Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гостищев В.К.

Кафедра общей хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №23 им. «Медсантруд», Москва

Липатов К.В.

Кафедра общей хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №23 им. «Медсантруд», Москва

Шалчкова Л.П.

Кафедра общей хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Комарова Е.А.

Кафедра общей хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Особенности течения, диагностики и лечения остеомиелита таза

Авторы:

Гостищев В.К., Липатов К.В., Шалчкова Л.П., Комарова Е.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(5): 4‑9

Просмотров: 3985

Загрузок: 57

Как цитировать:

Гостищев В.К., Липатов К.В., Шалчкова Л.П., Комарова Е.А. Особенности течения, диагностики и лечения остеомиелита таза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(5):4‑9.
Gostishchev VK, Lipatov KV, Shalchkova LP, Komarova EA. Pelvic ostheomyelitis: diagnostics and treatment. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(5):4‑9. (In Russ.).

?>

Введение

Являясь признаком инфекционного процесса в костной ткани, остеомиелит таза характеризуется рядом особенностей, заставляющих выделить такие заболевания в отдельную группу [2, 11]. Значительный массив костей, имеющих губчатое строение, мягких тканей, зачастую трудная доступность очагов, расположенные рядом внутренние органы, магистральные сосуды и нервные стволы [3, 12, 17] - все это в совокупности определяет трудности диагностики и лечения остеомиелита таза. В большинстве наблюдений остеомиелит таза протекает значительно тяжелее остеомиелита другой локализации, так как губчатое строение костей способствует быстрому распространению процесса [3, 5, 15, 21]. Для остеомиелита таза характерны сложные по форме и распространенности гнойные затеки и свищи, которые могут располагаться как внутри, так и вне таза [2, 6, 13, 20]. Значительное число наблюдений хронического течения этого заболевания обусловлено несвоевременной диагностикой и поздно начатым лечением [7, 8, 16]. При остеомиелите таза чаще, чем при поражении костей другой локализации, мы отмечали развитие сепсиса, нередко с явлениями полиорганной недостаточности [3, 22]. Еще одной особенностью остеомиелита таза является его полифокальное поражение, что в еще большей степени усложняет диагностику и лечение этой категории больных [1, 3, 14, 18].

Полиморфизм клинических проявлений заболевания, зависящих в значительной степени от локализации и распространенности очага, недостаточная информативность обзорной рентгенографии нередко определяют запоздалую постановку диагноза [6, 19].

По мнению многих авторов, радикальное оперативное вмешательство является определяющим в лечении хронического остеомиелита, однако в случае поражения костей таза довольно часто выполняются паллиативные операции [4, 10]. Это связано с характером и особенностями течения патологического процесса в губчатой кости, трудностями доступа к очагам, опасностью повреждения рядом расположенных важных анатомических образований. Наилучшие результаты лечения остеомиелита таза отмечаются в специализированных учреждениях, число которых явно не соответствует распространенности заболеваний [2, 9, 11].

Материал и методы

Опыт нашей клиники базируется на результатах обследования и лечения 223 больных остеомиелитом таза различного происхождения и локализации. Их возраст варьировал от 15 до 74 лет, при этом большинство составляли лица трудоспособного возраста. Мужчин было в 2,3 раза больше, чем женщин. Давность заболевания составляла от 1 года до 42 лет, у 3/4 больных - от 5 до 25 лет. Чаще остеомиелит имел гематогенное происхождение - 159 (71,3%) больных. Реже отмечался травматический остеомиелит в трех его основных формах: посттравматический - у 9 (4,1%) больных, послеоперационный - у 23 (10,3%) и огнестрельный - у 3 (1,3%) больных. У остальных 29 (13%) больных наблюдался контактный остеомиелит, развившийся при наличии пролежней.

Наиболее часто отмечали поражение подвздошной кости и крестцово-подвздошного сочленения (рис. 1).

Рисунок 1. Частота поражения костей таза остеомиелитическим процессом.
Реже имело место поражение лонной и седалищной костей. Характерной особенностью остеомиелита таза была множественная локализация патологического процесса с одновременным поражением нескольких костей - 83 (37,2%) наблюдения.

Картину сепсиса наблюдали у 54 (24,2%) больных остеомиелитом таза, что еще раз подчеркивает тяжесть этого заболевания.

Результаты и обсуждение

Остеомиелит таза нередко сопровождался формированием гнойных затеков в мягких тканях. Ввиду сложного анатомического строения данной области знание основных путей распространения инфекции оказывает существенное влияние на оперативное лечение, в том числе на выбор хирургического доступа. Условно все варианты гнойных затеков при остеомиелите таза можно разделить на внутри- и внетазовые. Внутритазовые затеки чаще встречались при поражении подвздошной кости и крестцово-подвздошного сочленения. Нередко они распространялись по ходу подвздошно-поясничной мышцы и сосудистого пучка, достигая бедра. Внетазовые затеки, как правило, находились под ягодичными мышцами. Зачастую затеки гноя вскрывались, образуя свищи с наиболее типичной локализацией наружного отверстия в ягодичной, подвздошной, паховой, лобковой областях. Нередко наружное отверстие свища располагалось далеко от остеомиелитического очага, создавая дополнительные диагностические трудности.

С практической точки зрения, важно, что любая локализация гнойного затека при остеомиелите таза не является строго специфичной. Одинаковое расположение гнойника может быть следствием остеомиелита различной локализации. Наряду с этим внутритазовые гнойники создают опасность прорыва гноя в мочевой пузырь, прямую кишку, влагалище с образованием внутренних свищей.

Диагностика остеомиелита таза основывалась на учете клинических данных и результатах инструментальных методов исследования. Клиническая картина заболевания, не отличаясь строгой специфичностью, тем не менее зависела от течения патологического процесса. При остром остеомиелите на первый план выступали боли в области таза той или иной локализации, нередко интенсивные, функциональные нарушения (особенно при формировании параоссальных гнойников), а также проявления системной воспалительной реакции. Похожая клиническая картина наблюдалась при обострении (рецидиве) хронического остеомиелита. Однако в этом случае диагностика заболевания существенно упрощалась с учетом существующего анамнеза. Хроническое течение остеомиелита таза сопровождалось функционирующими гнойными свищами различной локализации и, как правило, невыраженной клинической картиной. При этом если в случае острого остеомиелита клиническая картина во многом определялась происхождением патологического процесса (гематогенный, посттравматический, послеоперационный остеомиелит), то при хроническом течении эта разница в значительной степени стиралась. Длительное течение остеомиелита таза, неоднократные рецидивы болезни, повторные хирургические вмешательства зачастую приводили к деформации таза, нарушению походки.

Инструментальная диагностика остеомиелита таза явилась важнейшим звеном диагностического поиска. Информативность различных методов исследования зависела от давности заболевания и особенностей его течения. В раннем периоде развития острого гематогенного остеомиелита (до 2 нед) наиболее информативным необходимо признать радиоизотопное исследование, которое уже с первых суток заболевания способно обеспечить топический диагноз воспаления в костной ткани. Неоценимо оно и для диагностики полифокальной формы поражения.

В противовес этому возможности обзорной рентгенографии при остром гематогенном остеомиелите ограниченны, поскольку для развития структурных изменений в костной ткани требуется значительное время (от нескольких недель до нескольких месяцев). В последние годы все чаще для диагностики острого остеомиелита таза используется магнитно-резонансная томография (МРТ). Возможности метода позволяют детально оценить патологические изменения в параоссальных мягких тканях: инфильтрацию, деструкцию, гнойные затеки (рис. 2).

Рисунок 2. Магнитно-резонансные томограммы при остеомиелите таза. Внутритазовый гнойник указан стрелкой. а - поперечный срез.
Рисунок 2. Магнитно-резонансные томограммы при остеомиелите таза. Внутритазовый гнойник указан стрелкой. б - сагиттальный срез.
К дополнительным методам диагностики острого остеомиелита таза относится ультразвуковое исследование (УЗИ), которое дает возможность выявить на ранней стадии заболевания отек и инфильтративные изменения в мышцах, а также жидкостные скопления.

Таким образом, в диагностике острого остеомиелита таза среди инструментальных методов исследования наиболее информативны остеосцинтиграфия и МРТ.

При хроническом процессе, сопровождающемся структурными изменениями костей таза, на первый план в диагностике выступают рентгенологические методы. Самые грубые изменения позволяет обнаружить обзорная рентгенография: очаги деструкции, периостит, остеосклероз, изменение ширины лонного и подвздошно-крестцового сочленений (рис. 3).

Рисунок 3. Обзорная рентгенограмма таза больного с остеомиелитическим поражением крыла правой подвздошной кости и крестцово-подвздошного сочленения.
Отдавая должное диагностическим возможностям обзорной рентгенографии таза при хроническом остеомиелите, нельзя не отметить, что порой они бывают недостаточными. Среди современных инструментальных методов исследования «золотым стандартом» диагностики хронического остеомиелита таза является компьютерная томография (КТ), позволяющая детализировать характер структурных изменений в костной ткани (рис. 4).
Рисунок 4. Компьютерные томограммы таза больной с левосторонним гнойным сакроилеитом. а - поперечный срез: зона секвестрации в области крестцово-подвздошного сочленения.
Рисунок 4. Компьютерные томограммы таза больной с левосторонним гнойным сакроилеитом. б - мультипланарная реконструкция: определяются деструктивные изменения в области крестцово-подвздошного сочленения.
По сей день определенное значение в диагностике остеомиелита таза сохранила и обычная рентгеновская томография. Однако отметим, что ее возможности целиком и полностью перекрываются современной КТ.

С учетом того, что остеомиелит таза часто сопровождается формированием наружных гнойных свищей, важное место в диагностике отводится фистулографии (рис. 5).

Рисунок 5. Фистулограмма больного с остеомиелитом таза: множественные свищевые ходы и гнойные затеки.
Использование водорастворимого рентгеноконтрастного вещества позволяет получить полную картину, характеризующую распространение свищевых ходов. Наиболее информативна фистулография в сочетании с КТ.

Инфекционный характер заболевания определил высокую значимость микробиологического исследования. Факт идентификации возбудителя патологического процесса имел важное значение в контексте проведения антибактериальной терапии. Как показали исследования, микробный пейзаж при остеомиелите таза характеризовался чрезвычайной вариабельностью и зависел от происхождения заболевания, наличия свищей, параоссальных гнойников, пролежней. При гематогенном остеомиелите, как остром, так и хроническом, наиболее частым возбудителем был золотистый стафилококк, выделяемый преимущественно в монокультуре. При посттравматическом и контактном остеомиелите чаще выделялась грамотрицательная микрофлора, нередко в ассоциациях. В ряде случаев эти микроорганизмы отличались полиантибиотикоустойчивостью, что отчасти являлось свидетельством длительности заболевания, суперинфекции и неэффективных попыток лечения на предыдущих этапах.

Лечение больных остеомиелитом таза включало применение комплекса мероприятий, среди которых первостепенную роль играл хирургический метод. Основные показания к оперативному лечению определялись наличием полостей деструкции в костной ткани, костных секвестров, параоссальных гнойников, гнойных свищей, язвенных дефектов и пролежней наряду с поражением подлежащей кости, малигнизацией тканей (как правило, свищей) в области остеомиелитического очага.

Все операции имели радикальный или паллиативный характер. Радикальные операции включали иссечение свищей, некрсеквестрэктомию в объеме резекции кости, санацию и дренирование костной полости. В ряде наблюдений (чаще всего при контактном остеомиелите у больных с пролежнями) важнейшей составляющей хирургического лечения были кожно-пластические операции, преследующие цель закрыть дефект мягких тканей над костью полнослойным кожным лоскутом (кожно-фасциальным или кожно-мышечным).

Характер остеонекрэктомии был различным и определялся распространенностью и локализацией патологического процесса. Чаще это была резекция крыла, тела подвздошной кости, лобковых костей, лонного симфиза, вертлужной впадины, крестцово-подвздошного сочленения.

Паллиативные операции - вскрытие параоссальных флегмон, хронических гнойников, неадекватно дренирующихся через свищ, выполняли как этап подготовки к предстоящей радикальной операции, либо как единственный вариант хирургического лечения при наличии противопоказаний к радикальной операции. Хирургическое лечение дополняли антибактериальной, дезинтоксикационной, гемо- и иммунокорригирующей (по показаниям) терапией. Принципиальным положением антибактериальной терапии хронического остеомиелита таза стал отказ от применения антибиотиков в период подготовки больного к хирургическому вмешательству. Исключение составляли больные с обострением остеомиелита, выраженной перифокальной и общей воспалительной реакцией.

Одним из важнейших вопросов хирургического лечения остеомиелита таза бесспорно считается выбор адекватного хирургического доступа. Его особенности при данной локализации остеомиелитического поражения часто связаны со сложностью доступа к очагам, большим массивом мягких тканей, расположенных по соседству с внутренними органами и важными анатомическими образованиями (сосудистые пучки, нервные стволы). С учетом всего сказанного выше можно утверждать, что хирургический доступ к очагу при остеомиелите таза должен соответствовать ряду требований, среди которых наиболее значимыми являются следующие: возможность адекватной ревизии патологического очага и выполнения радикальной остеонекрэктомии, анатомичность, минимальная травматичность.

Авторской разработкой клиники является вариант хирургического лечения гнойного сакроилеита. Особенность данной локализации остеомиелита таза состоит в том, что зачастую гнойное поражение сочленения, имеющего максимальную толщину несколько сантиметров в проксимальных отделах, приводит к возникновению гнойных свищей и гнойных полостей как вне-, так и внутритазовой локализации. Резекция крестцово-подвздошного сочленения может сопровождаться формированием сквозного дефекта, схема дренирования которого представлена на рис. 6.

Рисунок 6. Схема операции при гнойном сакроилеите из комбинированного доступа.
Наиболее рациональным в этом случае будет комбинированный доступ: внетазовый с рассечением ягодичных мышц (как можно ближе к месту их прикрепления к тазовым костям), дополняемый внутритазовым внебрюшинным доступом к сочленению с кожным разрезом по краю гребня крыла подвздошной кости (дугообразный разрез между передней и задней верхними остями). Данный доступ позволяет выполнить адекватную хирургическую обработку патологического очага и эффективно дренировать его с использованием проточно-аспирационной системы.

Особенностью хирургического лечения контактного остеомиелита крестца и седалищных костей у больных с пролежнями является необходимость замещения дефекта мягких тканей над пораженной костью. Как правило, длительно существующие пролежни IV степени (по классификации Agency for Health Care Policy and Research, 1992 г.) приводят не только к развитию контактного остеомиелита подлежащей кости, но и к выраженным рубцовым изменениям мягких тканей, существенно снижающим их репаративные способности. Обязательным условием успешного проведения операции в этом случае будут: радикальная остеонекрэктомия, иссечение всех рубцово-измененных окружающих мягких тканей, пластика раны перемещенным полнослойным кожным лоскутом. С учетом длительности, травматичности данного хирургического вмешательства, существенной интраоперационной кровопотери подобные операции мы выполняли преимущественно больным молодого и среднего возраста с последствиями спинальной травмы. При контактном остеомиелите крестца или седалищной кости (бугра) остеонекрэктомию производили тангенциальным способом, послойно удаляя нежизнеспособную кость. Тщательно иссекали все рубцовые ткани. Пластику мягкотканного дефекта в крестцовой области проводили путем ротации сформированного рядом с раной ягодичного кожно-фасциального лоскута на постоянной питающей ножке. Подлоскутное пространство дренировали с помощью трубки, выведенной через контрапертуру и подключенной к системе активной аспирации.

При лечении остеомиелита седалищной кости на фоне пролежней мягкотканную подушку над седалищным бугром создавали в двух основных вариантах: 1) с помощью перемещения большой ягодичной мышцы; 2) путем перемещения m. gracilis. В первом случае мобилизовывали нижний край большой ягодичной мышцы, перемещали вниз и фиксировали к надкостнице таким образом, чтобы закрыть седалищную кость. Методика с использованием m. gracilis предполагала выделение мышцы из отдельного разреза на внутренней поверхности бедра, пересечение ее в дистальном отделе, мобилизацию. Подобным образом формировали мышечный лоскут на проксимальной питающей ножке, который ротировали, проводили через тоннель под фасцией и фиксировали к надкостнице седалищной кости, закрывая ее бугор. Ввиду небольших потерь кожи при этом типе пролежней кожную пластику не применяли, края раны ушивали без натяжения. Обязательным условием последующей реабилитации этих больных было строгое дозирование нагрузок на зону хирургического вмешательства, не допускающее некроза и изъязвления мягких тканей и, как следствие, рецидива остеомиелита.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения остеомиелита таза оценены в сроки до 23 лет после операции. Основным критерием эффективности проведенного лечения стала ликвидация остеомиелитического процесса (стойкая ремиссия). Хорошие ближайшие результаты лечения (до 2-х лет) после операции отмечены в 86,3%, хорошие отдаленные результаты (от 2 до 23 лет) - в 72,4% наблюдений.

Таким образом, остеомиелит таза является сложным и многоплановым хирургическим заболеванием, включающим целую группу различающихся по патогенезу заболеваний. Трудности их диагностики и лечения связаны в первую очередь с особенностями анатомического строения костей таза и иногда с трудностями доступа к остеомиелитическим очагам. Только комплексный и дифференцированный подход к проблеме остеомиелита таза позволит добиться положительных результатов лечения больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail