Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ермолов А.С.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Пинчук Т.П.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Иванов П.А.

Кафедра общей хирургии Курского государственного медицинского университета

Тетерин Ю.С.

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Вычужанина Е.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Песня-Прасолова Е.А.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Гараев Д.А.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Диагностическая и лечебная эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях у пациентов с травмой костей таза и конечностей

Авторы:

Ермолов А.С., Пинчук Т.П., Иванов П.А., Тетерин Ю.С., Вычужанина Е.В., Песня-Прасолова Е.А., Гараев Д.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(1): 4‑9

Просмотров: 218

Загрузок: 3

Как цитировать:

Ермолов А.С., Пинчук Т.П., Иванов П.А., Тетерин Ю.С., Вычужанина Е.В., Песня-Прасолова Е.А., Гараев Д.А. Диагностическая и лечебная эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях у пациентов с травмой костей таза и конечностей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(1):4‑9.
Ermolov AS, Pinchuk TP, Ivanov PA, Teterin YuS, Vychuzhanina EV, Pesnia-Prasolova EA, Garaev DA. Endoscopy for gastrointestinal bleeding in patients with pelvic and leg bones trauma. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(1):4‑9. (In Russ.).

?>

Введение

Частота желудочно-кишечных кровотечений у пострадавших с сочетанной травмой колеблется от 2 до 45% [1-3]. Особенно высок риск развития кровотечений у больных с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся большой кровопотерей и травматическим шоком [2, 3].

Летальность по причине желудочно-кишечных кровотечений при тяжелой травме высока и колеблется от 8 до 30% [4-6, 8, 11, 12].

Широкое применение Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов и блокаторов протонной помпы для профилактики эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта способствовало снижению частоты развития тяжелых кровотечений до 5-10%, однако летальность в этой группе больных остается довольно высокой [1, 7, 15]. В последние годы кровотечения из желудочно-кишечного тракта развиваются не только при сочетанной травме, но и при изолированных повреждениях у пациентов пожилого и старческого возраста. Клиническая диагностика желудочно-кишечного кровотечения зачастую затруднена вследствие слабо выраженной симптоматики, поскольку тяжесть общего состояния пациентов определяется в первую очередь самим повреждением. Недостаточно изучены сроки развития эрозивно-язвенного гастродуоденального кровотечения после травмы, характер источника и эффективность эндоскопического гемостаза у этих больных.

Цель исследования - изучение характера источника желудочно-кишечного кровотечения и эффективности эндоскопического гемостаза у пациентов с травмой костей таза и конечностей.

Материал и методы

За 2009 и 2010 гг. в травматологические отделения НИИ СП им. Н.В. Склифосовского были госпитализированы 1776 пострадавших с повреждениями конечностей и таза, у 581 из них травма была сочетанной. У большинства пострадавших с сочетанной травмой ведущей была травма опорно-двигательного аппарата - 62,5% (табл. 1).

Пострадавших с множественной травмой конечностей среди пациентов с желудочно-кишечным кровотечением не было. У 36 (2,03%) пациентов развилась клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения. Среди больных преобладали мужчины - 26 (72%), женщин было 10 (28%). Возраст пострадавших колебался от 22 до 89 лет (средний возраст 61,3±4,79 года).

У 24 (66,7%) из 36 больных травма была сочетанной, у 12 (33,3%) - изолированной. В целом частота развития кровотечения у пострадавших с сочетанной травмой составила 4,1%, с изолированной - 1,1%.

Тяжесть состояния пострадавших с сочетанной травмой оценивали по шкале ISS (The Injury Severity Score) (табл. 2).

В стабильном состоянии находились 19 (79,2%) из 24 пострадавших.

Среди 12 пострадавших с изолированной травмой преобладали пациенты с переломом бедра - 9 (75,0%) наблюдений. У 3 (25,0%) пострадавших был перелом костей голени, в том числе у 2 (16,7%) открытый и у 1 (8,3%) закрытый. Тяжесть состояния пострадавших с изолированной травмой оценивали по шкале AIS (Abbreviated Injury Scale; последний пересмотр 1998 г.). Тяжесть состояния пострадавших с изолированной травмой составила в среднем 3 балла.

До появления клинических признаков желудочно-кишечного кровотечения 13 (36,1%) пациентов лечились в реанимационном отделении, 23 (63,9%) - в травматологическом. У 7 из них осуществлялась профилактика эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов и ингибиторами протонной помпы. Следует подчеркнуть, что лечение травмы включало антикоагулянтную терапию у 22 (76,2%) больных.

Язвенный анамнез был установлен в 5 (13,9%) наблюдениях. У 31 (86,1%) пострадавшего эрозивно-язвенное поражение слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта было диагностировано впервые.

Желудочно-кишечное кровотечение возникло у 14 (38,9%) больных на 1-3-и сутки госпитализации, у 7 (19,4%) - на 4-9-е сутки, у 9 (25%) - на 10-14-е сутки и у 6 (16,7%) - на 15-23-и сутки. Наиболее часто кровотечения в раннем периоде после травмы (на 1-9-е сутки) возникали при сочетанной травме - 17 (70,8%) из 24 пострадавших. У 8 (66,6%) человек с изолированной травмой пик возникновения кровотечения приходился на срок позже 10 сут с момента поступления.

Экстренную диагностическую эзофагогастродуоденоскопию у всех 36 пациентов выполняли по стандартной методике. Перед эндоскопическим исследованием желудок промывали холодной водой через зонд. Это улучшало визуализацию источника кровотечения, значительно снижало его интенсивность. В процессе исследования осуществляли дополнительное прицельное промывание слизистой желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки в зоне кровотечения холодной водой через канал эндоскопа. Для лучшей визуализации источника кровотечения применяли приемы изменения положения тела больного: поворот его на правый бок, в положение Фовлера или Тренделенбурга.

У 2 (5,6%) пациентов диагностировано продолжающееся кровотечение, у 34 (94,4%) - остановившееся.

Эндоскопический гемостаз и профилактику рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения в 2009 г. осуществляли инъекцией 1-3 мл 70% раствора этанола, который вводили паравазально из 2-4 точек. В 2010 г. применяли комбинированный гемостаз, включающий сочетание методов с разным механизмом гемостатического эффекта: сдавление кровоточащего сосуда в подслизистом слое за счет его инфильтрации 0,01% раствором адреналина; термическую или химическую коагуляцию сосуда на уровне слизистой методом аргоноплазменной коагуляции (АПК) или прицельной инъекцией в основание сосуда 25% раствора этанола; защиту образовавшегося сосудистого тромба от агрессивного желудочного содержимого за счет аппликации клея ГемоКомпакт.

Эндоскопическую тактику определяли, исходя из оценки интенсивности язвенного кровотечения по классификации J. Forrest (1974 г.). В случае продолжающегося кровотечения (Forrest 1а и 1b) и нечеткой визуализации кровоточащего сосуда сначала вводили 10-30 мл 0,01% раствора адреналина в паравазальную область из нескольких точек, затем применяли АПК. При малом калибре кровоточащего сосуда и его хорошей видимости сразу осуществляли АПК либо инъекцию 25% раствора этанола из 2-4 точек в количестве 1-2 мл. В завершение на поверхность коагулированного сосуда в дне язвы наносили клей ГемоКомпакт 2,0 мл.

При большом количестве крови и сгустков в желудке и плохой визуализации источника кровотечения после его остановки путем инфильтрации 0,1% раствором адреналина выполнение АПК откладывали на 4-6 ч.

При диффузном капиллярном кровотечении из дна и краев язвы в зависимости от его интенсивности применяли либо инфильтрацию 0,01% раствором адреналина с последующей АПК, либо только АПК.

В случаях состоявшегося кровотечения (Forrest 2а и 2b) для профилактики его рецидива использовали сочетание инфильтрации раствором адреналина с АПК или инъекцию 25% раствора этанола с последующей аппликацией клея ГемоКомпакт. Крупные очаги гемосидерина в дне язвы (Forrest 2c) предварительно отмывали струей воды с целью исключения в дне дефекта тромбированного артериального сосуда. При выявлении тромбированного сосуда выполняли комбинированный гемостаз.

Медикаментозная противоязвенная профилактика до развития желудочно-кишечного кровотечения была проведена 7 (38,1%) пострадавшим.

Из 1776 больных с травмой костей таза и конечностей умерли 30 (1,7%). Из 36 пострадавших с желудочно-кишечным кровотечением умерли 8 (22,2%). Рецидивирующее дуоденальное язвенное кровотечение явилось непосредственной причиной смерти 2 из 8 умерших.

Результаты

При диагностической эзофагогастродуоденоскопии у 36 пострадавших было выявлено 48 источников кровотечения (табл. 3).

Наиболее частым источником кровотечения являлись гастродуоденальные язвы, обнаруженные у 22 (45,9%) пациентов, на втором месте были эрозивные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки - 17 (35,3%) наблюдений.

У 8 (22,2%) пострадавших было выявлено два источника кровотечения (табл. 4).

Только у 1 из 8 больных с двумя источниками кровотечения ведущей причиной кровопотери явился эрозивно-геморрагический гастрит. У остальных 7 пострадавших основным источником кровотечения была гастродуоденальная язва.

У 2 (5,6%) пациентов было выявлено одновременно три источника кровотечения. Основным явилась язва двенадцатиперстной кишки, которая сочеталась с эрозивно-геморрагическим гастродуоденитом и эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом.

Сроки возникновения кровотечения в зависимости от его источника представлены в табл. 5.

У 10 (71,4%) из 14 пациентов с кровотечением, развившимся в первые 3 сут госпитализации, его источником была гастродуоденальная язва. При кровотечении, развившемся на 4-9-е сутки у 5 (71,4%) из 7 больных его источником явился эрозивно-геморрагический гастродуоденит.

Второй пик язвенных гастродуоденальных кровотечений определялся на 10-14-е сутки госпитализации - 6 (66,7%) из 9 пострадавших. В более поздние сроки гастродуоденального кровотечения четкой зависимости от характера источника не выявлено.

Размеры и глубина язвенных дефектов были уточнены у 16 (72,7%) из 22 больных. У 4 (50%) из 8 пациентов с язвой желудка дефект локализовался в антральном отделе, у 2 (25%) - в теле желудка и у 2 (25%) - в кардиальном его отделе.

Дуоденальная язва у 6 (75%) из 8 пострадавших определялась на передневерхней стенке, у 2 (25%) - на задненижней стенке.

Гигантские язвы были выявлены у 3 (37,5%) из 8 пациентов в желудке (3 см и более) и у 3 (37,5%) из 8 пациентов в двенадцатиперстной кишке (2 см и более). Язва большого диаметра локализовалась в желудке (1-3 см) у 2 (25%) из 8 пострадавших, в двенадцатиперстной кишке (1-2 см) - у 4 (50%) из 8. У остальных 4 (25%) пациентов диаметр гастродуоденальной язвы не превышал 1 см. Глубокие язвы (от 2 до 4 мм) были у 6 (37,5%) из 16 пострадавших.

Интенсивность кровотечения из гастродуоденальных язв представлена в табл. 6.

У 20 (91%) пациентов были диагностированы признаки остановившегося кровотечения. У 50% из них риск рецидива кровотечения был невысоким (Forrest 2с).

Эндоскопические методы остановки и профилактики рецидива кровотечения применяли у 10 пациентов с гастродуоденальными язвами и у 1 с синдромом Дьелафуа. У 2 пациентов с интенсивностью кровотечения Forrest 1b выполнили инъекцию 70% раствора этанола. Рецидива не было. Профилактику рецидива кровотечения проводили 9 больным с интенсивностью кровотечения Forrest 2а,b,с. Инъекция 70% раствора этанола была выполнена 4 пациентам, комбинированный гемостаз - 5. Рецидив кровотечения после применения 70% этанола в этой группе развился у 3 пациентов на 1, 3 и 7-и сутки. Повторный гемостаз у них выполнили изолированно: 0,01% раствором адреналина - у 1 больного (признаки пенетрации язвы в поджелудочную железу), с помощью инъекции 70% этанола - у 1, комбинированным методом - у 1 больного. Рецидив кровотечения после применения комбинированного метода диагностирован у 1 из 5 пациентов на 3-и сутки.

Сравнительная эффективность эндоскопических методов гемостаза и профилактики рецидива кровотечения у 12 больных представлена на рисунке.

Рисунок 1. Эффективность эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива желудочно-кишечного кровотечения (n=12). Светлые столбики - всего больных, темные - количество больных с рецидивом.

После эндоскопической диагностики гастродуоденального кровотечения всем пациентам наряду с гемостазом проводилась комплексная медикаментозная терапия, включающая Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы.

Обсуждение

Возникновению острых гастродуоденальных язв у пострадавших при множественных, сочетанных и комбинированных повреждениях в последние десятилетия посвящается значительное количество публикаций [2, 6, 7, 13]. Первые сообщения об острых язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, обнаруженных при вскрытии умерших вследствие тяжелой механической травмы, появились еще в начале XX века [1, 4]. Причиной острых язв у 60-70% пострадавших наряду с психоэмоциональным стрессом считают тяжелые сопутствующие расстройства функций органов и систем вследствие травматического шока, централизации кровообращения, микроциркуляторных расстройств [1, 2, 9, 10]. Длительная терапия антикоагулянтами, анальгетиками на фоне искусственной вентиляции легких усугубляет риск образования язвы у этих пациентов [3].

Большинство авторов считают, что наиболее важным патогенетическим фактором эрозивно-язвенных гастродуоденальных повреждений у пострадавших является повышенная продукция соляной кислоты [2, 6, 13]. По данным И.С. Осипова [6], наиболее высок риск образования язвы на 2-3-и сутки после травмы. В наших наблюдениях у 10 из 22 пострадавших язвенное кровотечение развилось в первые 3 сут госпитализации. Однако существует мнение, что гиперхлоргидрия не является основной причиной ульцерогенеза, поскольку частота острых язв увеличивается пропорционально возрасту пациентов, что сопровождается снижением продукции соляной кислоты [14]. В свою очередь пожилой возраст пациентов предполагает возрастание роли атеросклеротического фактора в образовании язвы. Склеротические язвы зачастую бессимптомны [9]. Это дает основание полагать, что у части наблюдавшихся нами больных с язвенным кровотечением, развившимся в первые 3 сут пребывания в стационаре, язвы не были диагностированы на догоспитальном этапе.

Высокая летальность в этой группе больных, частое осложнение язвы гастродуоденальным кровотечением, в том числе одновременно с несколькими его источниками, ставит вопрос о целесообразности выполнения этим пациентам диагностической эзофагогастродуоденоскопии уже в первые 2 сут их пребывания в стационаре.

Полученные нами данные о наличии второго пика язвенного кровотечения на 10-14-й день течения травмы согласуются с результатами, приводимыми И.Л. Казымовым [3]. Стрессовый характер этих язв не вызывает сомнения.

С учетом того факта, что гастродуоденальные язвы наиболее часто осложняются кровотечением, в том числе с несколькими его источниками, у больных пожилого и старческого возраста с травмой костей таза и конечностей, целесообразно проводить профилактическую терапию современными высокоэффективными антисекреторными препаратами.

Таким образом, желудочно-кишечное кровотечение осложняет течение посттравматического периода у 2,02% пациентов с повреждением костей таза и конечностей.

В 38,9% наблюдений гастродуоденального кровотечения характерна его ранняя манифестация.

Наиболее частым источником кровотечения у этих пациентов является гастродуоденальная язва, диагностируемая у 45,8% пострадавших.

Рецидивы кровотечения, требующие повторного эндоскопического гемостаза, наблюдаются у 33,3% пострадавших с повреждениями костей таза и конечностей.

С целью окончательного гемостаза после эндоскопической остановки кровотечения необходимо применять Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы.

Больным пожилого и старческого возраста при переломах костей таза и конечностей на фоне антикоагулянтной терапии с целью профилактики желудочно-кишечного кровотечения целесообразно проводить антисекреторную терапию (Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail