Профилактика послеоперационных осложнений остается одной из актуальных проблем современной хирургии. Несмотря на совершенствование средств и методов антисептики, периоперационной антибиотикопрофилактики, количество послеоперационных гнойных осложнений остается на высоком уровне и достигает 4-17% после операций с выполнением срединной лапаротомии [2, 18, 19, 21].

Рост числа послеоперационных осложнений связан также с выполнением более сложных, длительных операций, развитием трансплантологии, увеличением продолжительности жизни населения и др. [12].

Послеоперационные осложнения существенно увеличивают длительность пребывания больных в стационаре [3]. При анализе частоты послеоперационных осложнений в 16 хирургических стационарах России, по данным А.В. Беденкова, развитие осложнения в послеоперационном периоде приводит к удлинению сроков госпитализации с 10,5 до 17,4 дня при выполнении экстренных операций, с 16,9 до 33,6 дня при плановых операциях, с 13,6 до 22,8 дня в группе больных, перенесших абдоминальные операции [1]. Увеличение продолжительности пребывания в стационаре в среднем на 10 дней приводит к экономическому ущербу и повышению затрат на лечение послеоперационного осложнения в странах Европы в среднем на 2 тыс. евро на 1 больного [20, 22].

Риск развития послеоперационных осложнений зависит от различных факторов, связанных с состоянием больного, микробной обсемененностью операционного поля, операционной техники, характером оперативного вмешательства и т.д. В зависимости от риска развития послеоперационных осложнений R. Foord и P. Cruise предложили выделять 4 класса оперативных вмешательств (табл. 1).

Антибиотикопрофилактика позволяет существенно уменьшить количество послеоперационных осложнений в группах больных, перенесших условно-чистые и «контаминированные» операции, а также в группе больных, перенесших чистые операции, при наличии факторов риска неблагоприятного течения послеоперационного периода.

Согласно данным центра контроля заболеваний США, к инфекциям области хирургического вмешательства относятся госпитальные инфекции, возникающие в стационаре в течение 30 дней после любого класса хирургического вмешательства, а также в течение одного года, если был использован имплант. Поскольку при большинстве хирургических вмешательств накладывают швы на внутренние органы и ткани передней брюшной стенки, почти все операции могут быть отнесены к вмешательствам с оставлением инородных тел - имплантов, являющихся источником инфицирования.

При большинстве послеоперационных раневых осложнений в процесс вовлекаются лишь кожа и подкожная клетчатка, глубокие инфекции составляют 27%, инфекции с вовлечением внутренних органов - 10% (рис. 1).

Вследствие ранней выписки больных из стационара частота инфекций в области хирургического вмешательства увеличивается на этапе после госпитализации с 2,7-12 до 17-84% [20].

Важным фактором в развитии послеоперационных осложнений является качество шовного материала.

При наличии нити для развития инфекции необходимо в 10 000 раз меньшее количество патогенов, чем в отсутствие инородного тела (шовной нити) [14]. Известно, что синтетические нити контаминируются существенно меньше, чем натуральные (кетгут, шелк). Однако даже наиболее инертный шовный материал в контаминированной ране усиливает риск инфекции.

Следующим шагом в снижении числа послеоперационных осложнений явилось создание нитей с антибактериальным покрытием. Однако эта проблема неразрывно связана с нарастающей антибиотикорезистентностью во всем мире.

Более перспективным направлением явилось создание нитей с антисептическим покрытием - Vicryl Plus с покрытием триклозаном для ушивания передней брюшной стенки и наложения желудочных и кишечных анастомозов.

Триклозан (5-хлор-2(2,4-дихлорофеноксифенол) является биоцидом широкого спектра действия. Механизм действия триклозана - неспецифическое разрушение мембраны бактериальных клеток. Мишенью триклозана является ген Fab I, блокирующий синтез жирных кислот у бактерий (особенно фермента редуктазы белка-переносчика энолацильного остатка [24].

Триклозан является таким антисептиком, вероятность возникновения устойчивости микрофлоры к которому очень низка. Использование триклозана на протяжении трех десятилетий оказалось безопасным и не привело к селекции триклозанрезистентных штаммов [4, 6].

Препарат может предотвратить развитие инфекции в ране в течение первых 10 дней после операции, на протяжении которых развивается 90% всех раневых инфекций. Антисептик в нити используется местно, что решает проблему распределения лекарственного средства. Снижается также риск развития инфекции после выписки больного из стационара.

Спектр противомикробной активности триклозана охватывает большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе проблемных. Среди них Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus MSSA и MRSA, Streptococcus hominis, hemolyticus и auricularis,Corynebacterium, Vancomycin-resistant Enterococcus, Pseudomonas, E. coli, Klebsiella pneumonia, Proteus vulgaris [17].

При помещении обычной нити и нити, импрегнированной триклозаном, на чашку Петри в культуру со Staphylococcus aureus отчетливо видна зона ингибиции роста микробов вокруг нити с триклозаном [13, 23] (рис. 2).

Имеются доказательные клинические исследования, посвященные эффективности шовного материала с антисептическим покрытием в предупреждении раневых осложнений в кардиохирургии, нейрохирургии, абдоминальной хирургии [9, 14, 15, 18, 23].

В клинике Университета земли Саар в Хофбурге проведено одно из крупных исследований частоты раневых осложнений после 2088 операций, выполненных на органах брюшной полости из срединного доступа с использованием шовного материала без антисептического покрытия и Vicryl Plus для ушивания передней брюшной стенки [18]. Частота осложнений в контрольной группе составила 10,8%, в основной - 4,9%. Результаты исследования статистически достоверны, однако это исследование не лишено недостатков - одноцентровое, ретроспективное, открытое.

Все проведенные исследования посвящены профилактике послеоперационных раневых осложнений при ушивании передней брюшной стенки или грудной стенки шовным материалом с антисептическим покрытием. Однако наиболее опасны интраабдоминальные осложнения, представляющие угрозу для жизни. Хотя частота несостоятельности кишечных анастомозов невысока и составляет в среднем 2,4-2,7% [16], летальность при этом осложнении достигает 10-15% [5, 7, 8].

Частота возникновения несостоятельности анастомозов неразрывно связана с характеристиками шовного материала, однако в литературе мы не встретили исследований, посвященных оценке эффективности шовного материала с антисептическим покрытием в профилактике интраабдоминальных осложнений при операциях на желудке и ободочной кишке.

Проведено проспективное рандомизированное мультицентровое исследование на клинических базах кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета и кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Под нашим наблюдением находились 239 больных старше 18 лет, перенесших условно-чистые операции на желудке и ободочной кишке. Контрольную группу составили 119 больных, оперированных на желудке, поджелудочной железе и ободочной кишке с использованием шовного материала без антисептического покрытия. Дигестивные анастомозы сформированы нитью без антисептического покрытия (полисорб, ПГА, Vicryl). Апоневроз ушивали нерассасывающимся синтетическим материалом (капрон, лавсан).

Основную группу составили 120 больных, у которых дигестивные анастомозы сформированы нитью с антисептическим покрытием Vicryl Plus, брюшина и кожа также ушиты нитью Vicryl Plus. Апоневроз ушивали нерассасывающимся синтетическим материалом без антисептического покрытия (капрон, лавсан).

Критериями исключения явились:

1) контаминированные и «грязные» операции;

2) сопутствующие воспалительные заболевания, требующие системной антибиотикотерапии;

3) операции, выполненные по экстренным показаниям;

4) иммунодефицитные состояния, ожидаемая выживаемость больных не более 2 мес;

5) непереносимость триклозана в анамнезе.

Группы сопоставимы по полу, возрасту больных, сопутствующим заболеваниям, характеру оперативных вмешательств. В обеих группах превалируют больные, перенесшие радикальные операции на желудке и ободочной кишке по поводу рака (табл. 2).

Оценку клинической эффективности проводили на этапе выписки больного из стационара и через 1 мес после операции.

Клиническую эффективность оценивали по количеству послеоперационных осложнений в течение 1 мес после операции, длительности пребывания больного в стационаре и в отделении реанимации и интенсивной терапии.

При расчете частоты возникновения осложнений использованы такие показатели, как средняя величина, позволяющая определить частоту возникновения осложнений, а также среднеквадратичное отклонение оценки достоверности полученных результатов.

Полученные данные достоверны и свидетельствуют о существенном снижении общего числа послеоперационных осложнений в основной группе больных - с 23±0,9 до 12±0,8% при доверительном интервале 6,6 и 9,5 (табл. 4).

Раневые осложнения (серома, инфильтрат, нагноение раны, эвентрация) возникли у 6 больных в основной и у 14 - в контрольной группе. Раневая инфекция с вовлечением глубоких слоев передней брюшной стенки диагностирована у 3 больных в основной и у 8 в контрольной группе.

Интраабдоминальные осложнения отмечены у 5 больных в основной и у 16 в контрольной группе. Из них клинически значимый анастомозит выявлен у 3 больных в основной и у 8 в контрольной группе, несостоятельность швов и анастомозов - соответственно у 2 и 6 больных.

У ряда больных наблюдали сочетание осложнений - несостоятельность дигестивного анастомоза и нагноение раны, ранняя спаечная кишечная непроходимость и нагноение раны и др.

При анализе структурных осложнений выявлено, что в основной группе больных больший удельный вес имеют раневые осложнения (62,49% раневых и 37,51% интраабдоминальных). В контрольной группе большая доля приходится на интраабдоминальные осложнения (45,46% интраабдоминальные и 54,54% раневые осложнения).

В структуре раневых осложнений в контрольной группе преобладало нагноение раны, в то время как в основной группе - серома и инфильтрат в области хирургического вмешательства (рис. 4).

При расчете длительности пребывания в стационаре для оценки генеральной совокупности использован доверительный интервал с доверительной вероятностью p=0,95, т.е. вероятность нахождения параметра вне предела данного интервала составила 0,05.

Длительность пребывания больных в стационаре статистически достоверно не различалась в группах (17,5 и 18,6 койко-дня), что, очевидно, связано с действующими в настоящее время медико-экономическими стандартами. Данный параметр является нерепрезентативным. Однако при анализе длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии отмечены существенные различия в группах - 2,8±0,76 и 3,5±0,71 койко-дня.

Для подтверждения клинической эффективности использования шовного материала с антисептическим покрытием мы провели анализ длительности пребывания больных в стационаре и в реанимационном отделении при отсутствии и при наличии послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах (табл. 5).

Длительность пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии выше в контрольной группе по сравнению с основной как в случае развития, так и отсутствия осложнений.

Сокращение длительности пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии является важным вкладом в сокращение экономических затрат на лечение.

Таким образом, использование рассасывающегося шовного материала с антисептическим покрытием для формирования желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов, а также для ушивания передней брюшной стенки позволяет уменьшить число и раневых, и интраабдоминальных осложнений при выполнении условно-чистых операций на желудке и ободочной кишке, сократить длительность пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, что дает возможность снизить экономические затраты на лечение послеоперационных осложнений.