Быстрое развитие хирургии, активная хирургическая тактика, рост числа операций обусловили увеличение частоты послеоперационных вентральных грыж. Послеоперационные грыжи возникают в 7,4-24% общего числа операций на органах брюшной полости [8, 13, 15, 20, 25, 27, 36, 37, 39, 40, 49]. Несмотря на многочисленные исследования и практические шаги, направленные на решение данной актуальной проблемы, имеются сообщения о развитии грыж в 54,3% наблюдений после лапаротомии, выполненной по поводу вторичного перитонита [54]. Рецидивы после хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж достигают 8,2-67% [7, 15, 42, 47, 48, 51, 53, 55, 56]. Грыжа, возникшая после оперативного лечения, порой доставляет больному не меньше страданий, чем то заболевание, по поводу которого выполнена операция [4]. Летальность после операций по поводу послеоперационных вентральных грыж составляет 1-5,3% [25, 53, 64].

В настоящее время имеются противоречивые данные о сроках возникновения послеоперационных вентральных грыж. По одним данным, грыжи формируются в сроки от нескольких месяцев до 3-8 лет [55, 60] и даже 10 лет [36] после операции, по другим - в первые 6-12 мес после первичной операции [2, 17, 24, 28, 58].

Многочисленные исследования, в том числе мультицентровые рандомизированные, выявили следующие факторы, способствующие развитию послеоперационных вентральных грыж: перитонит, диабет, цирроз печени, уремия, старческий возраст, раковая кахексия, ожирение, авитаминоз, анемия, приводящая к гипоксии тканей, стероидная, лучевая терапия, гипопротеинемия, нагноение раны, воспалительные изменения в сшиваемых тканях, пневмония, кашель, рвота, курение, парез кишечника [1, 9, 12-14, 21, 31, 32, 36, 40, 41, 46, 49, 50, 54, 60, 63, 65]. Однако единого мнения о роли указанных выше факторов нет. Имеются многочисленные работы, опровергающие зависимость грыжеобразования от таких «общепринятых» факторов, как раневая инфекция, возраст, ожирение, пневмония [26, 33, 38, 43]. Каким бы ни было отношение к указанным выше факторам, влияние хирурга на них в момент выполнения операции чаще всего невозможно. Мы не можем их контролировать или даже стандартизировать [46].

В то же время выбор оперативного доступа, шовного материала, техника ушивания лапаротомной раны целиком зависят от хирурга [1, 16, 45, 52]. Вопрос о роли оперативного доступа в развитии послеоперационных грыж до настоящего времени изучен мало.

Цель исследования - снижение частоты грыжеобразования путем выявления оптимального лапаротомного доступа.

В качестве модели для исследования роли оперативного доступа на развитие послеоперационных вентральных грыж была взята одна операция - холецистэктомия, которую выполняли из трех различных доступов. Проведен анализ отдаленных результатов лечения 645 больных, которым была произведена холецистэктомия из лапаротомного доступа в базовых больницах кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ в период с 2005 по 2008 г. 467 из них выполнена холецистэктомия из парамедианного доступа, 126 - из верхнесрединной лапаротомии и 52 - из косого подреберного доступа. У всех пациентов независимо от доступа апоневроз ушивали узловым швом нитью капрон №5.

Отдаленные результаты операций прослежены у 508 (78,76%) из 645 больных. У 351 (75,16%) из 467 больных был использован парамедианный доступ, у 109 (86,51%) из 126 - верхнесрединный, у 48 (92,31%) из 52 больных - косой подреберный доступ. В работе проанализировали отдаленные результаты только у отслеженных пациентов.

Распределение больных в зависимости от возраста, пола в группах сравнения было равномерным.

Пациентов опрашивали по разработанной анкете, проводили физикальное обследование с фотографированием послеоперационного рубца и ультразвуковое исследование (УЗИ) послеоперационного рубца.

Размер грыж оценивали по классификации SWR, разработанной J. Chevrel и А. Rath [18], принятой на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде (1999 г.) и рекомендованной в нашей стране V конференцией «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2006 г.). Классификация предусматривает три позиции, из которых мы пользовались критерием ширины грыжевых ворот (W), где W1 - до 5 см, W2 - 5-10 см, W3 - 10-15 см, W4 - свыше 15 см.

Послеоперационные вентральные грыжи были выявлены у 45 пациентов, что составило 8,86%. При использовании срединной лапаротомии грыжа сформировалась у 18 (16,51%) больных, при парамедианном доступе - у 17 (4,84%), при косом подреберном - у 10 (20,83%) больных.

При анализе сроков развития послеоперационных вентральных грыж выявлено, что 21 (46,67%) больной обнаружил грыжу самостоятельно в сроки от 1 до 12 мес (см. таблицу),

Из 21 пациента, выявившего грыжу самостоятельно, у 13 ширина грыжевых ворот была до 5 см (W1), у 6 составляла 5-10 см (W2), у 2 больных - 10-15 см (W3).

На момент осмотра 24 (53,33%) пациента, у которых послеоперационные вентральные грыжи были выявлены нами во время клинического обследования, считали себя полностью здоровыми, жалоб не предъявляли. У 21 из них грыжевой дефект визуально не определялся, был выявлен нами пальпаторно и подтвержден данными УЗИ. У 16 пациентов ширина грыжевых ворот была до 5 см (W1), у 5 больных - 5-10 см (W2). Еще у 3 больных грыжевые образования были выявлены визуально: у 1 диаметр образования составил 9 см (W2), у 2 - 4 см (см. рисунок).

Несмотря на широкое внедрение лапароскопических методик, ежегодно в Германии выполняют 700 тыс. открытых абдоминальных операций, в США - более 2 млн [19, 59]. Ежегодно в США производят 200 тыс. операций по поводу послеоперационных вентральных грыж [28]. Таким образом, проблема развития послеоперационных вентральных грыж остается актуальной [3, 37, 54, 56, 62].

Мы отметили развитие грыж у 8,86% больных, что полностью коррелирует с данными ранее проведенных исследований другими авторами [13, 39, 55, 56]. При анализе частоты развития послеоперационных грыж в зависимости от используемого доступа выявлена статистически значимая неоднородность.

В отечественной хирургии косой подреберный доступ до сих пор широко применяется [5, 6]. Однако все больше появляется сообщений, авторы которых отказались от использования косого подреберного доступа вследствие его высокого травматизма из-за пересечения крупных мышц живота, верхних надчревных артерии и вены, 7-9-го и даже 10-го правых межреберных нервов, иннервирующих всю правую половину переднебоковой стенки живота выше уровня пупка. Недостатком доступа служит также сложность ушивания лапаротомного разреза. В последнее время этот разрез используют все реже вследствие частой атрофии мышц передней брюшной стенки с развитием послеоперационной вентральной грыжи. Мы использовали косой подреберный доступ реже остальных - всего у 48 пациентов, при этом наблюдали самый высокий показатель развития грыж - 20,83%. В связи с этим мы считаем, что такой разрез не должен быть основным в желчной хирургии.

Недостатком верхней срединной лапаротомии является рассечение белой линии, т.е. пересечение общей связки шести косых мышц живота. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную тягу в противоположные стороны, сухожильные ткани белой линии плохо срастаются, что приводит к расхождению швов и образованию послеоперационной грыжи. Таким же недостатком обладает параректальный доступ. Дело в том, что как при срединной лапаротомии, так и при параректальном доступе разрез проходит через самые слабые места передней брюшной стенки, где прочностные несущие слои передней брюшной стенки минимальны по толщине при недостаточном кровоснабжении тканей в зоне шва. При использовании срединной лапаротомии мы отметили грыжи у 16,51% больных, что сопоставимо с данными литературы, свидетельствующими о ненадежности данного доступа [33, 47, 50].

Наилучшие результаты получены нами в случае применения парамедианного доступа, позволившего снизить частоту развития послеоперационных вентральных грыж до 4,84%. На преимущества парамедианного доступа и меньшую частоту грыжеобразования по сравнению со срединным доступом указывают и другие авторы [10, 22, 23, 30, 44, 56].

Преимущество парамедианного доступа заключается в том, что после завершения операции хорошо снабжаемая кровью мышца, располагаясь между двумя рядами швов, препятствует образованию послеоперационных грыж и служит «активным затвором» [22, 23].

Таким образом, выбор оперативного доступа является важнейшим фактором, влияющим на частоту развития послеоперационных вентральных грыж. Парамедианный доступ оптимален, так как реже сопровождается развитием послеоперационных вентральных грыж, чем при использовании срединного и косого подреберного доступов.

При анализе сроков развития послеоперационных вентральных грыж наше внимание привлек тот факт, что 53,33% пациентов не знали о наличии у них грыжи, выявить ее удалось после тщательного физикального и ультразвукового обследования. Только 46,67% пациентов выявили грыжу самостоятельно в сроки от 1 до 12 мес. При этом в сроки до 6 мес после операции грыжи были обнаружены у 18 больных из 21. Полученные нами результаты объясняют отсутствие единого мнения о сроках развития грыж. Сообщения о развитии грыж в поздние сроки мы связываем с их несвоевременной диагностикой. Эта точка зрения была отражена в 1985 г. M. Mudge и L. Hughes [55], которые сообщили, что в 70% наблюдений грыжа была выявлена врачом при осмотре, а пациент о ее существовании не знал. R. Luijendijk и соавт. [51] указали, что из 56 пациентов с грыжами 14 были убеждены, что грыжи у них нет. Ряд авторов сообщают о том, что грыжа не всегда выявляется не только самими пациентом [11, 34, 35], но даже и врачом при физикальном осмотре, при этом ее наличие подтверждается при компьютерной томографии (КТ) [29, 61]. По данным D. den Hartog и соавт. [20], в 60% наблюдений при выполнении КТ определяются послеоперационные вентральные грыжи, которые не выявлялись клинически.

M. Playforth и соавт. [57] делают вывод, что грыжи образуются в первый месяц после операции. С целью контроля за зоной хирургического вмешательства авторы при зашивании раны фиксировали к апоневрозу 5 пар стальных клипс и отслеживали их положение рентгенологически через 4-6 нед. В группе пациентов, в которой клинически грыжа была диагностирована в сроки от 5 до 29 мес, уже через 1 мес после операции имелись рентгенологические признаки расхождения краев апоневроза. На образование грыжи в течение первого месяца также указывают D. Dubay и соавт. [24].

J. Burger и соавт. [15] выявили при КТ через 1 мес после операции, выполненной из срединной лапаротомии, развитие грыж в 39% наблюдений. Авторы отмечают, что послеоперационная грыжа развивается в течение первых недель после операции, a клинически может проявиться спустя годы.

По нашим данным, послеоперационные грыжи развиваются в первые 6-12 мес. Предпосылки к их образованию с учетом данных литературы закладываются в первые месяцы после операции, когда прочность раны целиком зависит от свойств сшиваемых тканей, выбора операционного доступа и техники шва.

Таким образом, выбор рационального операционного доступа снижает частоту развития послеоперационных грыж. Парамедианный доступ является оптимальным, так как сопровождается развитием послеоперационных вентральных грыж реже, чем при использовании срединного и косого подреберного доступов.

Послеоперационные вентральные грыжи развиваются в первые 6-12 мес после операций на органах брюшной полости. Более поздние сроки выявления грыж обусловлены их несвоевременной диагностикой.

Пациенты нуждаются в активном наблюдении в сроки до 1 года после оперативного вмешательства.