Одним из важных направлений в оказании медицинской помощи больным с ожогами является местное консервативное лечение, поскольку именно от его эффективности зависят течение термической травмы, профилактика развития инфекционных осложнений, а также сроки восстановления утраченного кожного покрова и исходы этого страдания. В настоящее время в комбустиологической практике применяется огромное количество различных перевязочных средств и их перечень постоянно расширяется. Однако не все раневые покрытия отвечают требованиям, предъявляемым к ним. В частности, не всегда, используя те или иные повязки, можно предотвратить нагноение в ране, облегчить страдания обожженных во время смены повязок, ускорить процесс эпителизации в зоне повреждения, сократить сроки госпитализации, что особенно важно для детей [5].

Подобная ситуация побуждает к поиску наиболее качественных и эффективных перевязочных средств [1-3]. Вместе с тем на современном этапе развития медицины большое значение имеет соотношение цены и качества препаратов, используемых для лечения ран.

Сравнительно недавно на рынке перевязочных средств появились повязки, изготовленные на основе липидоколлоидных технологий, которые, по мнению разработчиков и по данным специальной зарубежной литературы [2-4, 6], способствуют созданию и поддержанию влажной среды в ране. Кроме того, препараты серебра, входящие в их состав, обладают высокой антибактериальной активностью.

Нашей задачей явилось установление эффективности перевязочных средств на основе липидоколлоидных технологий в сочетании с гидроколлоидными и альгинатными перевязочными средствами при местном лечении детей с ожогами различной глубины поражения мягких тканей и обоснование показаний к их применению.

В отделении термических поражении МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ проведено рандомизированное контролируемое исследование результатов использования этих раневых покрытий.

В клинике применяли «линейку» повязок: липидоколлоидная бактерицидная с сульфадиазином серебра, липидоколлоидная абсорбирующая с сульфатом серебра, альгинатно-гидроколлоидная с серебром и гидроколлоидная. Выбор того или иного перевязочного средства зависел от глубины повреждения мягких тканей и фазы раневого процесса.

С февраля по октябрь 2011 г. данные перевязочные средства были применены в лечении 40 больных в возрасте от 8 мес до 3 лет (1,3±0,4 года) с ожогами I-II-III степени (по МКБ-10) на общей площади от 1 до 9% поверхности тела (4,98±1,25 п.т.). Средняя площадь глубоких ожогов составила 2,3±0,8 п.т.

В числе 40 пострадавших были 25 (62,5%) мальчиков и 15 (37,5%) девочек. Основным термическим агентом явилась горячая жидкость - 35 (87,5%) пострадавших. Контактные ожоги диагностированы в 5 (12,5%) наблюдениях.

Критерии включения пострадавших в исследование: возраст от 8 мес до 3 лет; площадь глубоких ожоговых ран, не превышающая 5% п.т., общая площадь повреждения кожного покрова не более 10% п.т.; ожоговые раны, не имеющие клинических признаков инфекции; пациенты, отсутствие в анамнезе аллергических реакций на компоненты используемых перевязочных материалов (гидроколлоид, вазелин, сульфадиазин серебра, альгинат).

Все больные были разделены на четыре группы (по 10 человек в каждой): 1-я - с ожогами I-II степени (местное консервативное лечение), 2-я - с ожогами II-III степени (местное консервативное лечение), 3-я - с ожогами III степени (после хирургической некрэктомии), 4-я - обожженные после аутодермопластики.

В ходе работы оценивали состояние ран на основе клинико-лабораторных исследований, включающих визуальное наблюдение процесса заживления ожогов различной глубины повреждения, а также микробиологический, цитологический и морфологический мониторинг раневой поверхности на фоне применения изучаемых повязок.

Оценку течения раневого процесса в динамике проводили во время перевязок, в ходе которых фиксировали количество и характер экссудата; скорость очищения от фибринозных наложений и некротизированных тканей, а также эпителизации; интенсивность формирования грануляций; выраженность перифокального воспаления; процент приживления пересаженных аутодермотрансплантатов по результатам хирургического восстановления утраченного кожного покрова.

Забор материала для микробиологических и цитологических исследований по раневым отпечаткам осуществляли во время перевязок до туалета ран. Микробиологические исследования ожоговых ран проводили путем определения видового состава микрофлоры и количественного содержания микроорганизмов в 1 г ткани на 1 см² поверхности ран по классической методике (C. Teplitz и соавт., 1964). Наряду с этим изучали качественный состав микрофлоры ран. Выполняли морфологические исследования биопсийного материала, который забирали под общим обезболиванием во время перевязок и оперативных вмешательств с целью восстановления утраченного кожного покрова.

В ходе еженедельных перевязок с целью оценки эффективности используемых повязок производили фотографическую фиксацию местного статуса, позволяющую проводить визуальную сравнительную оценку изменений раневой поверхности в динамике на основе анализа фотографического ряда.

Полученные данные обрабатывали на компьютере Intel Pentium IY c использованием набора стандартных статистических программ Statsoft 6.0.

Нами проведен анализ результатов применения перевязочных средств у больных с поверхностными повреждениями кожи, у которых использовалось местное консервативное лечение, и у пострадавших, оперированных по поводу глубоких ожоговых ран.

В случае поверхностных локальных ожогов отдавали предпочтение перевязочному средству липидоколлоидной атравматической повязке с сульфадиазином серебра (рис. 1).

Липидоколлоидную атравматическую повязку с сульфадиазином серебра применяли также на расщепленные аутодермотрансплантаты (рис. 2),

При местном лечении детей с ожогами II-III степени применяли липидоколлоидную абсорбирующую повязку с сульфатом серебра и альгинатно-гидроколлоидную повязку с серебром (рис. 3).

При ожогах кожи III степени с повреждением подлежащих тканей, как правило, мы выполняли послойное удаление некротизированных тканей до жизнеспособных слоев подкожной жировой клетчатки (тангенциальное очищение). Затем после формирования «здоровых» грануляций осуществляли кожную пластику. На этапе подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике использовали гидроколлоидную повязку (рис. 4).

Микробиологические исследования ожоговых ран в динамике свидетельствовали об антибактериальных свойствах повязок: липидоколлоидной атравматичной с сульфадиазином серебра, липидоколлоидной абсорбирующей с сульфатом серебра, альгинатно-гидроколлоидной с серебром. Так, в процессе лечения практически у всех больных отсутствовало вторичное инфицирование раневой поверхности и снижалась микробная обсемененность ожоговых ран уже на 3-и сутки применения повязок, что можно объяснить наличием в них ионов серебра. В посевах с ран до применения изучаемых повязок на основе липидоколлоидных технологий монокультура диагностировалась в 51% наблюдении (St. aureus или Еnterococcus spp., St. sp.), на фоне аппликаций повязок - в 16,3% наблюдений. Микстинфекция до применения липидоколлоидов высевалась в 22% наблюдений (Acinetobacter baum., Enterobacter spp., Еnterococcus spp., St. aureus), в процессе использования повязок - в 83,7%, роста микрофлоры не было. При изучении гидроколлоидной повязки выявлено, что она не изменяет микробиологический пейзаж ран. Микробная флора сохранялась на протяжении применения данного перевязочного средства, что подтверждает целесообразность при наличии клинических признаков инфекции в ране сочетать гидроколлоидные повязки с перевязочными средствами, содержащими серебро.

На основании данных цитологических исследований раневых отпечатков на фоне применения изучаемых повязок было отмечено, что в 1-е сутки после их аппликации увеличивалось число нейтрофилов, стимулирующих очищение раневой поверхности ожоговых ран от фибринозных наложений и микроорганизмов. Подобное действие связано с созданием в зоне поражения «влажной» среды, ускоряющей миграцию клеток воспаления. В мазках-отпечатках при детальном изучении выявлялся полиморфноклеточный воспалительный инфильтрат с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов с признаками реактивных изменений, явлениями аутофагии. На 5-7-е сутки после их использования установлено уменьшение количества нейтрофилов (с 87±3,4 до 40±2,6%), увеличение количества макрофагов (с 1,6±1,1 до 9,5±1,3%) и лимфоцитов (с 6,2±0,8 до 19,6±0,4%), появление гистиоцитов (22,1±4,7%) и фибробластов (10±0,5%), свидетельствующее о развитии процессов регенерации.

При морфологических исследованиях биопсийного материала на фоне применения изучаемых повязок выявлено формирование структуры грануляционной ткани с прилегающими микрофрагментами молодого неороговевающего многослойного плоского эпителия, что свидетельствовало об активности репаративных процессов и готовности раневого ложа к восприятию пересаживаемого кожного трансплантата.

Анализ результатов использования перечисленных выше повязок позволил разработать протокол местного лечения больных в зависимости от глубины поражения мягких тканей. Так, с глубокими ожогами он заключается в следующем: удаление некротизированных тканей хирургическим путем или использование раневых покрытий, обеспечивающих аутолиз нежизнеспособных мягких тканей (липидоколлоидная абсорбирующая повязка с сульфатом серебра, гидроколлоидная повязка); борьба с раневой инфекцией и профилактика ее генерализации с помощью перевязочных средств на основе серебра (липидоколлоидная с сульфатом серебра, альгинатно-гидроколлоидная атравматичная повязка с сульфадиазином серебра, липидоколлоидная абсорбирующая повязка с серебром); стимуляция образования грануляционной ткани - ведение ран в условиях «влажной» среды путем аппликации повязок (альгинатно-гидроколлоидная повязка с серебром, гидроколлоидная повязка); профилактика местных инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде после аутодермопластики с помощью содержащих серебро раневых покрытий (липидоколлоидная атравматическая повязка с сульфадиазином серебра). В случае ожогов I-II степени показана монотерапия перевязочным средством - альгинатно-гидроколлоидная повязка с серебром, гидроколлоидная повязка. У больных с ожогами II-III степени возможна монотерапия с помощью липидоколлоидной абсорбирующей повязки с сульфатом серебра.

Подводя итог клинико-лабораторных и инструментальных исследований течения раневого процесса при использовании перечисленных выше раневых покрытий, следует отметить их высокую эффективность: уменьшение частоты смены повязок, минимизирование рисков развития местных инфекционных осложнений, сокращение сроков лечения, обеспечение комфорта детям на весь период заживления ожоговых ран, т.е. улучшение качества жизни данной категории пострадавших.