Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пропп А.Р.

Областная клиническая больница, Омск, кафедра факультетской хирургии с курсом урологии Омской государственной медицинской академии

Полуэктов В.Л.

Омская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Лобанов В.Г.

Областная клиническая больница, Омск, кафедра факультетской хирургии с курсом урологии Омской государственной медицинской академии

Арестович Р.А.

Областная клиническая больница, Омск, кафедра факультетской хирургии с курсом урологии Омской государственной медицинской академии

Пранкевич Н.Н.

Областная клиническая больница, Омск, кафедра факультетской хирургии с курсом урологии Омской государственной медицинской академии

Астанков Р.А.

Областная клиническая больница, Омск, кафедра факультетской хирургии с курсом урологии Омской государственной медицинской академии

Кузьменко В.В.

Областная клиническая больница, Омск, кафедра факультетской хирургии с курсом урологии Омской государственной медицинской академии

Технические решения при устранении протоковой гипертензии поджелудочной железы

Авторы:

Пропп А.Р., Полуэктов В.Л., Лобанов В.Г., Арестович Р.А., Пранкевич Н.Н., Астанков Р.А., Кузьменко В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(6): 32‑37

Просмотров: 620

Загрузок: 8

Как цитировать:

Пропп А.Р., Полуэктов В.Л., Лобанов В.Г., Арестович Р.А., Пранкевич Н.Н., Астанков Р.А., Кузьменко В.В. Технические решения при устранении протоковой гипертензии поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(6):32‑37.
Propp AR, Poluéktov VL, Lobanov VG, Arestovich RA, Prankevich NN, Astankov RA, Kuz'menko VV. Methods of intraductal pancreatic hypertensionelimination. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(6):32‑37. (In Russ.).

?>

Введение

За последние 30 лет прослеживается общемировая тенденция к увеличению заболеваемости хроническим панкреатитом более чем в 2 раза, в развитых европейских странах этот показатель достигает 25,0-26,4 случаев на 100 000 населения [10]. За 20 лет в Дании и Финляндии данный показатель вырос в 7 раз, достигнув 27,4, во Франции аналогичный показатель составил 24,8 [20]. Прогнозируемое увеличение заболеваемости хроническим панкреатитом в Нидерландах к 2010 г. достигнет 95% [19]. В 40% наблюдений хронического панкреатита имеют место доброкачественные кистозные образования поджелудочной железы [15]. Распространенность заболевания в России в настоящее время такая же как и в европейских странах, а по данным ряда авторов, даже превышает ее [3]. Постоянно увеличивается число больных хроническим панкреатитом, нуждающихся в хирургическом лечении. «Золотым стандартом» лечения хронического панкреатита по праву считают продольную панкреатоеюностомию [2, 8, 10, 11, 16]. Результаты внутреннего дренирования при наличии протоковой гипертензии при хроническом панкреатите и продольной панкреатоеюностомии в частности зависят от адекватности разгрузки протоковой системы [8, 12, 13, 17].

Цель исследования - разработка новых технических решений, позволяющих улучшить дренажную функцию протоковой системы поджелудочной железы при выполнении операций внутреннего дренирования при доброкачественных кистозных образованиях, и оценка ближайших и отдаленных результатов внутреннего дренирования при хроническом панкреатите.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 76 пациентов (58 мужчин и 18 женщин), оперированных в Областной клинической больнице Омска по поводу доброкачественных кистозных образований. Выполнены различные варианты внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы.

В исследование включены оперированные пациенты с длительностью анамнеза хронического панкреатита более 1 года и наличием доброкачественных кистозных образований поджелудочной железы, доказанных в дооперационном периоде инструментальными методами или интраоперационно.

Из исследования исключены пациенты со злокачественными и эндокринными опухолями, врожденным поликистозом и паразитарными кистами поджелудочной железы.

Средний возраст больных составил 41,8 года. В головке железы кисты локализовались у 35 (46%), в теле - у 16 (21,1%), в хвосте - у 15 (19,7%) и множественная локализация отмечена у 10 (13,2%) больных. Впервые оперирован 31 больной, ранее оперированных по поводу острого или хронического панкреатита было 45. У больных имели место следующие осложнения: дуоденостеноз (9,2% наблюдений), механическая желтуха (5,3%), панкреатические свищи (14,5%), сдавление желудка с нарушением эвакуации (11,8%), асцит (2,6%), нагноение одной из кист (1,3%).

Наиболее информативным методом диагностики (чувствительность 98,5%) мы считаем мультидетекторную компьютерную томографию, которая была выполнена в 67 (88,2%) наблюдениях. По данным компьютерной томографии, вирсунголитиаз и конкременты поджелудочной железы были диагностированы в 50,7% наблюдений, стриктуры главного панкреатического протока - в 49,3% наблюдений. Ширина главного панкреатического протока менее 5 мм была у 4 (5,2%), более 1 см - у 41 (54,0%) больного.

Внутреннее дренирование протоковой системы поджелудочной железы без включения главного панкреатического протока в соустье с полым органом было выполнено 23 (30,3%) пациентам, в том числе 4 были оперированы в объеме фистулоеюностомии, 15 - цистоеюностомии (1 - в сочетании с наружным дренированием второй кисты), 3 - цистодуоденостомии и 1 - цистогастростомии.

Внутреннее дренирование протоковой системы поджелудочной железы с включением главного панкреатического протока в соустье с полым органом произведено 53 (69,7%) больным. На ограниченном участке (3 см) главный панкреатический проток был рассечен у 2 пациентов при панкреатоцистогастростомии, когда наличие парапанкреатического инфильтрата явилось причиной отказа от широкой продольной панкреатоеюностомии.

Продольная панкреато(цисто)еюностомия в модификации Pustow-2 была выполнена 48 пациентам, в том числе в изолированном варианте 27, в сочетании с частичной резекцией головки 14, с резекцией хвоста 2 и с иссечением паренхимы передней поверхности поджелудочной железы 5. Расположение кистозного образования по отношению к самой железе (интра- или экстрапанкреатически) оказывало влияние на выбор метода хирургического вмешательства. 8 пациентам с наличием интрапанкреатической кисты была выполнена продольная панкреатоцистоеюностомия, когда после рассечения главного панкреатического протока границы анастомозируемой полости выходили за пределы органа.

Минимальная длина рассечения главного панкреатического протока составила 15 см. Для достижения поставленной цели - максимальной разгрузки протоковой системы поджелудочной железы выполняли ревизию главного панкреатического протока, определяли ширину, оценивали проходимость, наличие стриктур и поражения более мелких панкреатических протоков (первого порядка), после чего принимали решение о необходимости выполнения резекционного дополнения продольной панкреатоеюностомии.

Наибольшие сложности адекватного дренирования протоковой системы поджелудочной железы и ликвидации протоковой гипертензии встречались при выполнении продольной панкреатоеюностомии по поводу множественных кист, когда требовалось формирование соустья тонкой кишки с задней поверхностью поджелудочной железы, которая была представлена рубцово-измененными тканями в виде пластинки толщиной 3-5 мм (4 больных).

Данный вариант операции был использован у 2 пациентов с диастазом между дистальной и проксимальной культей главного панкреатического протока при сохраненной паренхиме поджелудочной железы кзади от протока и у 2 больных при отсутствии четкой его дифференциации на ограниченном участке. Наличие гнойных осложнений не всегда позволяло адекватно дренировать протоковую систему поджелудочной железы. В одном наблюдении при множественных кистах продольную панкреатоеюностомию выполняли в сочетании с наружным дренированием нагноившейся кисты головки поджелудочной железы.

Продольная панкреатоеюностомия в сочетании с частичной резекцией головки поджелудочной железы (операция Фрея) была произведена 14 больным, показанием к такой операции послужило наличие внутрипротоковой гипертензии и выраженных изменений головки поджелудочной железы.

История продольной панкреатоеюностомии начинается с 1958 г. [18]. Операция широко распространена и дает хорошие результаты. Известно, что со временем любой панкреатодигестивный анастомоз подвергается рубцеванию [1, 20]. Это обусловлено влиянием множества факторов, в том числе адекватностью дренирования и отсутствием застоя содержимого в созданном соустье.

Нами предложен новый способ продольной панкреатоеюностомии[1], который заключается в мобилизации петли тонкой кишки по Ру таким образом, что последнюю при выполнении непосредственно панкреатоеюностомии берут с избытком 8-9 см для дальнейшего формирования энтеро-энтероанастомоза конец в бок на эту же «отключенную» петлю для образования циркулярно замкнутого круга петли тонкой кишки, подведенной к поджелудочной железе (рис. 1).

Рисунок 1. Способ продольного панкреатоэнтероанастомоза. 1 - панкреатоэнтероанастомоз, 2 - энтеро-энтероанастомоз для образования циркулярно замкнутого круга петли тонкой кишки.
Данным способом оперированы 32 больных, в том числе 16 в изолированно дренирующем варианте и 16 с резекцией поджелудочной железы. Такой способ позволяет без натяжения, технически просто выполнять соустье между тонкой кишкой и рассеченным главным панкреатическим протоком, создавая при этом условия для адекватного оттока панкреатического сока дистально, в просвет кишки [4].

Эффективность продольной панкреатоеюностомии при ширине главного панкреатического протока менее 5 мм с обтурацией его кальцинатами всегда ниже, а сама операция является трудновыполнимой. Излишняя травматичность известных вариантов вмешательства (способ клиновидного иссечения передней поверхности поджелудочной железы вместе с главным панкреатическим протоком, предложенный А.А. Шалимовым в 1979 г., способ нанесения 2-4 глубоких продольных разрезов на переднюю поверхность органа, предложенный K. Warren в 1980 г.) при малой эффективности метода в целом делает их малопопулярными среди хирургов вплоть до отказа от операции [7, 9]. Более агрессивные резекционные методы не являются органосохраняющими [2, 8, 14]. Мы разработали способ панкреатоеюностомии[2], позволяющий увеличить (расширить) площадь анастомозируемой поверхности поджелудочной железы [5]. Он заключается в том, что на протяжении разреза главного панкреатического протока через одинаковые расстояния производят иссечение паренхимы поджелудочной железы в виде фрагментов треугольной формы с основаниями на продольном разрезе и вершинами, обращенными к верхнему и нижнему краям органа, формируют поверхность зубчатой формы, с которой и анастомозируют петлю тонкой кишки (рис. 2).

Рисунок 2. Способ продольного панкреатоэнтероанастомоза. 1 - резецированная зона поджелудочной железы с иссеченными фрагментами паренхимы поджелудочной железы треугольной формы, 2 - просвет тонкой кишки.
По данной методике, позволившей более радикально дренировать пораженные сегментарные панкреатические протоки с относительно низкой травматизацией поджелудочной железы, оперированы 5 больных.

Продольная панкреатоеюностомия с резекцией хвоста поджелудочной железы (Pustow-1) была выполнена 2 пациентам с болевым синдромом, протоковой гипертензией, при невозможности интраоперационно дифференцировать главный панкреатический проток ввиду наличия склероза, фиброза и присоединившихся гнойных осложнений в хвосте железы.

Диаметр главного панкреатического протока менее 5 мм в сочетании с диастазом дистальной и проксимальной его культи явился поводом для разработки нового способа оперативного лечения [6]. Авторами предложен оригинальный способ билатеральной панкреатикоеюностомии при ширине главного панкреатического протока менее 5 мм[3]. После мобилизации отключенной по Ру петли тонкой кишки с формированием циркулярно замкнутого круга путем создания энтеро-энтероанастомоза конец в бок на ее концевом отрезке из главного панкреатического протока в области дистальной и проксимальной культи поджелудочной железы высекали фрагменты треугольной формы (рис. 3),

Рисунок 3. Способ билатеральной панкреатикоеюностомии. 1 - высеченные из главного панкреатического протока фрагменты треугольной формы.
после чего формировали два панкреатикоеюнальных соустья. По данной методике оперированы 4 больных. У 3 из них показанием к билатеральной панкреатоеюностомии послужило наличие диастаза между дистальной и проксимальной культей главного панкреатического протока более 5 см. В одном наблюдении была выполнена медиальная резекция поджелудочной железы по поводу ложной аневризмы селезеночной артерии. Предложенный способ прост в техническом исполнении, позволяет всегда рассчитать и без натяжения выполнить два (проксимальный и дистальный) панкреатикоеюнальных соустья с адекватным оттоком панкреатического отделяемого.

Результаты и обсуждение

Ближайшие послеоперационные результаты оценивали по наличию летальности и частоте развития послеоперационных осложнений, потребовавших повторных операций. Послеоперационной летальности не было. Ближайшие послеоперационные осложнения, потребовавшие выполнения повторных операций, отмечены у 4 (5,3%) пациентов: недостаточность швов после продольной панкреатоеюностомии у 1 и цистоеюностомии у 2, гемоперитонеум после продольной панкреатоеюностомии с благоприятным исходом у 1.

Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 10 лет исследованы у 67 пациентов и признаны хорошими у 50 (74,6%). У пациентов данной группы болевой синдром отсутствовал или был минимизирован, отсутствовала диспепсия, имело место увеличение массы тела, восстановилась трудоспособность.

Удовлетворительными отдаленные результаты были у 11 (16,4%) пациентов. 2 из них оперированы повторно: 1 - в объеме гепатикоеюностомии по поводу механической желтухи через 3 года после продольной панкреатоеюностомии и 1 - в объеме наружного дренирования второй кисты поджелудочной железы, а затем цистэктомии, через 5 лет после цистоеюностомии. У одного пациента после панкреатоцистогастростомии диагностирован субкомпенсированный стеноз выходного отдела из желудка. У 8 пациентов имел место рецидив хронического панкреатита: у 4 - после продольной панкреатоеюностомии (из них у 3 с иссечением передней поверхности поджелудочной железы при ширине главного панкреатического протока менее 5 мм), у 2 - после фистулоеюностомии, у 1 - после цистоеюностомии и у 1 - после билатеральной панкреатоеюностомии. У пациентов данной группы отмечались непостоянные (чаще при нарушении диеты) боли, незначительная диспепсия (не более 2-3 раз в день) и потеря в массе тела (не более 10%), а также снижение трудоспособности.

Неудовлетворительные результаты отмечены у 6 (9%) пациентов. У этих больных имели место частые рецидивы болей, частые госпитализации по поводу обострения хронического панкреатита, астения, плохо корригируемая ферментными препаратами диспепсия, потеря трудоспособности, а также выявление опухоли поджелудочной железы. В данную группу вошли 2 пациента с частыми рецидивами хронического панкреатита после цистоеюностомии (1) и со стенозом выходного отдела желудка после сочетанного наружновнутреннего дренирования (наружное дренирование + продольная панкреатоеюностомия) по поводу больших множественных кист с нагноением одной из них (1). Еще 2 больных умерли от прогрессирования заболевания: 1 через 1 год после фистулоеюностомии многократно оперирован по поводу осложнений и 1 через 3 года после продольной панкреатоеюностомии с иссечением передней поверхности паренхимы поджелудочной железы оперирован в объеме дистальной резекции. Плохими признаны также отдаленные результаты у 2 больных, оперированных через 5 лет и 2 года после продольной панкреатоеюностомии по поводу нерезектабельного рака головки поджелудочной железы и механической желтухи.

Таким образом, органосохраняющий вариант продольной панкреатоеюностомии с широким вскрытием главного панкреатического протока (не менее 15 см) необходимо считать приоритетным методом хирургического лечения хронического панкреатита и оптимальным решением задачи устранения внутрипротоковой гипертензии.

При наличии интрапанкреатической кисты поджелудочной железы вариантом выбора оперативного лечения является продольная панкреатоцистоеюностомия.

При выполнении операции по поводу множественных кист поджелудочной железы после вскрытия и рассечения всех кистозных полостей с образованием диастаза между дистальной и проксимальной культей главного панкреатического протока вариантом выбора является продольная панкреатоеюностомия с включением в соустье тонкой кишки и задней поверхности поджелудочной железы.

При отсутствии проходимости главного панкреатического протока в проксимальном направлении и наличии выраженных изменений головки поджелудочной железы показана частичная резекция головки поджелудочной железы.

При ширине главного панкреатического протока менее 5 мм иссечение передней поверхности паренхимы поджелудочной железы увеличивает (расширяет) площадь анастомозируемой поверхности и позволяет более адекватно дренировать протоковую систему. Считаем предлагаемый способ вариантом выбора при лечении больных с осложненным хроническим панкреатитом.

При выполнении билатеральной панкреатикоеюностомии при ширине главного панкреатического протока менее 5 мм необходимо увеличивать площадь анастомозируемой поверхности путем рассечения культи последнего или высечения из нее фрагментов треугольной формы для формирования более широкой панкреатикоеюностомы.

Одним из вариантов восстановительного этапа продольной панкреатоеюностомии необходимо считать панкреатоеюностомию с образованием циркулярно замкнутого круга петли тонкой кишки.

При болевом синдроме при протоковой гипертензии с наличием склероза, фиброза, при невозможности интраоперационно дифференцировать главный панкреатический проток, а также в случае присоединившихся гнойных осложнений в дистальной части органа или подозрения на рак необходимо прибегать к резекционным методам хирургического лечения.

Результаты хирургического лечения доброкачественных кистозных образований поджелудочной железы при хроническом панкреатите в целом зависят от адекватности коррекции протоковой гипертензии. Органосохраняющий подход в хирургии хронического панкреатита должен преобладать, но быть максимально радикальным в отношении создания широкого и адекватного соустья протоковой системы поджелудочной железы с полым органом. Чем своевременнее, адекватнее и радикальнее, при необходимости с резекцией части поджелудочной железы, выполняется соустье главного панкреатического протока с полым органом, тем лучше отдаленные результаты, исключающие дальнейшее прогрессирование заболевания.

[1]Патент №2260388.

[2]Патент №2296517.

[3]Патент №2363395.

Литература

  1. Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. М: Медицина 2003; 424.
  2. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М: Медицина 1995; 512.
  3. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит. М: Медицина 2005; 504.
  4. Пропп А.Р., Полуэктов В.Л., Лобанов В.Г. Способ продольного панкреатоэнтероанастомоза. Патент №2260388, 20.09.2005. Бюл. №26.
  5. Пропп А.Р., Полуэктов В.Л. Способ продольного панкреатоэнтероанастомоза. Патент №2296517, 10.04.2007. Бюл. №10.
  6. Пропп А.Р., Полуэктов В.Л., Лобанов В.Г. Способ восстановительного этапа после медиальной резекции поджелудочной железы. Патент №2363395, 10.08.2009. Бюл. №22.
  7. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология. М: Медицина 1999; 130-133.
  8. Шалимов А.А., Грубник В.В., Горовиц Д. и др. Хронический панкреатит: современные концепции патогенеза, диагностика и лечение. Киев: Здоровье 2000; 256.
  9. Шалимов А.А., Редькин С.Н. Атлас хирургических операций на органах брюшной полости. Киев: Здоровье 1965; 152.
  10. Büchler M.W., Maltertheiner P. Acute pancreatitis: Novel concepts in biology and therapy. Berlin; Vienna: Blackwell Wissen-Schafts-Verlag 1999; 549.
  11. DeАngelis C., Valente G., Spaccapietra M. Histological study of alcoholic, nonalcoholic, obstructive band chronic pancreatitis. Pancreas 1992; 7: 193-196.
  12. Greenlee H.B. Role of surgery for chronic pancreatitis, its complications. Ann/Surg 1983; 15: 283.
  13. Howard J.M. Surgical treatment of chronic pancreatitis/ In surgical diseases of the pancreas. Philadelphia 1987; 564.
  14. Ihse I., Borch K., Larsson J. Chronic pancreatitis: results of operations for relief of pain. World J Surg 1990; 14: 1: 53-58.
  15. Levy P., Barthet M., Amouretti M. et al. Federation Medicochirurgicale Digestive, Hopital Beaujon, Clichy, Service Hepatogastroenterologie, Hospital Nord, Marseille, Service Hepatogastroenterologie, Hospital du Haut Leveque, Polyclinique de Bourdeaux Nord, Bordeaux, Service Hepatogastroenterologie, Hotel-Dieu, Lyon, Direction Medicale, Solvay Pharma, Suresnes, France. Pancreatology 2004; 4: 129-212 36th European Pancreatic Club (EPC) Meeting.
  16. Montalto G., Garoccio A., Soresi M. Chronic pancreatitis in Sicily preliminary reports Ital. J Gastroenterol 1990; 22: 33-35.
  17. Prinz R.A., Greenlee H.B. Pancreatic drainage in 100 patients with intractable pain of chronic pancreatitis. Ann Surg 1981; 194: 313.
  18. Рuestow C., Gillesby W. Retrograde surgical drainage of pancreas for chronic relapsing pancreatitis. Arch Surg 1958; 52: 898-907.
  19. Spanier B.W.M., Dijkgraaf M.G.W. Bruno Trends and M.J. Forecasts for Hospital Admissions for Acute and Chronic Pancreatitis in the Netherlands, Department of Gastroenterology, Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, AMC, Amsterdam, The Netherlands. Pancreatology 2004; 4: 129-212: 36th European Pancreatic Club (EPC) Meeting.
  20. The Pancreas: An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine and Surgery. Edited by: Hans-Gunther Beger (Department of Surgery, University of Ulm), Markus Buchler (Department of General Surgery, University of Heidelberg), Richard Kozarek (Department of Gastroenterology, Virginia Mason Medical Center, Seattle) еt al. Australia: 2008; 1024.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail