Частота желудочно-кишечных кровотечений у пострадавших с сочетанной травмой колеблется от 2 до 45% [1-3]. Особенно высок риск развития кровотечений у больных с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся большой кровопотерей и травматическим шоком [2, 3].

Летальность по причине желудочно-кишечных кровотечений при тяжелой травме высока и колеблется от 8 до 30% [4-6, 8, 11, 12].

Широкое применение Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов и блокаторов протонной помпы для профилактики эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта способствовало снижению частоты развития тяжелых кровотечений до 5-10%, однако летальность в этой группе больных остается довольно высокой [1, 7, 15]. В последние годы кровотечения из желудочно-кишечного тракта развиваются не только при сочетанной травме, но и при изолированных повреждениях у пациентов пожилого и старческого возраста. Клиническая диагностика желудочно-кишечного кровотечения зачастую затруднена вследствие слабо выраженной симптоматики, поскольку тяжесть общего состояния пациентов определяется в первую очередь самим повреждением. Недостаточно изучены сроки развития эрозивно-язвенного гастродуоденального кровотечения после травмы, характер источника и эффективность эндоскопического гемостаза у этих больных.

Цель исследования - изучение характера источника желудочно-кишечного кровотечения и эффективности эндоскопического гемостаза у пациентов с травмой костей таза и конечностей.

За 2009 и 2010 гг. в травматологические отделения НИИ СП им. Н.В. Склифосовского были госпитализированы 1776 пострадавших с повреждениями конечностей и таза, у 581 из них травма была сочетанной. У большинства пострадавших с сочетанной травмой ведущей была травма опорно-двигательного аппарата - 62,5% (табл. 1).

У 24 (66,7%) из 36 больных травма была сочетанной, у 12 (33,3%) - изолированной. В целом частота развития кровотечения у пострадавших с сочетанной травмой составила 4,1%, с изолированной - 1,1%.

Тяжесть состояния пострадавших с сочетанной травмой оценивали по шкале ISS (The Injury Severity Score) (табл. 2).

В стабильном состоянии находились 19 (79,2%) из 24 пострадавших.

Среди 12 пострадавших с изолированной травмой преобладали пациенты с переломом бедра - 9 (75,0%) наблюдений. У 3 (25,0%) пострадавших был перелом костей голени, в том числе у 2 (16,7%) открытый и у 1 (8,3%) закрытый. Тяжесть состояния пострадавших с изолированной травмой оценивали по шкале AIS (Abbreviated Injury Scale; последний пересмотр 1998 г.). Тяжесть состояния пострадавших с изолированной травмой составила в среднем 3 балла.

До появления клинических признаков желудочно-кишечного кровотечения 13 (36,1%) пациентов лечились в реанимационном отделении, 23 (63,9%) - в травматологическом. У 7 из них осуществлялась профилактика эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов и ингибиторами протонной помпы. Следует подчеркнуть, что лечение травмы включало антикоагулянтную терапию у 22 (76,2%) больных.

Язвенный анамнез был установлен в 5 (13,9%) наблюдениях. У 31 (86,1%) пострадавшего эрозивно-язвенное поражение слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта было диагностировано впервые.

Желудочно-кишечное кровотечение возникло у 14 (38,9%) больных на 1-3-и сутки госпитализации, у 7 (19,4%) - на 4-9-е сутки, у 9 (25%) - на 10-14-е сутки и у 6 (16,7%) - на 15-23-и сутки. Наиболее часто кровотечения в раннем периоде после травмы (на 1-9-е сутки) возникали при сочетанной травме - 17 (70,8%) из 24 пострадавших. У 8 (66,6%) человек с изолированной травмой пик возникновения кровотечения приходился на срок позже 10 сут с момента поступления.

Экстренную диагностическую эзофагогастродуоденоскопию у всех 36 пациентов выполняли по стандартной методике. Перед эндоскопическим исследованием желудок промывали холодной водой через зонд. Это улучшало визуализацию источника кровотечения, значительно снижало его интенсивность. В процессе исследования осуществляли дополнительное прицельное промывание слизистой желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки в зоне кровотечения холодной водой через канал эндоскопа. Для лучшей визуализации источника кровотечения применяли приемы изменения положения тела больного: поворот его на правый бок, в положение Фовлера или Тренделенбурга.

У 2 (5,6%) пациентов диагностировано продолжающееся кровотечение, у 34 (94,4%) - остановившееся.

Эндоскопический гемостаз и профилактику рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения в 2009 г. осуществляли инъекцией 1-3 мл 70% раствора этанола, который вводили паравазально из 2-4 точек. В 2010 г. применяли комбинированный гемостаз, включающий сочетание методов с разным механизмом гемостатического эффекта: сдавление кровоточащего сосуда в подслизистом слое за счет его инфильтрации 0,01% раствором адреналина; термическую или химическую коагуляцию сосуда на уровне слизистой методом аргоноплазменной коагуляции (АПК) или прицельной инъекцией в основание сосуда 25% раствора этанола; защиту образовавшегося сосудистого тромба от агрессивного желудочного содержимого за счет аппликации клея ГемоКомпакт.

Эндоскопическую тактику определяли, исходя из оценки интенсивности язвенного кровотечения по классификации J. Forrest (1974 г.). В случае продолжающегося кровотечения (Forrest 1а и 1b) и нечеткой визуализации кровоточащего сосуда сначала вводили 10-30 мл 0,01% раствора адреналина в паравазальную область из нескольких точек, затем применяли АПК. При малом калибре кровоточащего сосуда и его хорошей видимости сразу осуществляли АПК либо инъекцию 25% раствора этанола из 2-4 точек в количестве 1-2 мл. В завершение на поверхность коагулированного сосуда в дне язвы наносили клей ГемоКомпакт 2,0 мл.

При большом количестве крови и сгустков в желудке и плохой визуализации источника кровотечения после его остановки путем инфильтрации 0,1% раствором адреналина выполнение АПК откладывали на 4-6 ч.

При диффузном капиллярном кровотечении из дна и краев язвы в зависимости от его интенсивности применяли либо инфильтрацию 0,01% раствором адреналина с последующей АПК, либо только АПК.

В случаях состоявшегося кровотечения (Forrest 2а и 2b) для профилактики его рецидива использовали сочетание инфильтрации раствором адреналина с АПК или инъекцию 25% раствора этанола с последующей аппликацией клея ГемоКомпакт. Крупные очаги гемосидерина в дне язвы (Forrest 2c) предварительно отмывали струей воды с целью исключения в дне дефекта тромбированного артериального сосуда. При выявлении тромбированного сосуда выполняли комбинированный гемостаз.

Медикаментозная противоязвенная профилактика до развития желудочно-кишечного кровотечения была проведена 7 (38,1%) пострадавшим.

Из 1776 больных с травмой костей таза и конечностей умерли 30 (1,7%). Из 36 пострадавших с желудочно-кишечным кровотечением умерли 8 (22,2%). Рецидивирующее дуоденальное язвенное кровотечение явилось непосредственной причиной смерти 2 из 8 умерших.

При диагностической эзофагогастродуоденоскопии у 36 пострадавших было выявлено 48 источников кровотечения (табл. 3).

Наиболее частым источником кровотечения являлись гастродуоденальные язвы, обнаруженные у 22 (45,9%) пациентов, на втором месте были эрозивные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки - 17 (35,3%) наблюдений.

У 8 (22,2%) пострадавших было выявлено два источника кровотечения (табл. 4).

Только у 1 из 8 больных с двумя источниками кровотечения ведущей причиной кровопотери явился эрозивно-геморрагический гастрит. У остальных 7 пострадавших основным источником кровотечения была гастродуоденальная язва.

У 2 (5,6%) пациентов было выявлено одновременно три источника кровотечения. Основным явилась язва двенадцатиперстной кишки, которая сочеталась с эрозивно-геморрагическим гастродуоденитом и эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом.

Сроки возникновения кровотечения в зависимости от его источника представлены в табл. 5.

У 10 (71,4%) из 14 пациентов с кровотечением, развившимся в первые 3 сут госпитализации, его источником была гастродуоденальная язва. При кровотечении, развившемся на 4-9-е сутки у 5 (71,4%) из 7 больных его источником явился эрозивно-геморрагический гастродуоденит.

Второй пик язвенных гастродуоденальных кровотечений определялся на 10-14-е сутки госпитализации - 6 (66,7%) из 9 пострадавших. В более поздние сроки гастродуоденального кровотечения четкой зависимости от характера источника не выявлено.

Размеры и глубина язвенных дефектов были уточнены у 16 (72,7%) из 22 больных. У 4 (50%) из 8 пациентов с язвой желудка дефект локализовался в антральном отделе, у 2 (25%) - в теле желудка и у 2 (25%) - в кардиальном его отделе.

Дуоденальная язва у 6 (75%) из 8 пострадавших определялась на передневерхней стенке, у 2 (25%) - на задненижней стенке.

Гигантские язвы были выявлены у 3 (37,5%) из 8 пациентов в желудке (3 см и более) и у 3 (37,5%) из 8 пациентов в двенадцатиперстной кишке (2 см и более). Язва большого диаметра локализовалась в желудке (1-3 см) у 2 (25%) из 8 пострадавших, в двенадцатиперстной кишке (1-2 см) - у 4 (50%) из 8. У остальных 4 (25%) пациентов диаметр гастродуоденальной язвы не превышал 1 см. Глубокие язвы (от 2 до 4 мм) были у 6 (37,5%) из 16 пострадавших.

Интенсивность кровотечения из гастродуоденальных язв представлена в табл. 6.

У 20 (91%) пациентов были диагностированы признаки остановившегося кровотечения. У 50% из них риск рецидива кровотечения был невысоким (Forrest 2с).

Эндоскопические методы остановки и профилактики рецидива кровотечения применяли у 10 пациентов с гастродуоденальными язвами и у 1 с синдромом Дьелафуа. У 2 пациентов с интенсивностью кровотечения Forrest 1b выполнили инъекцию 70% раствора этанола. Рецидива не было. Профилактику рецидива кровотечения проводили 9 больным с интенсивностью кровотечения Forrest 2а,b,с. Инъекция 70% раствора этанола была выполнена 4 пациентам, комбинированный гемостаз - 5. Рецидив кровотечения после применения 70% этанола в этой группе развился у 3 пациентов на 1, 3 и 7-и сутки. Повторный гемостаз у них выполнили изолированно: 0,01% раствором адреналина - у 1 больного (признаки пенетрации язвы в поджелудочную железу), с помощью инъекции 70% этанола - у 1, комбинированным методом - у 1 больного. Рецидив кровотечения после применения комбинированного метода диагностирован у 1 из 5 пациентов на 3-и сутки.

Сравнительная эффективность эндоскопических методов гемостаза и профилактики рецидива кровотечения у 12 больных представлена на рисунке.

После эндоскопической диагностики гастродуоденального кровотечения всем пациентам наряду с гемостазом проводилась комплексная медикаментозная терапия, включающая Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы.

Возникновению острых гастродуоденальных язв у пострадавших при множественных, сочетанных и комбинированных повреждениях в последние десятилетия посвящается значительное количество публикаций [2, 6, 7, 13]. Первые сообщения об острых язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, обнаруженных при вскрытии умерших вследствие тяжелой механической травмы, появились еще в начале XX века [1, 4]. Причиной острых язв у 60-70% пострадавших наряду с психоэмоциональным стрессом считают тяжелые сопутствующие расстройства функций органов и систем вследствие травматического шока, централизации кровообращения, микроциркуляторных расстройств [1, 2, 9, 10]. Длительная терапия антикоагулянтами, анальгетиками на фоне искусственной вентиляции легких усугубляет риск образования язвы у этих пациентов [3].

Большинство авторов считают, что наиболее важным патогенетическим фактором эрозивно-язвенных гастродуоденальных повреждений у пострадавших является повышенная продукция соляной кислоты [2, 6, 13]. По данным И.С. Осипова [6], наиболее высок риск образования язвы на 2-3-и сутки после травмы. В наших наблюдениях у 10 из 22 пострадавших язвенное кровотечение развилось в первые 3 сут госпитализации. Однако существует мнение, что гиперхлоргидрия не является основной причиной ульцерогенеза, поскольку частота острых язв увеличивается пропорционально возрасту пациентов, что сопровождается снижением продукции соляной кислоты [14]. В свою очередь пожилой возраст пациентов предполагает возрастание роли атеросклеротического фактора в образовании язвы. Склеротические язвы зачастую бессимптомны [9]. Это дает основание полагать, что у части наблюдавшихся нами больных с язвенным кровотечением, развившимся в первые 3 сут пребывания в стационаре, язвы не были диагностированы на догоспитальном этапе.

Высокая летальность в этой группе больных, частое осложнение язвы гастродуоденальным кровотечением, в том числе одновременно с несколькими его источниками, ставит вопрос о целесообразности выполнения этим пациентам диагностической эзофагогастродуоденоскопии уже в первые 2 сут их пребывания в стационаре.

Полученные нами данные о наличии второго пика язвенного кровотечения на 10-14-й день течения травмы согласуются с результатами, приводимыми И.Л. Казымовым [3]. Стрессовый характер этих язв не вызывает сомнения.

С учетом того факта, что гастродуоденальные язвы наиболее часто осложняются кровотечением, в том числе с несколькими его источниками, у больных пожилого и старческого возраста с травмой костей таза и конечностей, целесообразно проводить профилактическую терапию современными высокоэффективными антисекреторными препаратами.

Таким образом, желудочно-кишечное кровотечение осложняет течение посттравматического периода у 2,02% пациентов с повреждением костей таза и конечностей.

В 38,9% наблюдений гастродуоденального кровотечения характерна его ранняя манифестация.

Наиболее частым источником кровотечения у этих пациентов является гастродуоденальная язва, диагностируемая у 45,8% пострадавших.

Рецидивы кровотечения, требующие повторного эндоскопического гемостаза, наблюдаются у 33,3% пострадавших с повреждениями костей таза и конечностей.

С целью окончательного гемостаза после эндоскопической остановки кровотечения необходимо применять Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы.

Больным пожилого и старческого возраста при переломах костей таза и конечностей на фоне антикоагулянтной терапии с целью профилактики желудочно-кишечного кровотечения целесообразно проводить антисекреторную терапию (Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы).