Хирургическое лечение множественного эхинококкоза органов брюшной полости, почек и легких

Множественный эхинококкоз встречается довольно часто, составляет, по данным некоторых авторов, до 30% наблюдений этого заболевания, причем на долю органов брюшной полости приходится почти ⁹/10 подобных наблюдений [1, 2]. Множественный эхинококкоз органов брюшной полости бывает первичным и вторичным. Первично-множественный эхинококкоз встречается редко, так как зародышам паразита в такой ситуации приходится преодолевать два капиллярных барьера - печени и легких. Тем не менее возможность попадания онкосфер в сосуды большого круга кровообращения, без сомнения, имеется и многочисленные клинические примеры служат наглядным подтверждением этого [3].

Чаще наблюдается вторично-множественный эхинококкоз органов брюшной полости. В большинстве наблюдений он развивается вследствие разрыва паразитарной кисты печени или другого органа живота и обсеменения брюшной полости [4]. Разрыв капсулы паразита может происходить вследствие травмы живота (удар, падение), при резком сокращении мышц передней брюшной стенки (поднятие тяжести, прыжок) или при внезапном повышении внутрибрюшного давления (кашель, чиханье). Больные обычно ощущают момент разрыва кисты, отмечая, что у них «в животе что-то оборвалось». В некоторых наблюдениях разрыв кисты сопровождается появлением кожного зуда, крапивницы, а иногда явлениями анафилактического шока с выраженными нарушениями сердечно-сосудистой деятельности. Вместе с тем в отдельных наблюдениях разрыв кист может оставаться незамеченным [5, 6].

При множественном эхинококкозе возможны разнообразные сочетания поражений органов и тканей брюшной полости и таза. Так, эхинококковые кисты могут одновременно локализоваться в печени, селезенке, брыжейке тонкой кишки, клетчатке малого таза, яичнике. Количество кист варьирует от единичных до почти тотального поражения органа, например сальника. Величина кист различна. Диссеминированное распространение мелких кист по брюшине может быть принято за милиарный туберкулез [7].

В хирургических отделениях Республиканской клинической больницы Нальчика (торакальное отделение, хирургические отделения №1 и 2) за последние 10 лет оперированы 112 больных с эхинококковыми кистами печени (n=53), свободной брюшной полости (n=32), легких (n=27).

Среди больных было 86 (76,8%) мужчин и 26 (23,2%) женщин. Возраст больных составил от 34 до 58 лет. При этом 108 (96,4%) больных госпитализированы в плановом порядке. Эхинококковые кисты выявлены при УЗИ органов брюшной полости по поводу других заболеваний; 4 (3,6%) больных госпитализированы в экстренном порядке с клинической картиной острого живота.

Всем больным были проведены компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, неоднократно ультразвуковое исследование.

Приводим наблюдение из нашей практики.

Больной К., 41 года, поступил в приемное отделение Республиканской клинической больницы по направлению районной больницы с диагнозом: разрыв аневризмы абдоминальной аорты.

Заболел остро, внезапно, когда появились разлитые боли по всему животу, резко понизилось артериальное давление, повысилась температура тела.

Объективно: общее состояние больного тяжелое. Он в сознании. Кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Имеются следы расчесов на верхних конечностях, животе, аллергическая сыпь.

Дыхание ослабленное везикулярное, в нижнем отделе правого легкого не выслушивается, хрипов нет, ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца резко приглушены, ритмичные, ЧСС 102 в 1 мин. АД 100/60 мм рт.ст.

Язык суховат. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный во всех отделах, перистальтика вялая. Перитонеальной симптоматики нет.

ЭКГ: ЧСС 102 удара в 1 мин. Гипертрофия левого желудочка. Нагрузка на правое предсердие. Дистрофические изменения миокарда.

Флюорография органов грудной клетки: хронический бронхит. Пневмосклероз. Кистозное образование нижней доли правого легкого.

Анализ крови: Hb 131, эр. 4,3·10¹², цп. 0,98, л. 14,5·10⁹, э. 5%, п. 7%, с. 67%, лимф. 21%; СОЭ 28 мм/ч.

Анализ мочи: цвет светло-желтый, мутная, реакция кислая. Плотность 1023. Белка и сахара нет, эпителий плоский 5-6 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок 72,0 г/л, общий билирубин 14,0 ммоль/л, мочевина 4,7 ммоль/л, креатинин 102 ммоль/л.

Коагулограмма: протромбиновый индекс 105%, фибриноген 5,25 г/л.

Больному проведены УЗИ, КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и легких, выявлены множественные эхинококковые кисты печени, брюшной полости и нижней доли правого легкого (рис. 1 и 2).

Больной был оперирован (проф. А.Д. Асланов). Произведена срединная лапаротомия. Выявлены 2 кисты в печени и подпеченочном пространстве размером 20×15 и 20×20 см (рис. 3).

При выделении кисты подпеченочного пространства вскрылся гнойник. Выявлена нагноившаяся киста с прорывом в желчный пузырь и микроперфорацией ободочной кишки.

Выполнена сочетанная эхинококкэктомия (открытые эхинококкэктомии печени, нижней доли правого легкого и закрытая «идеальная» эхинококкэктомия брюшной полости), комбинированная холецистэктомия, неполная ликвидация остаточных полостей с наружным дренированием. Микроперфорации закрыты участком сальника на ножке. Для обработки полостей использовали стерильный глицерин.

После операции больной находился в реанимационном отделении, на утро первых суток был экстубирован. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной получал противопротозойную терапию по схеме. Дренажи были удалены в течение 14 сут после операции. Неоднократно проведены контрольное УЗИ брюшной полости, фистулография через дренажные трубки с введением как контрастного вещества, так и лекарственных препаратов, КТ органов грудной клетки (рис. 6).

Больной был выписан на 21-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Через 4 мес после операции больному проведено контрольное УЗИ органов брюшной полости, выявлены остаточные полости в печени и 2 кистозных образования забрюшинного пространства размерами 10×15 и 10×10 см. Больной был повторно госпитализирован и оперирован в хирургическом отделении №2 Республиканской клинической больницы. Произведена закрытая «идеальная» эхинококкэктомия забрюшинного пространства. Выписан на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Больной находится под наблюдением 3 года, за этот период рецидива болезни не наблюдалось.

Таким образом, множественный эхинококкоз органов брюшной полости, как правило, является следствием обсеменения при разрыве кисты.

При сочетанном эхинококкозе правой доли печени и нижней доли правого легкого возможно удаление кист из трансабдоминального доступа.

При обсеменении брюшной полости вследствие разрыва кисты возможно имплантационное заражение почек.

Лучшим завершением операции является капитанаж полостей с наружным дренированием силиконовыми трубками, для возможного местного воздействия после операции.

При обработке остаточных полостей для полного устранения дочерних и внучатых пузырьков достаточно использовать стерильный глицерин.