Котив Б.Н.

Кафедра госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Прядко А.С.

Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петербург

Луфт А.В.

Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петербург

Воробьев С.Л.

Хирургическое отделение Ленинградской областной клинической больницы

Василевский Д.И.

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, НИИ хирургии и неотложной медицины, Санкт-Петербург, Россия

Мяукина Л.М.

Хирургическое отделение Ленинградской областной клинической больницы

Силантьев Д.С.

Городская больница Святой Преподобномученицы Елизаветы, Санкт-Петербург

Комбинированное хирургическое лечение пептических стриктур пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Авторы:

Котив Б.Н., Прядко А.С., Луфт А.В., Воробьев С.Л., Василевский Д.И., Мяукина Л.М., Силантьев Д.С.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1297

Загрузок: 25


Как цитировать:

Котив Б.Н., Прядко А.С., Луфт А.В., Воробьев С.Л., Василевский Д.И., Мяукина Л.М., Силантьев Д.С. Комбинированное хирургическое лечение пептических стриктур пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(1):29‑33.
Kotiv BN, Priadko AS, Luft AV, Vorob'ev SL, Vasilevskiy DI, Miaukina LM, Silant'ev DS. The combined treatment of peptic esophagus strictures in patients with gastro-esophageal reflux. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2012;(1):29‑33. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние па­ци­ен­та с си­фи­ли­ти­чес­ким аор­ти­том. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):123-128
То­ра­кос­ко­пи­чес­кое уда­ле­ние ре­ци­див­ной ати­пич­но рас­по­ло­жен­ной аде­но­мы око­ло­щи­то­вид­ной же­ле­зы пе­ред­не­го сре­дос­те­ния у па­ци­ен­тки с ги­пер­па­ра­ти­ре­озом, на­хо­дя­щей­ся на за­мес­ти­тель­ной по­чеч­ной те­ра­пии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):81-87
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние хон­дро­мик­со­ид­ной фиб­ро­мы ре­бер из ком­би­ни­ро­ван­но­го то­ра­ко­аб­до­ми­наль­но­го дос­ту­па. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):94-99
Па­ци­ент-ори­ен­ти­ро­ван­ный под­ход к оцен­ке пе­ре­но­си­мос­ти кур­са про­ти­во­опу­хо­ле­во­го ле­че­ния ра­ка по­лос­ти рта и ро­тог­лот­ки. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(2):21-26
Ин­фильтри­ру­ющий эн­до­мет­ри­оз дис­таль­ной час­ти круг­лой связ­ки мат­ки и его связь с ди­вер­ти­ку­лом Ну­ка (об­зор ли­те­ра­ту­ры и кли­ни­чес­кое наб­лю­де­ние). Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(2):112-121
Хи­рур­ги­чес­кая тех­ни­ка ас­пи­ра­ции мяг­ко­го яд­ра хрус­та­ли­ка с пред­ва­ри­тель­ной фем­то­ла­зер­ной фраг­мен­та­ци­ей. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(2-2):109-115
Ва­ри­ан­тная ла­па­рос­ко­пи­чес­кая ана­то­мия ор­га­нов и струк­тур пи­ще­вод­но-же­лу­доч­но­го пе­ре­хо­да у па­ци­ен­тов с гры­жей пи­ще­вод­но­го от­вер­стия ди­аф­раг­мы. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(3):5-10
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние иди­опа­ти­чес­кой анев­риз­мы ле­гоч­ной ар­те­рии. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):321-328
Прог­но­зи­ро­ва­ние рис­ка сни­же­ния ова­ри­аль­но­го ре­зер­ва пос­ле хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния па­ци­ен­ток с глу­бо­ким ин­фильтра­тив­ным эн­до­мет­ри­озом с ис­поль­зо­ва­ни­ем ис­кусствен­но­го ин­тел­лек­та. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):92-102
Сов­ре­мен­ные ме­то­ды ле­че­ния пе­ри­аналь­ных сви­щей на фо­не бо­лез­ни Кро­на. Вос­ста­но­ви­тель­ные би­отех­но­ло­гии, про­фи­лак­ти­чес­кая, циф­ро­вая и пре­дик­тив­ная ме­ди­ци­на. 2024;(2):49-56

Введение

Социальная значимость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется ее исключительно широкой распространенностью среди населения экономически развитых стран. В странах Западной Европы и Северной Америки клинические проявления желудочно-пищеводного рефлюкса отмечают около 20% населения. В различных регионах России заболеваемость ГЭРБ колеблется от 11 до 14% [6, 14].

Ассоциированные с ГЭРБ вторичные изменения пищевода подразделяются на воспалительные (язвенные эзофагиты, стриктуры) и диспластические состояния (пищевод Барретта, аденокарцинома Барретта). Однако подобная систематизация является условной, поскольку часто отмечается сочетание этих процессов [1, 22].

Патогенез воспалительных проявлений ГЭРБ обусловлен воздействием агрессивного кислого или щелочного желудочного содержимого на плоский эпителий пищевода. Хронический контакт желудочного (желудочно-дуоденального) содержимого со слизистой пищевода приводит к ее повреждению - развитию эзофагита. Распространенность и глубина воспалительных и деструктивных изменений определяются рядом условий: составом (pH) желудочного содержимого, частотой и продолжительностью его воздействия на эзофагеальный эпителий, эффективностью физиологических защитных и компенсаторно-приспособительных механизмов [1, 2]. Повреждение росткового слоя плоского эзофагеального эпителия, формирование грануляционной ткани в очагах изъязвлений индуцируют механизмы фиброгенеза и развития в стенке пищевода соединительной ткани. При тяжелом течении заболевания в деструктивно-воспалительный процесс вовлекаются мышечный слой и адвентиция пищевода, окружающая орган клетчатка. Совокупность перечисленных факторов неизбежно приводит к морфологическим и функциональным изменениям: уменьшается просвет пищевода, снижается его эластичность, нарушается моторика. Именно так с позиции современных знаний представляется патогенез пептических стриктур [1, 2, 8, 15].

Материал и методы

В период с 2007 по 2010 г. в хирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы проходили лечение 16 пациентов с пептическими стриктурами пищевода, развившимися на фоне ГЭРБ. В 7 (43,8%) наблюдениях клинически отмечались нарушения при глотании твердой пищи, в 9 (56,2%) - дискомфорт и боль при употреблении полужидкой пищи. У 5 (31,2%) больных возникновение дисфагии явилось клиническим дебютом заболевания.

Алгоритм обследования был стандартным и включал рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка, эзофагоманометрию, эзофагоскопию (в том числе режимы ZOOM и NBI) с биопсией и суточное изучение рН в просвете пищевода [1, 3, 7, 9].

При рентгенологическом исследовании в 15 (93,8%) наблюдениях были диагностированы короткие (менее 3 см) пептические стриктуры, в 1 (6,2%) - протяженное уменьшение просвета пищевода (рис. 1).

Рисунок 1. Эзофагограммы больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. а-длинная пептическая стриктура пищевода.
Рисунок 1. Эзофагограммы больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. б-короткая пептическая стриктура и язва пищевода.

Диаметр пищевода в зоне стриктуры у 3 (18,8%) пациентов был около 10 мм, у 9 (56,2%) - от 3 до 10 мм, у 4 (25,0%) оказался менее 3 мм.

Результаты эзофагоскопии у пациентов с пептическими стриктурами пищевода в целом соответствовали результатам рентгеноконтрастного исследования.

Сочетание язвы и рубцового сужения пищевода было выявлено в 3 наблюдениях. У 4 больных визуально определялось наличие цилиндроклеточной метаплазии по краям стриктуры - пищевод Барретта (рис. 2).

Рисунок 2. Видеоэзофагограммы в режиме NBI. а-пептическая язва и пептическая стриктура пищевода.
Рисунок 2. Видеоэзофагограммы в режиме NBI. б-пищевод Барретта и пептическая стриктура пищевода.

При гистологическом исследовании биопсийного материала во всех случаях отмечалась выраженная воспалительная инфильтрация слизистой пищевода. Желудочно-кишечная метаплазия без неоплазии была выявлена у 4 больных.

При анализе типа гастроэзофагеального заброса (суточное исследование рН) в 12 (75,0%) наблюдениях отмечалось преобладание кислого компонента в составе желудочного содержимого, в 4 (25,0%) - щелочного.

Исследование моторной функции пищевода проводилось с помощью многоканальной эзофагоманометрии. Дислокация нижнего эзофагеального сфинктера выше диафрагмы отмечалась у всех пациентов, его недостаточность - у 13 (81,3%), длина менее 2 см - у 5. В 7 (43,8%) наблюдениях определялась гипокинезия органа, в 4 (25,0%) - смешанные изменения моторики с преобладанием спастических сокращений.

Совокупность информации, полученной при исследованиях, стала основанием для определения и последующей реализации лечебной стратегии.

Радикальными способами устранения причины дисфагии являются различные методики оперативного лечения, предполагающие резекцию или пластику измененного сегмента пищевода с выполнением тех или иных анатомических реконструкций. Серьезным недостатком данной группы процедур считается высокий риск развития угрожающих жизни осложнений, возрастающий прямо пропорционально эффективности оперативных вмешательств [2, 4, 15].

Другим путем решения проблемы может быть механическая дилатация просвета органа - бужирование с эндоскопическим или рентгенологическим контролем. К достоинствам процедуры относятся ее безопасность, эффективность и возможность повторения при возобновлении дисфагии. Однако расширение просвета гастроэзофагеального перехода приводит к усилению заброса желудочного содержимого в пищевод и требует дополнительных фармакологических или хирургических мероприятий [2, 4, 8, 15].

Изложенные соображения заставили остановить выбор на наиболее безопасном варианте лечения - эндоскопическом бужировании зоны сужения пищевода. Дилатация выполнялась строго после заживления язвенных дефектов. Во всех наблюдениях применялась стандартная методика бужирования по направителю, предложенная Э.Н. Ванцяном и Р.А. Тощаковым в 1965 г., или гидродилатация баллонами диаметром 10-15 мм фирмы COOK. Интервалы между сеансами составляли 2-3 дня. Критерием достигнутого лечебного эффекта являлось стойкое расширение просвета пищевода до 10-11 мм (позволявшее свободно провести эндоскоп через сужение). Обычно курс лечения занимал 12-16 дней и состоял из 5-7 процедур. Осложнений дилатации зоны рубцового сужения пищевода не отмечалось.

После эндоскопического устранения дисфагии и восстановления нормального пассажа по пищеводу вставал вопрос о дальнейшей тактике ведения больных данной группы. Наличие анатомической причины заболевания (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) и возможность ее радикального устранения хирургическим методом определили выбор в пользу антирефлюксной реконструкции [10, 13, 18, 20].

Для заживления травматических изменений слизистой пищевода после бужирования перед вторым этапом лечения делали перерыв на 2-4 нед. Весь указанный период пациенты получали терапию антисекреторными препаратами. Непосредственно перед операцией осуществляли эндоскопический и рентгенологический контроль состояния пищевода.

Все антирефлюксные хирургические вмешательства у пациентов со стриктурами пищевода были выполнены лапароскопическим методом.

Восстановление абдоминальной позиции желудка и коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы были стандартными. Рассекали желудочно-печеночную и желудочно-диафрагмальные связки, пищеводно-диафрагмальную мембрану. По контуру пищеводного отверстия диафрагмы выделяли ее ножки. Для профилактики повторной дислокации желудка в средостение тщательно мобилизовывали нижнегрудной отдел пищевода. Соблюдение данного условия существенно уменьшало натяжение тканей при реконструктивном этапе операции. Кроме того, выраженные фиброзные изменения окружающей орган клетчатки являлись дополнительным фактором, предрасполагающим к рецидиву дисфагии [5, 11].

После осуществления всех перечисленных мероприятий выполняли заднюю крурорафию одиночными узловыми швами. Для профилактики дисфагии при калибровке пищеводного отверстия диафрагмы использовали эзофагеальный зонд (D=60 Fr).

Следующим этапом хирургического вмешательства являлась реконструкция желудочно-пищеводного перехода. Выбор оптимального варианта операции определялся задачей создания эффективного антирефлюксного механизма с минимальным риском нарушения пассажа по пищеводу. Среди широкого спектра разработанных и использующихся сегодня методик фундопликации наиболее подходящей для коррекции проявлений ГЭРБ у пациентов с нарушениями функции пищевода считается операция A. Toupet [12, 16, 21].

Клапанный механизм реконструкции гастроэзофагеального перехода по методике Toupet реализуется за счет восстановления острого угла His, расположения дна желудка выше дистального пищеводного сфинктера (воспроизведении модели чернильницы-непроливайки) и его дополнительного сжатия фундальной муфтой. Повышение внутрижелудочного давления вызывает пропорциональное увеличение компрессионного эффекта манжеты и препятствует забросу агрессивного желудочного содержимого в пищевод [17, 19].

Отмеченные достоинства процедуры Toupet определили ее выбор в качестве варианта хирургического лечения ГЭРБ. Во всех 16 наблюдениях была выполнена парциальная фундопликация на 240°.

Для свободного перемещения дна желудка позади пищевода и создания манжеты шириной 2-2,5 см выполняли широкую мобилизацию гастроэзофагеального перехода. Профилактику крайне неприятного осложнения хирургического вмешательства - соскальзывания фундальной муфты с пищевода (феномена «телескопа») - осуществляли фиксацией дна желудка к обеим ножкам диафрагмы отдельными швами. Просвет пищевода в зоне антирефлюксной реконструкции контролировали зондом D=60 Fr.

Послеоперационное ведение больных было стандартным и подразумевало купирование болевого синдрома, подавление кашлевого и рвотного рефлексов, ограничение физических нагрузок. С первых суток разрешали прием жидкостей, далее - кашицеобразной пищи. Перед выпиской из стационара, обычно на 7-е или 8-е сутки, выполняли контрольную рентгенографию с контрастированием пищевода бариевой взвесью. Через 2 нед после хирургического лечения разрешали прием мягкой пищи. Осложнений антирефлюксной реконструкции пищеводно-желудочного перехода у наблюдавшихся нами больных не было.

Результаты

Контрольный осмотр, суточный рН-мониторинг, рентгенологическое сканирование и эзофагогастроскопию через 2 мес после операции проводили всем 16 больным. Основные жалобы были связаны с повышенным газообразованием в кишечнике, затруднениями отрыжки воздуха. Симптомов дисфагии или проявлений желудочно-пищеводного рефлюкса не отмечалось. При анализе кислотности в просвете пищевода физиологические значения рН регистрировались во всех наблюдениях. Рентгенологических и эзофагоскопических признаков сужения просвета пищевода в указанные сроки после комбинированного хирургического лечения не определялось.

Результаты описанных процедур (бужирования стриктуры и антирефлюксной операции) в период от полугода до 2,5 лет были прослежены у 13 пациентов. При инструментальных методах исследования (ФГДС и контрастной рентгеноскопии) сужения дистального отдела пищевода или рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в указанные сроки не определялось (рис. 3).

Рисунок 3. Эзофагограмма больного после фундопликации по типу Toupet.

Клинических проявлений дисфагии и симптомов гастроэзофагеального заброса не выявлено ни в одном наблюдении.

Обсуждение

Представленный опыт комбинированной хирургической коррекции ГЭРБ у больных с пептическими стриктурами пищевода позволяет признать данный метод лечения простым, безопасным и достаточно эффективным. Очевидным достоинством описанной методики является возможность устранения ключевой этиологической причины заболевания - несостоятельности барьерной функции гастроэзофагеального перехода, обусловленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Восстановление анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой, создание надежного антирефлюксного механизма дают возможность не только предотвратить дальнейшее развитие патологического процесса, но и добиться выраженного регресса его клинических проявлений. Хорошие функциональные результаты и минимальная агрессивность предложенной лечебной концепции позволяют считать ее перспективной и рекомендовать к широкому практическому применению.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.