Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин в возрастной группе от 40 до 69 лет в различных странах мира и в России [3].

На сегодня основным в лечении РМЖ остается хирургический метод. С развитием лекарственной, лучевой и гормональной терапии значительно расширили показания к органосохраняющим операциям. Однако существует ряд противопоказаний к выполнению таких операций: местно-распространенные формы рака, центральная локализация опухолевого узла, мультицентричная форма роста. В подобных ситуациях показано проведение радикального хирургического лечения - операции по Patey или Madden [4, 5, 9].

Следует отметить, что полное удаление молочной железы является для женщины серьезной психологической травмой, в то же время РМЖ заболевает около 15% женщин моложе 40 лет, которым показана радикальная мастэктомия [1, 2, 6, 10]. После таких операций у пациенток развиваются тревожные состояния различной степени: страх потерять семью и работу, ощущение утраты женственности, снижение активности в социальной сфере, проблемы в сексуальных отношениях. Все это может привести к тяжелым депрессивным состояниям [7].

Реконструктивно-пластические операции позволяют обеспечить медицинскую, психологическую и социальную реабилитацию таких больных.

Формирование молочной железы проводили с использованием либо местных тканей, либо ягодичного лоскута, либо с помощью эндопротезов (импланта, экспандера или экспандера-эндопротеза).

Однако ряд осложнений при реконструктивных операциях на молочной железе с использованием силиконовых эндопротезов приводили к отрицательным результатам и требовали дополнительного хирургического вмешательства [8].

Был проведен анализ осложнений при реконструктивных операциях на молочной железе у 120 больных РМЖ, которым выполнена одномоментная или отсроченная реконструктивная операция с использованием силиконовых эндопротезов в РОНЦ им. Н.Н. Блохина с 1990 по 2010 г. (табл. 1).

Все послеоперационные осложнения после реконструктивных операций с использованием силиконовых эндопротезов молочной железы были разделены на следующие группы:

- ранние хирургические: кровотечение, некроз краев раны с развитием диастаза, воспаление в области послеоперационного шва, серома, некроз ареолы, расхождение m. pectoralis major и др. К ранним осложнениям относятся все изменения, возникшие в области операции в течение 7-10 дней после оперативного вмешательства;

- поздние хирургические: капсулярная контрактура, миграция эндопротеза, нагноение ложа эндопротеза, гипертрофия рубца и т.д.

Особое место занимает такое осложнение, как протрузия импланта, которое может возникнуть в раннем послеоперационном периоде на фоне воспаления в области шва и в позднем периоде либо при слабости, атрофии большой грудной мышцы или при быстром растяжении экспандера.

Важным является оценка сроков проявления осложнений с учетом характера произведенной реконструктивной операции на молочной железе (табл. 2).

Протрузия импланта возникала через 2-3 мес после операции и могла быть связана как с воспалительным процессом в области операции, так и со слабостью тканей передней грудной клетки.

Миграция эндопротеза, капсулярная контрактура отмечались приблизительно через год после операции, что можно рассматривать как критический срок проявления поздних осложнений.

Следовательно, возможное осложнение со стороны силиконового эндопротеза через 1-2 года после реконструктивной операции требует активного наблюдения за женщинами в этот период.

Частота осложнений в зависимости от сроков выполненной операции представлена в табл. 3.

Из 120 больных после реконструктивных операций на молочной железе с использованием силиконовых эндопротезов у 47 (39,2%) в послеоперационном периоде возникло 52 различных осложнения. У 3 больных было несколько осложнений, например воспаление и нагноение или нагноение и протрузия импланта, которые рассматривались как самостоятельные.

Ранние хирургические осложнения, такие как воспаление послеоперационного шва, диастаз краев раны, кровотечение, чаще встречались в группе одномоментных операций - 9 (17,3%), в группе отсроченных операций осложнения наблюдались у 3 (5,8%) больных. Во всех наблюдениях была предпринята попытка консервативного лечения: антибактериальные препараты широкого спектра действия с обязательным взятием материала на бактериологическое исследование, аппликации с противовоспалительными мазями, пункции лимфоцеле под контролем УЗИ для максимально полной эвакуации лимфы. При диастазе накладывали вторичные швы. В 3 наблюдениях кровотечение в области послеоперационной раны было остановлено консервативно (тугое бинтование, гемостатическая терапия).

Ранние хирургические осложнения не требовали оперативного вмешательства и не оказывали существенного влияния на эстетические результаты реконструктивных операций.

К поздним хирургическим осложнениям были отнесены миграция эндопротеза, капсулярная контрактура, нагноение ложа эндопротеза, такие осложнения отмечены в 39 (32,5%) наблюдениях. Сроки выполнения реконструктивной операции (одномоментная или отсроченная) не влияют на частоту возникновения поздних хирургических осложнений (13,6 и 12,8% соответственно).

Протрузия импланта имела место в 3 наблюдениях и проявилась у 2 больных после радикальной мастэктомии (РМЭ) с одномоментной реконструкцией экспандером и имплантом и в 1 наблюдении после отсроченной реконструкции экспандером-эндопротезом.

В одном наблюдении воспаление ложа импланта развилось через 4 года после операции. Имплант был удален, от дальнейшего лечения больная отказалась. У одной пациентки отмечено ятрогенное повреждение экспандера во время наполнения его физиологическим раствором, что является технической погрешностью.

Основной задачей реконструктивной операции является формирование молочной железы, идентичной противоположной по форме и размеру, для чего используются экспандеры и экспандеры-эндопротезы. Из 120 произведенных реконструкций в 42 (35%) был установлен экспандер-эндопротез Беккера и в 39 (32,5%) - экспандер (табл. 4).

Если рассматривать установку экспандера-эндопротеза как одноэтапную операцию, а экспандера с последующей заменой на эндопротез - как двухэтапную, то объяснимо большее число осложнений у больных с установленными экспандерами: из-за замены эндопротеза число произведенных операций увеличивается и вероятность послеоперационных осложнений возрастает.

Повторные операции были проведены при необходимости замены экспандера на имплант у 40 (74,1%) больных, экспандера на экспандер-эндопротез у 2 (3,7%), экспандера-эндопротеза на имплант у 7 (12,9%) женщин.

Наибольшее число осложнений, связанных с состоянием шва, отмечено при РМЭ с одномоментной реконструкцией и использованием экспандера и эндопротеза-экспандера. Из 14 больных с воспалением и нагноением в области рубца у 10 (71,4%) во время реконструктивной операции использовали экспандер. В то же время после РМЭ с сохранением кожи и одномоментной реконструкцией экспандером-эндопротезом + ТДЛ у 5 (6,2%) больных не было ни одного осложнения.

Приводим клинические наблюдения.

1. Больной М., 51 года, в декабре 2009 г. была выполнена РМЭ по Madden по поводу инфильтративного долькового рака левой молочной железы. В марте 2010 г. была произведена отсроченная реконструкция экспандером-эндопротезом Беккера-35. Во время операции отмечено слабое развитие большой грудной мышцы. В послеоперационном периоде наблюдалось воспаление раны с развитием серомы (рис. 1).

Несмотря на антибактериальную терапию, удаление жидкости под контролем УЗИ, через 1 мес после операции отмечена протрузия экспандера-эндопротеза Беккера (рис. 2).

Таким образом, наличие лимфореи и ее инфицирование лимфы в послеоперационном периоде привело в последующем к инфицированию ложа импланта и протрузии последнего в дальнейшем. Слабо развитая большая грудная мышца не смогла стать барьером на пути проникновения инфекции внутрь. Через 1 мес имплант был удален. В дальнейшем больной произведена отсроченная реконструкция левой молочной железы перемещенным лоскутом.

На данном клиническом примере можно отметить три вида осложнений: воспаление шва, серома и протрузия эндопротеза-экспандера.

2. Больная К., 57 лет, диагноз: рак правой молочной железы T2N0M0 IIа стадии. 15.11.91 выполнена РМЭ с одномоментной реконструкцией имплантом. Вторым этапом произведена редукционная маммопластика контралатеральной молочной железы. Через 15 лет у больной отмечена капсулярная контрактура реконструированной молочной железы с выраженным болевым симптомом (рис. 3).

От повторной постановки импланта больная отказалась, было принято решение выполнить удаление импланта с реконструкцией правой молочной железы перемещенным лоскутом (рис. 4).

Данный клинический пример демонстрирует такое осложнение, как капсулярная контрактура, сопровождавшаяся выраженным болевым синдромом.

3. Больная К., 43 года, диагноз: рак левой молочной железы T1N1M0 IIа стадии. Анамнез: в 2007 г. по поводу инфильтративного долькового рака выполнена РМЭ слева с сохранением грудных мышц. В послеоперационном периоде проведена лучевая терапия на область послеоперационного рубца и зоны регионарного лимфооттока с последующими 4 курсами химиотерапии по схеме АС (рис. 5).

22.08.08 произведена отсроченная реконструкция левой молочной железы экспандером-эндопротезом Беккера. В послеоперационном периоде во время наполнения экспандера-эндопротеза Беккера отмечалась его миграция вверх.

Было принято решение о замене экспандера-эндопротеза Беккера на силиконовый имплант. 02.04.09 проведен второй этап реконструкции левой молочной железы - замена экспандера-эндопротеза на силиконовый имплант (рис. 6).

Таким образом, данный клинический пример демонстрирует еще одно осложнение после реконструктивной операции молочной железы - миграцию эндопротеза.

4. Больная К., 40 лет, диагноз: рак левой молочной железы T2N0M0, IIa стадии. По поводу инфильтративного протокового рака выполнена РМЭ слева с сохранением грудных мышц, кожи и одномоментной реконструкцией экспандером-эндопротезом Беккера. В послеоперационном периоде проведена адъювантная химиотерапия: 4 курса полихимиотерапии по схеме АС, затем 4 курса химиотерапии таксотером. В послеоперационном периоде отмечалась обильная лимфорея с локализацией лимфы в области верхних квадрантов реконструированной молочной железы и в аксиллярной области. На фоне химиотерапии появились признаки воспаления в области послеоперационного рубца (рис. 7, а).

Таким образом, реконструктивные операции на молочной железе с использованием силиконовых эндопротезов позволяют добиться хороших эстетических результатов, что способствует ранней реабилитации женщин. Ранние послеоперационные осложнения, как правило, разрешаются консервативными мероприятиями (назначение антибактериальной и противовоспалительной терапии, пункция сером под контролем УЗИ, наложение вторичных швов). Поздние послеоперационные осложнения требуют хирургического вмешательства вплоть до удаления или замены силиконового эндопротеза либо повторной пластической операции с использованием собственных мягких тканей.