Первое наблюдение выпадения внутренних органов через влагалище было описано в 1864 г. Hyernaux [3]. McGregor в 1907 г. описал наблюдение спонтанного вагинального разрыва у 63-летней женщины после поднятия «полтонны угля» [8]. Выпадение внутренних органов через культю влагалища после лапароскопической гистерэктомии наблюдается довольно редко [1, 7, 10- 13]. В начале XX века P. Ramirez и соавт. [9] сообщили о 59 наблюдениях эвентрации через культю влагалища после гистерэктомии с 1900 по 2001 г. с частотой 0,3%.
H. Hur и соавт. [2] сообщают о несостоятельности культи влагалища в 4,9% наблюдений после лапароскопической гистерэктомии, в 0,29% после влагалищной экстирпации матки и в 0,12% наблюдений после лапаротомной гистерэктомии в среднем через 11 нед после операции. В более ранних публикациях P. Iaco и соавт. [4] констатировали частоту выпадения внутренних органов соответственно в 0,79, 0,25 и 0,26% наблюдений. В молодом возрасте больных выпадение внутренних органов описано в первые 6 мес после оперативного вмешательства. В пожилом возрасте выпадение внутренних органов через культю влагалища наблюдалось в более поздние сроки, в частности через несколько лет после операции, и сопряжено с наличием слабости мышц тазового дна [4-6].
Хотя эвентрация различных органов брюшной полости через культю влагалища и описана в литературе, мы не встретили ни одного упоминания об ущемлении эвентрированного органа.
Приводим наблюдение.
Больная Г., 46 лет, госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ Реутова 09.10.11 в экстренном порядке в 1-е сутки от начала заболевания с жалобами на постоянные ноющие боли в гипогастральной области, сухость во рту, вздутие живота.
Считает себя больной в течение последних суток, когда около 14 ч 08.10 появились боли в гипогастрии после коитуса. Самостоятельно не лечилась. В последующем боли усилились, приняли постоянный характер. Присоединилась гипертермия до 38 °С. В связи с усилением болей обратилась в ЦГБ Реутова.
Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции. Операции: аппендэктомия в 1985 г., экстирпация матки по поводу гиперплазии эндометрия, миомы матки в июне 2010 г.
На момент осмотра состояние средней тяжести. Сознание ясное. Больная правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 38,3 °С. ЧДД 16 в 1 минуту. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, чистые, патологических шумов не выслушивается. ЧСС 78 в 1 минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, в правой подвздошной области имеется послеоперационный келоидный рубец размером 12×1 см без признаков воспаления. При пальпации живот мягкий, резко болезненный в гипогастральной области, где определяется защитное мышечное напряжение. Инфильтративных и опухолевидных образований в брюшной полости не выявлено, симптом Щеткина-Блюмберга положительный в гипогастральной области. Перистальтические шумы вялые, патологических кишечных шумов не выслушивается. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Физиологические отправления не нарушены.
Per rectum: тонус сфинктера сохранен, опухолевидных образований на высоте пальца не определяется. При пальпации по передней стенке прямой кишки определяется резкая болезненность. Per vagina: выявлено наличие жирового подвеска и участка толстой кишки в просвете влагалища.
Лейкоциты крови 12,2·109/л.
09.10 - операция по срочным показаниям: устранение эвентрации. Лапароскопическое ушивание культи влагалища, санация, дренирование брюшной полости.
Через иглу Вереша наложен карбоксиперитонеум до внутрибрюшного давления 12 мм рт.ст. Через типичные точки введены видеокамера и манипуляторы (1×5, 1×10 и 1×10 мм). При ревизии печени, желчного пузыря, селезенки патологических изменений не выявлено. В брюшной полости до 100 мл мутного серозного выпота преимущественно в полости малого таза. Выпот аспирирован. Из культи влагалища в брюшную полость вправлен ущемленный участок сигмовидной кишки с жировым подвеском (см. рисунок).
Послеоперационное течение без осложнений. Больная выписана через 7 дней после операции.
По данным разных авторов, количество эвентраций прогресивно увеличивается с внедрением в практику видеоэндоскопических технологий, так, по разным данным, их количество после лапароскопической и робот-ассистированной гистерэктомии достигает 5%. H. Hur и соавт. [2] приводят данные обследования 7039 пациентов после гистерэктомии. В 8 из 10 наблюдений несостоятельность культи влагалища возникла после лапароскопической гистерэктомии, что составляет 2%. Все 8 пациенток были молодого возраста (средний возраст 39 лет), и техника ушивания влагалища ничем не отличалась от традиционной. Авторы считают, что доступ и техника ушивания культи влагалища не влияют на частоту несостоятельности культи последнего [2, 4]. P. Iaco и соав. [4] сравнили 1440 пациенток, которым произведена гистерэктомия с ушиванием культи влагалища, и 2330 без ушивания. Достоверной разницы в частоте выпадения внутренних органов не было получено.
Необходимо оговориться, что при поступлении пациента с клинической картиной неспецифических болей в животе при отсутствии картины кишечной непроходимости на рентгенограмме и невыраженных сдвигах в лабораторных анализах дифференциальная диагностика абдоминальных патологических изменений сложна. Острые боли в животе у женщин могут быть проявлениями различных патологических изменений внутренних органов, в том числе и острых гинекологических заболеваний.
В нашем наблюдении причина пельвиоперитонита до проведения лапароскопии оставалась до конца неясной.
Пангистерэктомия в настоящее время завершается аппаратным либо ручным швом влагалища. При этом пациенткам рекомендуют «половой покой» на протяжении 2-3 мес. У наблюдавшейся нами больной послеоперационный период после экстирпации матки, протекающий с явлениями длительной кольпоррагии, и раннее начало половой жизни способствовали формированию несостоятельности культи влагалища с последующим выпадением сигмовидной ободочной кишки и рихтеровским ее ущемлением. Использование лапароскопии позволило установить правильный диагноз и провести своевременное хирургическое лечение.