Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кузнецов Н.А.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Счастливцев И.В.

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Клиническая больница №1 (Волынская) Управления делами Президента РФ

Цаплин С.Н.

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Клиническая больница №1 (Волынская) Управления делами Президента РФ

Роль операционного доступа в развитии послеоперационных вентральных грыж

Авторы:

Кузнецов Н.А., Счастливцев И.В., Цаплин С.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(7): 62‑66

Просмотров : 158

Загрузок: 1

Как цитировать:

Кузнецов Н.А., Счастливцев И.В., Цаплин С.Н. Роль операционного доступа в развитии послеоперационных вентральных грыж. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(7):62‑66.
Kuznetsov NA, Schastlivtsev IV, Tsaplin SN. The role of surgical access in postoperative ventral hernia development. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(7):62‑66. (In Russ.).

Введение

Быстрое развитие хирургии, активная хирургическая тактика, рост числа операций обусловили увеличение частоты послеоперационных вентральных грыж. Послеоперационные грыжи возникают в 7,4-24% общего числа операций на органах брюшной полости [8, 13, 15, 20, 25, 27, 36, 37, 39, 40, 49]. Несмотря на многочисленные исследования и практические шаги, направленные на решение данной актуальной проблемы, имеются сообщения о развитии грыж в 54,3% наблюдений после лапаротомии, выполненной по поводу вторичного перитонита [54]. Рецидивы после хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж достигают 8,2-67% [7, 15, 42, 47, 48, 51, 53, 55, 56]. Грыжа, возникшая после оперативного лечения, порой доставляет больному не меньше страданий, чем то заболевание, по поводу которого выполнена операция [4]. Летальность после операций по поводу послеоперационных вентральных грыж составляет 1-5,3% [25, 53, 64].

В настоящее время имеются противоречивые данные о сроках возникновения послеоперационных вентральных грыж. По одним данным, грыжи формируются в сроки от нескольких месяцев до 3-8 лет [55, 60] и даже 10 лет [36] после операции, по другим - в первые 6-12 мес после первичной операции [2, 17, 24, 28, 58].

Многочисленные исследования, в том числе мультицентровые рандомизированные, выявили следующие факторы, способствующие развитию послеоперационных вентральных грыж: перитонит, диабет, цирроз печени, уремия, старческий возраст, раковая кахексия, ожирение, авитаминоз, анемия, приводящая к гипоксии тканей, стероидная, лучевая терапия, гипопротеинемия, нагноение раны, воспалительные изменения в сшиваемых тканях, пневмония, кашель, рвота, курение, парез кишечника [1, 9, 12-14, 21, 31, 32, 36, 40, 41, 46, 49, 50, 54, 60, 63, 65]. Однако единого мнения о роли указанных выше факторов нет. Имеются многочисленные работы, опровергающие зависимость грыжеобразования от таких «общепринятых» факторов, как раневая инфекция, возраст, ожирение, пневмония [26, 33, 38, 43]. Каким бы ни было отношение к указанным выше факторам, влияние хирурга на них в момент выполнения операции чаще всего невозможно. Мы не можем их контролировать или даже стандартизировать [46].

В то же время выбор оперативного доступа, шовного материала, техника ушивания лапаротомной раны целиком зависят от хирурга [1, 16, 45, 52]. Вопрос о роли оперативного доступа в развитии послеоперационных грыж до настоящего времени изучен мало.

Цель исследования - снижение частоты грыжеобразования путем выявления оптимального лапаротомного доступа.

Материал и методы

В качестве модели для исследования роли оперативного доступа на развитие послеоперационных вентральных грыж была взята одна операция - холецистэктомия, которую выполняли из трех различных доступов. Проведен анализ отдаленных результатов лечения 645 больных, которым была произведена холецистэктомия из лапаротомного доступа в базовых больницах кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ в период с 2005 по 2008 г. 467 из них выполнена холецистэктомия из парамедианного доступа, 126 - из верхнесрединной лапаротомии и 52 - из косого подреберного доступа. У всех пациентов независимо от доступа апоневроз ушивали узловым швом нитью капрон №5.

Отдаленные результаты операций прослежены у 508 (78,76%) из 645 больных. У 351 (75,16%) из 467 больных был использован парамедианный доступ, у 109 (86,51%) из 126 - верхнесрединный, у 48 (92,31%) из 52 больных - косой подреберный доступ. В работе проанализировали отдаленные результаты только у отслеженных пациентов.

Распределение больных в зависимости от возраста, пола в группах сравнения было равномерным.

Пациентов опрашивали по разработанной анкете, проводили физикальное обследование с фотографированием послеоперационного рубца и ультразвуковое исследование (УЗИ) послеоперационного рубца.

Размер грыж оценивали по классификации SWR, разработанной J. Chevrel и А. Rath [18], принятой на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде (1999 г.) и рекомендованной в нашей стране V конференцией «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2006 г.). Классификация предусматривает три позиции, из которых мы пользовались критерием ширины грыжевых ворот (W), где W1 - до 5 см, W2 - 5-10 см, W3 - 10-15 см, W4 - свыше 15 см.

Результаты

Послеоперационные вентральные грыжи были выявлены у 45 пациентов, что составило 8,86%. При использовании срединной лапаротомии грыжа сформировалась у 18 (16,51%) больных, при парамедианном доступе - у 17 (4,84%), при косом подреберном - у 10 (20,83%) больных.

При анализе сроков развития послеоперационных вентральных грыж выявлено, что 21 (46,67%) больной обнаружил грыжу самостоятельно в сроки от 1 до 12 мес (см. таблицу),

у 24 (53,33%) больных грыжа была выявлена нами во время клинического обследования, проводимого в сроки до 3 лет.

Из 21 пациента, выявившего грыжу самостоятельно, у 13 ширина грыжевых ворот была до 5 см (W1), у 6 составляла 5-10 см (W2), у 2 больных - 10-15 см (W3).

На момент осмотра 24 (53,33%) пациента, у которых послеоперационные вентральные грыжи были выявлены нами во время клинического обследования, считали себя полностью здоровыми, жалоб не предъявляли. У 21 из них грыжевой дефект визуально не определялся, был выявлен нами пальпаторно и подтвержден данными УЗИ. У 16 пациентов ширина грыжевых ворот была до 5 см (W1), у 5 больных - 5-10 см (W2). Еще у 3 больных грыжевые образования были выявлены визуально: у 1 диаметр образования составил 9 см (W2), у 2 - 4 см (см. рисунок).

Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от размера грыжевых ворот и способа диагностики.

Обсуждение

Несмотря на широкое внедрение лапароскопических методик, ежегодно в Германии выполняют 700 тыс. открытых абдоминальных операций, в США - более 2 млн [19, 59]. Ежегодно в США производят 200 тыс. операций по поводу послеоперационных вентральных грыж [28]. Таким образом, проблема развития послеоперационных вентральных грыж остается актуальной [3, 37, 54, 56, 62].

Мы отметили развитие грыж у 8,86% больных, что полностью коррелирует с данными ранее проведенных исследований другими авторами [13, 39, 55, 56]. При анализе частоты развития послеоперационных грыж в зависимости от используемого доступа выявлена статистически значимая неоднородность.

В отечественной хирургии косой подреберный доступ до сих пор широко применяется [5, 6]. Однако все больше появляется сообщений, авторы которых отказались от использования косого подреберного доступа вследствие его высокого травматизма из-за пересечения крупных мышц живота, верхних надчревных артерии и вены, 7-9-го и даже 10-го правых межреберных нервов, иннервирующих всю правую половину переднебоковой стенки живота выше уровня пупка. Недостатком доступа служит также сложность ушивания лапаротомного разреза. В последнее время этот разрез используют все реже вследствие частой атрофии мышц передней брюшной стенки с развитием послеоперационной вентральной грыжи. Мы использовали косой подреберный доступ реже остальных - всего у 48 пациентов, при этом наблюдали самый высокий показатель развития грыж - 20,83%. В связи с этим мы считаем, что такой разрез не должен быть основным в желчной хирургии.

Недостатком верхней срединной лапаротомии является рассечение белой линии, т.е. пересечение общей связки шести косых мышц живота. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную тягу в противоположные стороны, сухожильные ткани белой линии плохо срастаются, что приводит к расхождению швов и образованию послеоперационной грыжи. Таким же недостатком обладает параректальный доступ. Дело в том, что как при срединной лапаротомии, так и при параректальном доступе разрез проходит через самые слабые места передней брюшной стенки, где прочностные несущие слои передней брюшной стенки минимальны по толщине при недостаточном кровоснабжении тканей в зоне шва. При использовании срединной лапаротомии мы отметили грыжи у 16,51% больных, что сопоставимо с данными литературы, свидетельствующими о ненадежности данного доступа [33, 47, 50].

Наилучшие результаты получены нами в случае применения парамедианного доступа, позволившего снизить частоту развития послеоперационных вентральных грыж до 4,84%. На преимущества парамедианного доступа и меньшую частоту грыжеобразования по сравнению со срединным доступом указывают и другие авторы [10, 22, 23, 30, 44, 56].

Преимущество парамедианного доступа заключается в том, что после завершения операции хорошо снабжаемая кровью мышца, располагаясь между двумя рядами швов, препятствует образованию послеоперационных грыж и служит «активным затвором» [22, 23].

Таким образом, выбор оперативного доступа является важнейшим фактором, влияющим на частоту развития послеоперационных вентральных грыж. Парамедианный доступ оптимален, так как реже сопровождается развитием послеоперационных вентральных грыж, чем при использовании срединного и косого подреберного доступов.

При анализе сроков развития послеоперационных вентральных грыж наше внимание привлек тот факт, что 53,33% пациентов не знали о наличии у них грыжи, выявить ее удалось после тщательного физикального и ультразвукового обследования. Только 46,67% пациентов выявили грыжу самостоятельно в сроки от 1 до 12 мес. При этом в сроки до 6 мес после операции грыжи были обнаружены у 18 больных из 21. Полученные нами результаты объясняют отсутствие единого мнения о сроках развития грыж. Сообщения о развитии грыж в поздние сроки мы связываем с их несвоевременной диагностикой. Эта точка зрения была отражена в 1985 г. M. Mudge и L. Hughes [55], которые сообщили, что в 70% наблюдений грыжа была выявлена врачом при осмотре, а пациент о ее существовании не знал. R. Luijendijk и соавт. [51] указали, что из 56 пациентов с грыжами 14 были убеждены, что грыжи у них нет. Ряд авторов сообщают о том, что грыжа не всегда выявляется не только самими пациентом [11, 34, 35], но даже и врачом при физикальном осмотре, при этом ее наличие подтверждается при компьютерной томографии (КТ) [29, 61]. По данным D. den Hartog и соавт. [20], в 60% наблюдений при выполнении КТ определяются послеоперационные вентральные грыжи, которые не выявлялись клинически.

M. Playforth и соавт. [57] делают вывод, что грыжи образуются в первый месяц после операции. С целью контроля за зоной хирургического вмешательства авторы при зашивании раны фиксировали к апоневрозу 5 пар стальных клипс и отслеживали их положение рентгенологически через 4-6 нед. В группе пациентов, в которой клинически грыжа была диагностирована в сроки от 5 до 29 мес, уже через 1 мес после операции имелись рентгенологические признаки расхождения краев апоневроза. На образование грыжи в течение первого месяца также указывают D. Dubay и соавт. [24].

J. Burger и соавт. [15] выявили при КТ через 1 мес после операции, выполненной из срединной лапаротомии, развитие грыж в 39% наблюдений. Авторы отмечают, что послеоперационная грыжа развивается в течение первых недель после операции, a клинически может проявиться спустя годы.

По нашим данным, послеоперационные грыжи развиваются в первые 6-12 мес. Предпосылки к их образованию с учетом данных литературы закладываются в первые месяцы после операции, когда прочность раны целиком зависит от свойств сшиваемых тканей, выбора операционного доступа и техники шва.

Таким образом, выбор рационального операционного доступа снижает частоту развития послеоперационных грыж. Парамедианный доступ является оптимальным, так как сопровождается развитием послеоперационных вентральных грыж реже, чем при использовании срединного и косого подреберного доступов.

Послеоперационные вентральные грыжи развиваются в первые 6-12 мес после операций на органах брюшной полости. Более поздние сроки выявления грыж обусловлены их несвоевременной диагностикой.

Пациенты нуждаются в активном наблюдении в сроки до 1 года после оперативного вмешательства.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail