к месту ушивания установлен дренаж. Брюшная полость санирована 500 мл антисептика, осушена. Произведена десуффляция, шов ран.

Послеоперационное течение без осложнений. Больная выписана через 7 дней после операции.

По данным разных авторов, количество эвентраций прогресивно увеличивается с внедрением в практику видеоэндоскопических технологий, так, по разным данным, их количество после лапароскопической и робот-ассистированной гистерэктомии достигает 5%. H. Hur и соавт. [2] приводят данные обследования 7039 пациентов после гистерэктомии. В 8 из 10 наблюдений несостоятельность культи влагалища возникла после лапароскопической гистерэктомии, что составляет 2%. Все 8 пациенток были молодого возраста (средний возраст 39 лет), и техника ушивания влагалища ничем не отличалась от традиционной. Авторы считают, что доступ и техника ушивания культи влагалища не влияют на частоту несостоятельности культи последнего [2, 4]. P. Iaco и соав. [4] сравнили 1440 пациенток, которым произведена гистерэктомия с ушиванием культи влагалища, и 2330 без ушивания. Достоверной разницы в частоте выпадения внутренних органов не было получено.

Необходимо оговориться, что при поступлении пациента с клинической картиной неспецифических болей в животе при отсутствии картины кишечной непроходимости на рентгенограмме и невыраженных сдвигах в лабораторных анализах дифференциальная диагностика абдоминальных патологических изменений сложна. Острые боли в животе у женщин могут быть проявлениями различных патологических изменений внутренних органов, в том числе и острых гинекологических заболеваний.

В нашем наблюдении причина пельвиоперитонита до проведения лапароскопии оставалась до конца неясной.

Пангистерэктомия в настоящее время завершается аппаратным либо ручным швом влагалища. При этом пациенткам рекомендуют «половой покой» на протяжении 2-3 мес. У наблюдавшейся нами больной послеоперационный период после экстирпации матки, протекающий с явлениями длительной кольпоррагии, и раннее начало половой жизни способствовали формированию несостоятельности культи влагалища с последующим выпадением сигмовидной ободочной кишки и рихтеровским ее ущемлением. Использование лапароскопии позволило установить правильный диагноз и провести своевременное хирургическое лечение.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail