Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гавриленко А.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия;
кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Синявин Г.В.

кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Хирургическое лечение больных с аневризмами сонных артерий

Авторы:

Гавриленко А.В., Синявин Г.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(1): 15‑18

Просмотров: 230

Загрузок: 5

Как цитировать:

Гавриленко А.В., Синявин Г.В. Хирургическое лечение больных с аневризмами сонных артерий. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(1):15‑18.
Gavrilenko AV, Sinyavin GV. Surgical treatment of carotid artery aneurism. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(1):15‑18. (In Russ.).

?>

Введение

Аневризмы экстракраниального отдела внутренней сонной артерии крайне редкое заболевание, диагностируемое в 1-2% всех заболеваний сонных артерий [21]. Частота развития аневризм внутренней сонной артерии колеблется от 0,4 до 1% всех артериальных аневризм и достигает 12% среди всех аневризм периферических артерий [3, 8, 16, 19]. Со времени первой операции, выполненной по поводу аневризмы внутренней сонной артерии доктором A. Cooper в 1805 г. [16], немногие хирурги описали результаты лечения больших групп пациентов с этим заболеванием [8]. Установить точную частоту этого заболевания сложно, поскольку оно связано с более частым окклюзионным поражением общей сонной артерии и аневризмами других периферических артерий [8].

В представленной работе рассматриваются ближайшие и отдаленные результаты лечения большой группы больных, оперированных по поводу аневризмы экстракраниальных отделов сонных артерий.

Материал и методы

За период с января 1978 г. по декабрь 2010 г. в отделении хирургии сосудов Российского научного центра хирургии находился на лечении 2371 больной с различными заболеваниями сонных артерий, 36 (1,5%) из них были выполнены операции по поводу аневризмы экстракраниальных отделов сонных артерий.

Аневризмы сонных артерий встречались приблизительно с одинаковой частотой у больных мужского и женского пола и были диагностированы у 19 (52,8%) мужчин и у 17 (47,2%) женщин. Возраст больных колебался от 18 до 76 лет (в среднем 44,7±3,4 года). Пациенты женского пола (средний возраст 38,4±3,7 года) были несколько моложе больных мужского пола (средний возраст 51,1±3,9 года), однако эта разница оказалась недостоверной (р>0,05).

Проведен ретроспективный анализ полученых данных с учетом этиологического и клинических признаков, проведенного лечения и его результатов. Наиболее часто причиной развития аневризмы сонной артерии являлось атеросклеротическое поражение - у 15 (41,7%) больных, реже - фиброзно-мышечная дисплазия - у 13 (36,1%) и травма - у 8 (22,2%) больных. Однако у больных мужского пола достоверно чаще (р<0,05) причиной развития аневризмы этой локализации была травма (7, или 36,8%) по сравнению с больными женского пола, у которых травма только в 1 (5,9%) наблюдении послужила причиной развития аневризмы этой артерии. Фиброзно-мышечная дисплазия достоверно чаще (р<0,05) являлась причиной развития аневризмы экстракраниального отдела сонных артерий у больных женского пола (10, или 58,8%), чем мужского (3, или 15,8%).

Наиболее частым клиническим признаком аневризмы сонной артерии было наличие пульсирующего образования в боковой области шеи (27 больных, или 75,0%) или признаки перенесенной церебральной ишемии - инсульт или транзиторная ишемическая атака головного мозга в анамнезе (11, или 30,6%). Значительно реже отмечались такие симптомы, как нарушение зрения, нарушение походки, дисфагия и синдром Горнера. В 4 (11,1%) наблюдениях аневризмы были асимптомными. Характеристика больных в зависимости от этиологии и клинических признаков заболевания представлена в таблице.

Диагноз был установлен на основании современных методов исследования: ультразвукового дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной артериографии и компьютерной томографии. 23 (63,9%) из 36 больных была проведена компьютерная томография головного мозга, по данным которой у 7 (30,4%) из них выявлены признаки ишемического повреждения головного мозга в бассейне пораженной артерии. Применение ультразвукового дуплексного сканирования или ангиографического исследования позволило выявить в 8 (22,2%) из 36 наблюдений гемодинамически значимое поражение контралатеральной сонной артерии.

Оперативные вмешательства были выполнены всем больным. Во всех наблюдениях использован стандартный операционный доступ кпереди от грудиноключично-сосцевидной мышцы. В 34 (94,4%) наблюдениях проводились реконструктивные вмешательства, остальным 2 (5,6%) больным в связи с дистальным расположением экстракраниальной аневризмы внутренней сонной артерии были выполнены лигирующие операции. При реконструктивных операциях чаще производилась транспозиция внутренней сонной артерии в непораженный проксимальный участок этой артерии или в общую сонную артерию (23, или 67,6%). В 11 (32,4%) наблюдениях потребовалось протезирование сегмента артерии, при этом у 9 (25,0%) с использованием синтетического протеза, у 2 (5,5%) - аутовенозное протезирование.

Результаты

В ближайшем послеоперационном периоде вследствие развития острого нарушения мозгового кровообращения умер 1 (2,8%) больной, оперированный по поводу атеросклеротической аневризмы сонной артерии с сопутствующим поражением контралатеральной сонной артерии. У 1 ((2,8%) больного инсульт успешно излечен консервативно, он был выписан. Еще у 2 (5,6%) пациентов отмечено развитие транзиторной ишемической атаки головного мозга. Одному из них выполнена реконструктивная операция, другому - лигирование сонной артерии. Кроме того, в 8 (22,2%) наблюдениях имел место временный неврологический дефицит со стороны черепно-мозговых нервов. Во всех наблюдениях паралич лица был преходящим (транзиторным) и длился не более 12 мес.

Средний период наблюдения после операции составил 83,4±71,1 мес (от 6 до 189 мес). Оба пациента, которым было выполнено лигирование сонных артерий, умерли через 32 и 56 мес от острого нарушения мозгового кровообращения. Среди пациентов, которым выполнялись реконструктивные операции, в эти же сроки наблюдения (до 5 лет) умерли 4 (11,8%), что достоверно меньше, чем в группе последних больных, которым было произведено лигирование сонной артерии (р<0,01). Кроме того, из 4 пациентов только 1 (2,9%) умер вследствие развития острого нарушения мозгового кровообращения, 2 (5,9%) - от инфаркта миокарда, 1 (2,9%) - от онкологического заболевания.

Обсуждение

Аневризма экстракраниальных отделов сонных артерий - редкое поражение, встречающееся менее чем в 2% всех заболеваний сонных артерий [21]. Частота этого заболевания среди всех аневризм периферических артерий составляет 17-21% [1, 7, 12]. Большинство ученых считают, что аневризмы этой локализации приблизительно в 2 раза чаще встречаются у больных мужского пола [15], хотя некоторые авторы указывают на преобладание среди таких пациентов больных женского пола [8]. Причинами развития аневризмы сонных артерий являются атеросклероз, травма, фиброзно-мышечная дисплазия, спонтанное расслоение и предшествующая операция на сонной артерии [11, 12], но чаще всего аневризма образуется вследствие атеросклеротического поражения сонных артерий. Следует отметить, что в нашем исследовании частота развития аневризм у пациентов мужского (52,8%) и женского (47,2%) пола существенно не различалась. Основными причинами развития аневризм этой локализации, как и по данным других авторов, являлись атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия и несколько реже травма.

В конце XIX века полагали, что основной причиной развития аневризмы является инфекционное поражение сонных артерий, однако в настоящее время большинство авторов считают атеросклероз наиболее частой причиной развития аневризм этой локализации [15]. Кроме того, некоторые авторы склоняются к мнению, что основной причиной развития аневризм является фиброзно-мышечная дисплазия. Травма сонной артерии служит причиной возникновения аневризмы всего в 13-16% наблюдений [7]. Данные нашего исследования существенно не отличаются, у наблюдавшихся нами больных мужского пола значительно чаще, чем у женщин, причиной аневризмы сонной артерии была травма, в то же время у больных женского пола достоверно чаще этиологической причиной аневризмы являлась фиброзно-мышечная дисплазия.

Основными методами диагностики аневризм сонных артерий являются ультразвуковое дуплексное сканирование, рентгеноконтрастная ангиография и спиральная компьютерная томография [10, 21].

Больные с аневризмами сонных артерий могут иметь асимптомное пульсирующее образование в области шеи или такие симптомы, как боль в области шеи, охриплость голоса или дисфагия (последние два симптома развиваются вследствие сдавления блуждающего или языкоглоточного нерва). Транзиторные ишемические атаки и инсульты также часто развиваются у больных с аневризмами сонных артерий вследствие дистальной эмболии атероматозными массами из аневризматического мешка [4, 10, 18, 21]. Крайне редким осложнением этого заболевания может быть разрыв аневризмы артерии. По нашим данным, основными симптомами заболевания являются наличие пульсирующего образования в области шеи и признаки перенесенного ранее острого нарушения мозгового кровообращения. Остальные симптомы, такие как синдром Горнера, нарушения зрения и походки, встречаются довольно редко. Дисфагия отмечена всего у 1 (2,8%) пациента.

Различия между аневризмой сонной артерии и физиологической дилатацией бифуркации сонной артерии точно не определены. K. De Jong и соавт. [6] считают, что аневризмой сонной артерии следует считать расширение бифуркации общей сонной артерии более чем на 100% по сравнению с диаметром внутренней сонной артерии или на 50% относительно диаметра общей сонной артерии. Все аневризмы внутренней сонной артерии следует оперировать независимо от наличия симптомов [1]. Операцией выбора является резекция аневризмы с последующим восстановлением артериального кровотока [5].

По данным исследований, проведенных в первой половине XX века, до 71% больных с этим заболеванием умерли от осложнений, связанных с аневризмой, и около 1/5 всех больных, леченных терапевтически, перенесли острое нарушение мозгового кровообращения [1]. Применявшееся в тот период хирургическое лечение, заключавшееся в перевязке сосуда, сопровождалось летальным исходом или развитием большого инсульта в 20-40% наблюдений [9, 13, 17]. В настоящее время перевязка внутренней сонной артерии применяется редко (менее 10% всех наблюдений), в основном в случае дистальной локализации аневризмы, при этом частота развития большого инсульта и/или летального исхода составляет менее 12% [1, 2, 5, 6, 11, 14]. Проведение реконструктивной операции позволяет снизить летальность и частоту большого инсульта до 2-5% [20]. Данные нашего исследования полностью совпадают с мнением большинства ученых о том, что только реконструктивные операции являются достаточно эффективным и в то же время безопасным методом лечения больных с аневризмой сонных артерий.

Таким образом, аневризма экстракраниального отдела сонных артерий - редкое заболевание. Единственным методом лечения этого заболевания является реконструктивная операция, позволяющая добиться хороших результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail