Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гостищев В.К.

Кафедра общей хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №23 им. «Медсантруд», Москва

Дибиров М.Д.

Университетская хирургическая клиника ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва, Россия ,ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, Москва, Россия

Хачатрян Н.Н.

Кафедра общей хирургии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Евсеев М.А.

ФГБУ «Клиническая больница №1» УДП РФ, Москва, Россия

Омельяновский В.В.

НИИ КЭЭ и ФЭ Российского государственного медицинского университета

Новые возможности профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии

Авторы:

Гостищев В.К., Дибиров М.Д., Хачатрян Н.Н., Евсеев М.А., Омельяновский В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(5): 56‑60

Просмотров: 654

Загрузок: 48

Как цитировать:

Гостищев В.К., Дибиров М.Д., Хачатрян Н.Н., Евсеев М.А., Омельяновский В.В. Новые возможности профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(5):56‑60.
Gostishchev VK, Dibirov MD, Khachatrian NN, Evseev MA, Omel'ianovskiĭ VV. The new possibilities of postoperative complication's prophylaxis in abdominal surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(5):56‑60. (In Russ.).

?>

Введение

Профилактика послеоперационных осложнений остается одной из актуальных проблем современной хирургии. Несмотря на совершенствование средств и методов антисептики, периоперационной антибиотикопрофилактики, количество послеоперационных гнойных осложнений остается на высоком уровне и достигает 4-17% после операций с выполнением срединной лапаротомии [2, 18, 19, 21].

Рост числа послеоперационных осложнений связан также с выполнением более сложных, длительных операций, развитием трансплантологии, увеличением продолжительности жизни населения и др. [12].

Послеоперационные осложнения существенно увеличивают длительность пребывания больных в стационаре [3]. При анализе частоты послеоперационных осложнений в 16 хирургических стационарах России, по данным А.В. Беденкова, развитие осложнения в послеоперационном периоде приводит к удлинению сроков госпитализации с 10,5 до 17,4 дня при выполнении экстренных операций, с 16,9 до 33,6 дня при плановых операциях, с 13,6 до 22,8 дня в группе больных, перенесших абдоминальные операции [1]. Увеличение продолжительности пребывания в стационаре в среднем на 10 дней приводит к экономическому ущербу и повышению затрат на лечение послеоперационного осложнения в странах Европы в среднем на 2 тыс. евро на 1 больного [20, 22].

Риск развития послеоперационных осложнений зависит от различных факторов, связанных с состоянием больного, микробной обсемененностью операционного поля, операционной техники, характером оперативного вмешательства и т.д. В зависимости от риска развития послеоперационных осложнений R. Foord и P. Cruise предложили выделять 4 класса оперативных вмешательств (табл. 1).

Антибиотикопрофилактика позволяет существенно уменьшить количество послеоперационных осложнений в группах больных, перенесших условно-чистые и «контаминированные» операции, а также в группе больных, перенесших чистые операции, при наличии факторов риска неблагоприятного течения послеоперационного периода.

Согласно данным центра контроля заболеваний США, к инфекциям области хирургического вмешательства относятся госпитальные инфекции, возникающие в стационаре в течение 30 дней после любого класса хирургического вмешательства, а также в течение одного года, если был использован имплант. Поскольку при большинстве хирургических вмешательств накладывают швы на внутренние органы и ткани передней брюшной стенки, почти все операции могут быть отнесены к вмешательствам с оставлением инородных тел - имплантов, являющихся источником инфицирования.

При большинстве послеоперационных раневых осложнений в процесс вовлекаются лишь кожа и подкожная клетчатка, глубокие инфекции составляют 27%, инфекции с вовлечением внутренних органов - 10% (рис. 1).

Рисунок 1. Классификация инфекций области хирургического вмешательства.

Вследствие ранней выписки больных из стационара частота инфекций в области хирургического вмешательства увеличивается на этапе после госпитализации с 2,7-12 до 17-84% [20].

Значение шовного материала в развитии раневых осложнений

Важным фактором в развитии послеоперационных осложнений является качество шовного материала.

При наличии нити для развития инфекции необходимо в 10 000 раз меньшее количество патогенов, чем в отсутствие инородного тела (шовной нити) [14]. Известно, что синтетические нити контаминируются существенно меньше, чем натуральные (кетгут, шелк). Однако даже наиболее инертный шовный материал в контаминированной ране усиливает риск инфекции.

Следующим шагом в снижении числа послеоперационных осложнений явилось создание нитей с антибактериальным покрытием. Однако эта проблема неразрывно связана с нарастающей антибиотикорезистентностью во всем мире.

Более перспективным направлением явилось создание нитей с антисептическим покрытием - Vicryl Plus с покрытием триклозаном для ушивания передней брюшной стенки и наложения желудочных и кишечных анастомозов.

Триклозан (5-хлор-2(2,4-дихлорофеноксифенол) является биоцидом широкого спектра действия. Механизм действия триклозана - неспецифическое разрушение мембраны бактериальных клеток. Мишенью триклозана является ген Fab I, блокирующий синтез жирных кислот у бактерий (особенно фермента редуктазы белка-переносчика энолацильного остатка [24].

Триклозан является таким антисептиком, вероятность возникновения устойчивости микрофлоры к которому очень низка. Использование триклозана на протяжении трех десятилетий оказалось безопасным и не привело к селекции триклозанрезистентных штаммов [4, 6].

Препарат может предотвратить развитие инфекции в ране в течение первых 10 дней после операции, на протяжении которых развивается 90% всех раневых инфекций. Антисептик в нити используется местно, что решает проблему распределения лекарственного средства. Снижается также риск развития инфекции после выписки больного из стационара.

Спектр противомикробной активности триклозана охватывает большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе проблемных. Среди них Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus MSSA и MRSA, Streptococcus hominis, hemolyticus и auricularis,Corynebacterium, Vancomycin-resistant Enterococcus, Pseudomonas, E. coli, Klebsiella pneumonia, Proteus vulgaris [17].

При помещении обычной нити и нити, импрегнированной триклозаном, на чашку Петри в культуру со Staphylococcus aureus отчетливо видна зона ингибиции роста микробов вокруг нити с триклозаном [13, 23] (рис. 2).

Рисунок 2. Нити Vicryl и Vicryl Plus в культуре Staphylococcus aureus.
Эти данные подтверждаются и при электронной микроскопии [23] (рис. 3).
Рисунок 3. Нити Vicryl и Vicryl Plus в культуре Staphylococcus aureus при электронной микроскопии.

Имеются доказательные клинические исследования, посвященные эффективности шовного материала с антисептическим покрытием в предупреждении раневых осложнений в кардиохирургии, нейрохирургии, абдоминальной хирургии [9, 14, 15, 18, 23].

В клинике Университета земли Саар в Хофбурге проведено одно из крупных исследований частоты раневых осложнений после 2088 операций, выполненных на органах брюшной полости из срединного доступа с использованием шовного материала без антисептического покрытия и Vicryl Plus для ушивания передней брюшной стенки [18]. Частота осложнений в контрольной группе составила 10,8%, в основной - 4,9%. Результаты исследования статистически достоверны, однако это исследование не лишено недостатков - одноцентровое, ретроспективное, открытое.

Все проведенные исследования посвящены профилактике послеоперационных раневых осложнений при ушивании передней брюшной стенки или грудной стенки шовным материалом с антисептическим покрытием. Однако наиболее опасны интраабдоминальные осложнения, представляющие угрозу для жизни. Хотя частота несостоятельности кишечных анастомозов невысока и составляет в среднем 2,4-2,7% [16], летальность при этом осложнении достигает 10-15% [5, 7, 8].

Частота возникновения несостоятельности анастомозов неразрывно связана с характеристиками шовного материала, однако в литературе мы не встретили исследований, посвященных оценке эффективности шовного материала с антисептическим покрытием в профилактике интраабдоминальных осложнений при операциях на желудке и ободочной кишке.

Материал и методы

Проведено проспективное рандомизированное мультицентровое исследование на клинических базах кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета и кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Под нашим наблюдением находились 239 больных старше 18 лет, перенесших условно-чистые операции на желудке и ободочной кишке. Контрольную группу составили 119 больных, оперированных на желудке, поджелудочной железе и ободочной кишке с использованием шовного материала без антисептического покрытия. Дигестивные анастомозы сформированы нитью без антисептического покрытия (полисорб, ПГА, Vicryl). Апоневроз ушивали нерассасывающимся синтетическим материалом (капрон, лавсан).

Основную группу составили 120 больных, у которых дигестивные анастомозы сформированы нитью с антисептическим покрытием Vicryl Plus, брюшина и кожа также ушиты нитью Vicryl Plus. Апоневроз ушивали нерассасывающимся синтетическим материалом без антисептического покрытия (капрон, лавсан).

Критериями исключения явились:

1) контаминированные и «грязные» операции;

2) сопутствующие воспалительные заболевания, требующие системной антибиотикотерапии;

3) операции, выполненные по экстренным показаниям;

4) иммунодефицитные состояния, ожидаемая выживаемость больных не более 2 мес;

5) непереносимость триклозана в анамнезе.

Группы сопоставимы по полу, возрасту больных, сопутствующим заболеваниям, характеру оперативных вмешательств. В обеих группах превалируют больные, перенесшие радикальные операции на желудке и ободочной кишке по поводу рака (табл. 2).

Характер оперативных вмешательств представлен в табл. 3.

Оценку клинической эффективности проводили на этапе выписки больного из стационара и через 1 мес после операции.

Клиническую эффективность оценивали по количеству послеоперационных осложнений в течение 1 мес после операции, длительности пребывания больного в стационаре и в отделении реанимации и интенсивной терапии.

При расчете частоты возникновения осложнений использованы такие показатели, как средняя величина, позволяющая определить частоту возникновения осложнений, а также среднеквадратичное отклонение оценки достоверности полученных результатов.

Полученные данные достоверны и свидетельствуют о существенном снижении общего числа послеоперационных осложнений в основной группе больных - с 23±0,9 до 12±0,8% при доверительном интервале 6,6 и 9,5 (табл. 4).

Раневые осложнения (серома, инфильтрат, нагноение раны, эвентрация) возникли у 6 больных в основной и у 14 - в контрольной группе. Раневая инфекция с вовлечением глубоких слоев передней брюшной стенки диагностирована у 3 больных в основной и у 8 в контрольной группе.

Интраабдоминальные осложнения отмечены у 5 больных в основной и у 16 в контрольной группе. Из них клинически значимый анастомозит выявлен у 3 больных в основной и у 8 в контрольной группе, несостоятельность швов и анастомозов - соответственно у 2 и 6 больных.

У ряда больных наблюдали сочетание осложнений - несостоятельность дигестивного анастомоза и нагноение раны, ранняя спаечная кишечная непроходимость и нагноение раны и др.

При анализе структурных осложнений выявлено, что в основной группе больных больший удельный вес имеют раневые осложнения (62,49% раневых и 37,51% интраабдоминальных). В контрольной группе большая доля приходится на интраабдоминальные осложнения (45,46% интраабдоминальные и 54,54% раневые осложнения).

В структуре раневых осложнений в контрольной группе преобладало нагноение раны, в то время как в основной группе - серома и инфильтрат в области хирургического вмешательства (рис. 4).

Рисунок 4. Структура раневых осложнений в исследуемых группах: 6 случаев в основной группе, 14 случаев в контрольной группе.

При расчете длительности пребывания в стационаре для оценки генеральной совокупности использован доверительный интервал с доверительной вероятностью p=0,95, т.е. вероятность нахождения параметра вне предела данного интервала составила 0,05.

Длительность пребывания больных в стационаре статистически достоверно не различалась в группах (17,5 и 18,6 койко-дня), что, очевидно, связано с действующими в настоящее время медико-экономическими стандартами. Данный параметр является нерепрезентативным. Однако при анализе длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии отмечены существенные различия в группах - 2,8±0,76 и 3,5±0,71 койко-дня.

Для подтверждения клинической эффективности использования шовного материала с антисептическим покрытием мы провели анализ длительности пребывания больных в стационаре и в реанимационном отделении при отсутствии и при наличии послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах (табл. 5).

Длительность пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии выше в контрольной группе по сравнению с основной как в случае развития, так и отсутствия осложнений.

Сокращение длительности пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии является важным вкладом в сокращение экономических затрат на лечение.

Таким образом, использование рассасывающегося шовного материала с антисептическим покрытием для формирования желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов, а также для ушивания передней брюшной стенки позволяет уменьшить число и раневых, и интраабдоминальных осложнений при выполнении условно-чистых операций на желудке и ободочной кишке, сократить длительность пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, что дает возможность снизить экономические затраты на лечение послеоперационных осложнений.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail