Клиническая классификация осложненного синдрома диабетической стопы

Сложность создания и принятия единой хирургической классификации осложненного синдрома диабетической стопы (СДС) обусловлена прежде всего сочетанием нескольких патогенетических механизмов развития заболевания. Общепринято, что причиной развития осложненного СДС являются нейропатия, диабетическая остеоартропатия, нарушение микроциркуляции и магистрального кровотока, бактериальная инфекция. Кроме того, полиморфизм осложнений СДС, различия в формировании показаний и выборе объема хирургического вмешательства также создают трудности при разработке классификации [3, 5].

Исходя из принципов доказательной медицины, современная классификация болезни должна удовлетворять следующим требованиям: быть понятной, точно определять степень тяжести заболевания, делать простым и более объективным процесс принятия клинического решения, учить врачей лучшим на данный момент способам предоставления медицинской помощи, повышать экономическую эффективность медицинской помощи, служить критерием для оценки профессиональной деятельности, быть инструментом внешнего контроля, создавать возможность единого управления базой данных больных [4].

Основные требования, которые предъявляют хирурги к современной классификации осложненного СДС: возможность создания точных и значимых подгрупп больных как для постановки клинического диагноза, так и для выбора способа лечения и определения прогноза его результата [1].

Для выполнения этих требований классификация должна быть комплексной, т.е. учитывать ряд критериев. Важно, чтобы для решения указанных требований количество этих критериев было минимально достаточным.

Представлены результаты обследования и лечения 1532 больных с осложненным СДС, которые находились на лечении на базе кафедры хирургии с курсом гнойно-септической хирургии Запорожской медицинской академии последипломного образования за период 2006-2010 гг.

Согласно Международной классификации СДС, нейропатическая форма диагностирована у 351 (22,9%) больного, ишемическая - у 168 (11,0%), нейроишемическая - у 1013 (66,1%) больных.

Вариантами гнойно-некротических осложнений СДС были: поверхностная язва - 43 (2,8%) больных, неосложненный панариций - 51 (3,3%), мозольный абсцесс - 32 (2,1%), подкожный абсцесс - 49 (3,2%), глубокая язва - 39 (2,6%), гнойный тендовагинит - 52 (3,4%), гнойный тенобурсит - 26 (1,7%), фасцит - 64 (4,2%), эпифасциальная флегмона - 110 (7,2%), субапоневротическая флегмона - 126 (8,2%), панфлегмона - 53 (3,5%), мионекроз - 154 (10,l%), остеомиелит - 113 (7,4%), диабетическая остеоартропатия - стопа Шарко - 22 (1,4%), акральный некроз пальца/пандактилит/гангрена нескольких пальцев или дистального отдела стопы - 394 (25,7%), гангрена стопы и голени - 204 (13,3%) больных.

Кроме сбора анамнеза, общеклинических и биохимических анализов, обследование включало дополнительные методы (определение уровня гликозилированного гемоглобина, С-пептида). Иммунологическое исследование заключалось в изучении CD-кластеров дифференцирующих антигенов (CD₃, CD₄, CD₈, CD₁₆, CD₁₉, CD₂₂, CD₂₅, CD₉₅), а также уровня интерлейкинов (TNF-α; IL 1-β; IL-2; IL-6; IL-10), иммуноглобулинов (A, M, G), циркулирующих иммунных комплексов. Проводили исследование активности комплемента СН₅₀, результатов спонтанного НСТ-теста, фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса, цитохромного индекса. Инструментальное обследование включало реовазографию, допплерографию, лазерную допплеровскую флоуметрию, определение транскутанного парциального давления кислорода в капиллярной крови (ТсрО₂). Выполняли посев крови на стерильность, определяли видовой состав и чувствительность раневой микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Оперированы 1489 (97,2%) из 1532 больных. Всего выполнены 1563 операции, что составило 104,9% по отношению к количеству оперируемых больных. Из 1489 оперированных больных ампутации на уровне голени и бедра выполнены у 241 (16,2%): на уровне голени - у 28 (1,9%), на уровне бедра - у 213 (14,3%). В 7,5% наблюдений (16 больных) был диагностирован сепсис.

Всего умерли 18 больных, общая послеоперационная летальность составила 1,2%. Из пациентов, которым была произведена высокая ампутация, умерли 12, послеоперационная летальность равнялась 5,6%.

Наиболее известная и применимая на практике классификация СДС P. Wagner [10], которая включает определение глубины (распространенности) инфекционно-воспалительного процесса и отражает степень (от 0 до V) поражения тканей:

0 - кожа интактная, возможна гиперемия, предъязвенные изменения кожи, костные деформации;

I - поверхностный язвенный дефект;

II - глубокая язва (на дне язвы подкожная жировая клетчатка, сухожилия, капсула сустава);

III - глубокая язва, которая проникает к костным структурам, полости сустава, с наличием инфицирования;

IV - ограниченная гангрена (пальцы, пятка или гангрена трансметатарзального уровня);

V - распространенная гангрена.

Однако эта классификация не учитывает этиологические особенности развития СДС. Классификация имеет «условный» характер, поскольку не выделяет все разнообразие поражения тканей, а также осложняет или делает невозможным описание (градацию) язвенного дефекта. Кроме того, эта классификация не отображает клинические особенности и различия осложнений СДС и поэтому не может быть основой для разработки стандартов хирургического лечения.

Модифицированная классификация хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по Фонтейну-Покровскому основана на определении степени тяжести синдрома ишемии тканей [6]:

I степень - боль в конечности возникает после длительной ходьбы (около 1 км);

IIа степень дистанция безболевой ходьбы (средним шагом со скоростью около 3 км/ч) больше 200 м;

IIб степень - пациент проходит менее 200 м;

IIIа степень - появляется «боль покоя» в горизонтальном положении, которая принуждает больного периодически опускать ногу книзу (до 3-4 раз за ночь);

IIIб степень (критическая ишемия) - отек голени и стопы;

IVа степень (критическая ишемия) - некрозы на пальцах стопы;

IVб степень - гангрена стопы или голени.

Однако при нейроишемической форме СДС болевой синдром и синдром перемежающейся хромоты маскируют полинейропатию, поэтому при использовании классификации возникают определенные трудности. Согласно ее положениям, ишемия I, II и III степеней клинически диагностируется после определения степени выраженности болевого синдрома, которого при нейроишемии у больного СДС может не быть. Согласно принципам классификации Фонтейна-Покровского, причиной некроза при IV степени ишемии является окклюзия магистрального кровотока, что для нейроишемической формы СДС не является характерным. Как свидетельствуют исследования последнего времени, при нейроишемии некроз может быть следствием периферической, а не магистральной окклюзии. Он не всегда свидетельствует о необратимых нарушениях гемодинамики, которая также противоречит данной классификации.

В классификации Техасского университета [8] предусмотрено 12 градаций стадии и степени тяжести развития СДС, которые довольно четко различают этиологические составляющие (табл. 1).

Классификация позволяет точнее описать язвенный дефект. На наш взгляд, это наиболее удачная и довольно простая в использовании классификация. Однако она не отображает уровень и локализацию гнойно-некротических повреждений, что осложняет дифференциальные подходы к хирургическому лечению.

В классификации PEDIS [9] предусмотрены следующие категории: Perfusion - оценка кровоснабжения конечности, Extent/size - размер дефекта, Depth/tissue loss - глубина повреждения тканей, Infection - инфекционный процесс, Sensation - чувствительность. Однако эта классификация не позволяет оценить уровень повреждений тканей.

Международная классификация [7] разделяет СДС на нейропатическую, нейроишемическую и ишемическую формы, которые составляют 60-75, 20-30 и 5-10% соответственно. Однако классификация не отображает конкретные осложнения СДС, не позволяет определить хирургическую тактику.

На Международном симпозиуме, посвященном диабетической стопе, Б.С. Брискин и соавт. (2008 г.) рекомендовали новую классификацию гнойно-некротических осложнений СДС, которая основывается на предложении D. Ahrenholz (1991 г.) выделять разные уровни поражения мягких тканей [2]. Согласно этой классификации, предлагается выделять 6 уровней поражения:

I - поражение собственно кожи (поверхностная язва, панариций кожный, панариций подногтевой);

II - поражение подкожной клетчатки (язва глубокая, обычно инфицированная, подкожный панариций, мозольный абсцесс, подкожный абсцесс);

III - поражение поверхностной фасции (гнойный тендовагинит тыла и подошвы, тенобурсит, абсцесс, целлюлит, фасцит некротизирующий, фасцит неклостридиальный, флегмона эпифасциальная);

IV - поражение мышц и глубоких фасциальных структур:

а) флегмона пространств: субапоневротическая подошвы и тыла, латерального, медиального и срединного пространств, панфлегмона,

б) флегмона некротизирующая,

в) мионекроз неклостридиальный и клостридиальный;

V - поражение костей и суставов:

а) диабетическая остеоартропатия - сустав Шарко,

б) остеомиелит - костный, суставной, костно-суставной;

VI - гангрена (сухая, влажная, акральный некроз пальца, пандактилит, гангрена стопы и голени).

По мнению авторов, предложенная классификация отображает все фазы патологического процесса, что важно не только для выбора адекватных хирургических операций, но и при составлении обоснованных медико-экономических стандартов, которые определяют как сроки лечения, так и оплату расходов на лекарства и выполнение хирургических операций. Но эта классификация не была утверждена.

Некоторые авторы собственных классификаций, на наш взгляд, при градации нейропатической, нейроишемической и ишемической форм СДС несколько преувеличивают роль инструментальных методов исследования (ультразвуковая допплерография, парциальное давление кислорода в капиллярной крови стопы, регионарное систолическое давление). Кроме того, далеко не все хирургические стационары имеют подобное оборудование, поэтому для повседневного применения нужна более простая и всем понятная классификация осложненного СДС.

На ХХII съезде хирургов Украины (Винница, 2010 г.) нами была предложена классификация осложненного СДС, которая предусматривает создание стандартных протоколов лечения, исходя из позиций доказательной медицины, и обосновывает реальные сроки пребывания больного в стационаре. Предложенная хирургическая классификация осложненного СДС определена как система CZE. Она учитывает клиническую форму (символ С), анатомическую локализацию (символ Z), этиологический фактор (символ Е).

Клиническая форма предусматривает идентификацию конкретного осложнения СДС и отражается символами от С₁ к C₁₈ с учетом растущей степени тяжести локального поражения тканей конечности: С₁ - поверхностная язва, С₂ - неосложненный панариций, С₃ - мозольный абсцесс, С₄ - подкожный абсцесс, С₅ - глубокая язва, С₆ - гнойный тендовагинит, С₇ - гнойный тенобурсит, С₈ - фасцит, С₉ - эпифасциальная флегмона, С₁₀ - субапоневротическая флегмона, С₁₁ - панфлегмона, С₁₂ - мионекроз, С₁₃ - остеомиелит, С₁₄ - диабетическая остеоартропатия - стопа Шарко, С₁₅ - акральный некроз пальца, C₁₆ - пандактилит, С₁₇ - гангрена пальцев или дистального отдела стопы, C₁₈ - гангрена стопы и голени.

Распространенность локального патологического процесса оценивается по анатомическим критериям, которые обозначаются от Z₁ к Z₄ и также отображают растущий характер тяжести поражения тканей: Z₁ - кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция; Z₂ - мышцы и глубокие фасции; Z₃ - кость и/или сустав; Z₄ - все ткани стопы и/или голени.

Указанным анатомическим критериям поражения тканей конечности отвечают следующие клинические варианты:

- для Z₁ - С_1-9(от поверхностной язвы к эпифасциальной флегмоне);

- для Z₂ - С_10-12 (от субапоневротической флегмоны к мионекрозу);

- для Z₃ - С_13-14 (остеомиелит или диабетическая остеоартропатия - стопа Шарко);

- для Z₄ - С_15-18 (от актуального некроза пальца к гангрене стопы и голени).

Этиологический фактор учитывается как наличие инфекции - Е₁, наличие ишемии - Е₂, наличие инфекции и ишемии - Е₃.

С учетом этиологического фактора обозначение символами клинического диагноза осложненного СДС по системе CZE может иметь следующие четыре основные группы вариантов:

- C_1-9-9Z₁E_1-3;

- C_10-12-12Z₂E_1-3;

- C_13-14-14Z₃E_1-3;

- C_15-18-18Z₄E_1-3.

Результаты использования этой классификации на практике показали, что предложенная градация клинических вариантов осложнений СДС соотносится с характером и объемом хирургического вмешательства, позволяет вести количественный учет последних (табл. 2).

Приводим примеры установления клинического диагноза по системе CZE: акральний некроз пальца стопы - С₁₅Z₄E₁, гангрена дистальных отделов стопы - C₁₇Z₄E₃.

На первый взгляд, громоздкость классификации осложненного СДС полностью нивелируется в повседневной практической работе хирургов - специалистов, которые занимаются проблемой сахарного диабета. Но эта классификация адаптирована к специфике гнойно-некротических осложнений СДС и позволяет более полно учесть основные варианты местных проявлений форм СДС, при которых больные нуждаются в хирургическом лечении.

Преимущество предложенной клинической класификации осложненного СДС:

- комплексная клиническая оценка локального состояния зоны поражения при осложненном СДС, учитывающая анатомические особенности (локализация и глубина поражения), клиническую форму, преобладающий этиологический фактор;

- четкое разделение анатомических и клинических особенностей, которые есть при осложненном СДС;

- строгое соотношение анатомических особенностей локального поражения с клинической формой СДС;

- установление индивидуального для каждого больного клинического диагноза по системе CZE;

- установление единственной лечебной тактики и прогноза результата лечения для каждого больного, оцененного по системе CZE.

Таким образом, предложенная оригинальная клиническая классификация осложненного СДС основана на установлении клинической формы (символ C), анатомической локализации (символ Z), этиологического фактора (символ E) повреждения тканей нижней конечности. Классификация является клинической, позволяет определить хирургическую тактику в зависимости от конкретного осложнения СДС, создает условия для унификации и единой регистрации формы и тяжести осложненного СДС, а также объема предоставления хирургической помощи.