Острый калькулезный холецистит (ОКХ) остается одним из самых часто встречающихся заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии. Распространенность его непосредственно связана с эпидемиологией желчнокаменной болезни. Так, от 1 до 30% населения в зависимости от возрастных групп являются носителями конкрементов в желчном пузыре и у трети из них развивается ОКХ. В среднем на планете каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина имеют конкременты в желчном пузыре, при этом желчные конкременты обнаруживают в 6-29% случаев всех вскрытий [1, 3, 4, 9].

Несмотря на совершенствование хирургической техники, показатели летальности и послеоперационных осложнений сохраняются прежде всего у лиц пожилого и старческого возраста при развитии деструктивных форм заболевания [1, 7, 8]. По мнению ряда авторов, причинами летальных исходов после операций на желчевыводящих путях являются нарушение компенсаторных механизмов гомеостаза, развитие и прогрессирование синдрома эндогенной интоксикации [15, 18] и как следствие печеночная недостаточность. Возникновение печеночной недостаточности при холемии в значительной степени сопряжено со структурно-функциональной дезорганизацией клеточных и субклеточных мембран гепатоцитов. Важная роль в этом процессе отводится свободнорадикальным процессам (СРП) с усилением перекисного окисления мембранных липидов с последующей активацией лизосомального ферментного комплекса на фоне абсолютной или относительной недостаточности эндогенных антиоксидантов [5, 12, 13, 19, 20, 22].

СРП являются общебиологическим механизмом защиты и повреждения тканей [10, 11]. В норме они участвуют в энергетических процессах, в транспорте электронов в цепи дыхательных митохондрий, пролиферации и дифференцировке клеток, в регуляции активности ферментов и др. Кроме того, СРП - необходимое звено любого воспаления, связанное с продукцией фагоцитами активных форм кислорода (АФК). Это эволюционно выработанная секреторная функция фагоцитов необходима для уничтожения бактерий, однако резкое усиление потребления кислорода в процессе фагоцитоза приводит к тому, что вместо восстановления О₂ до Н₂О лейкоциты в основном генерируют АФК. Избыток АФК инициирует свободнорадикальное перекисное окисление липидов (ПОЛ), что ведет к повреждению биологических мембран [2, 12]. При появлении большого количества свободных радикалов нарушается транспорт электронов в митохондриальной цепи, разобщение окислительного фосфорилирования под действием ПОЛ ведет к глубокому дефициту энергии, изменяются функции ферментов, углеводов и белков, в том числе белков ДНК и РНК. В результате клеткой утрачиваются регуляторные функции, появляются аномальные белки и стимулируются, помимо прямого повреждающего действия, вторичные деструктивные процессы. Глубокие нарушения мембранной и в последующем тотальной архитектоники клетки приводят к ее гибели. Данный процесс получил название оксидантного (оксидативного) стресса.

В последние годы широко изучаются СРП при различных заболеваниях, однако число исследований, посвященных состоянию окислительного стресса у больных ОКХ немногочисленны [5, 6, 14, 16, 17, 21]. В связи с этим закономерными и актуальными являются комплексное системное изучение состояния свободнорадикального гомеостаза и оценка своевременной патогенетически обоснованной коррекции реакций окислительного стресса у больных с ОКХ.

Целью исследования явилось выявление и изучение роли свободнорадикальных кислородных и липидных процессов у больных с ОКХ для оценки степени свободнорадикальных нарушений и разработки алгоритма своевременной антиоксидантной коррекции.

В исследовании принимали участие 253 пациента с ОКХ, в том числе 192 (75,89%) женщины и 61 (24,11%) мужчина. Возраст больных от 22 до 88 лет (в среднем 58,22±1,97 года).

При включении в исследование больные с ОКХ были рандомизированы методом случайной выборки на две группы: 1) группу сравнения - 132 (52,17%) больных в возрасте от 29 до 82 лет (в среднем 61,76±1,95 года), в том числе 38 (28,79%) мужчин и 94 (71,21%) женщин, получавших базисную терапию, соответствующую стандартам оказания медицинской помощи данной категории больных; 2) основную группу - 121 (47,83%) пациент в возрасте от 27 до 88 лет (в среднем 64,33±3,41 года), в том числе 23 (19,01%) мужчин и 98 (80,99%) женщин. Все больные этой группы в составе базисной терапии дополнительно получали энергокорректор и антиоксидант на основе янтарной кислоты реамбери, который вводили в суточной дозе 400-800 мл внутривенно капельно с 1-го дня госпитализации в течение 10 суток. Группы больных были однородны и статистически не отличались друг от друга (табл. 1).

Хирургическая тактика и объем оперативных вмешательств в обеих группах больных были идентичными. Радикальная операция (холецистэктомия) бывает экстренной, срочной или отсроченной. Большинство составили пациенты, оперированные после стихания острых явлений. Экстренные операции составили 7,9% (11), срочные - 20,9% (29), отсроченные - 71,2% (99). 114 больным (45,1%) оперативное лечение не проводилось в связи с отказом пациентов от операции или при наличии одного или нескольких заболеваний, делающих риск выполнения такого пособия чрезвычайно высоким.

Состояние пациента оценивали в динамике (при поступлении, на 3, 8, 14-15-е сутки) на основе данных клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования: 1) изучения анамнеза и жалоб; 2) оценки общего состояния больного; 3) исследования СРП в плазме крови по кислородным маркерам окислительного стресса - по показателям генерации активных форм кислорода лейкоцитами (ГАФКЛ) - базальные показатели интенсивности хемилюминесценции (ПИХЛб) и стимулированные зимозаном (ПИХЛс), коэффициенту активности лейкоцитов (КА) и липидным маркерам окислительного стресса по показателям антиперекисной активности вторичной плазмы (АПА), малонового диальдегида (МДА); 4) исследования общего и биохимического анализов крови; 5) ультразвукового исследования гепатопанкреатобилиарной зоны; 6) дуоденоскопии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (по показаниям).

Хемилюминесцентные (ХЛ) показатели ГАФКЛ исследовали на адаптированном для хемилюминометрии хемилюминемометре ЛКБ «Wollac» (Швеция) при стандартной температуре 36,9 °С. Определяли уровень ПИХЛб в стандартном объеме взвеси лейкоцитов со стандартной их концентрацией (2500 в 1 мкл). После добавления неспецифического активатора (0,1 мл 1% раствора зимозана) определяли ПИХЛс. Рассчитывали показатель интенсивности ХЛ лейкоцитов по формуле: ПИХЛ = максимальная ХЛ·10⁶/количество гранулоцитов и моноцитов в исследуемом объеме лейкоцитарной массы. ПИХЛб - это интегральный показатель, характеризующий спонтанную ХЛ лейкоцитов в покое, вне фагоцитоза, возникающую при поглощении ими микрочастиц, что сопровождается перестройкой окислительного метаболизма лейкоцитов, приводящей к образованию активных форм кислорода. ПИХЛб отражает исходное состояние метаболических процессов, обусловленное равновесием между интенсивностью свободнорадикальных окислительных процессов и активностью биоантиоксидантных систем. ПИХЛс отражает присутствие АФК в системе. Коэффициент активности лейкоцитов, вычисляемый по формуле КА=ПИХЛс/ПИХЛб, характеризует активность кислородных СРП. Методика исследования АПА основана на измерении и сопоставлении показателей индуцированной перекисью водорода хемилюминисценции плазмы и ее спонтанной ХЛ (Инд/Сп ХЛ). Рассчитанный показатель отношения является величиной, обратно пропорциональной АПА плазмы. Чем меньше это отношение, тем больше АПА и наоборот. Для определения АПА исследовали спонтанную и индуцированную ХЛ вторичной плазмы. Вторичную плазму, не содержащую тромбоциты, получали путем двойного центрифугирования первичной плазмы. Спонтанная ХЛ вторичной плазмы отражала ХЛ-ответ плазмы в покое. Индуцированная ХЛ вторичной плазмы отражала ХЛ-ответ плазмы после добавления 0,05 мл 3% раствора Н₂0₂. МДА - вторичный продукт свободнорадикального перекисного окисления липидов, определяли по методике, описанной J. Douest (1983 г.). Сущность реакции заключается во взаимодействии тиобарбитуровой кислоты (ТБК) с вторичной плазмой с последующим добавлением Н-бутанола для экстракции окрашенного ТБК-продукта. Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре. Концентрацию МДА плазмы рассчитывали по формуле: С = Д·10p/1,56, где Д - оптическая плотность, р - степень разведения, 1,56 - поправочный коэффициент, выражая конечный результат в мкМ на 1 л плазмы [40]. Исследуемые значения показателей СРП сравнивали с одноименными показателями у здоровых доноров.

Статистическую обработку результатов проводили с применением программ Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA) и SPSS 15.0. Различия считали статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05. Количественные переменные описывали средним арифметическим значением (М) ± стандартной ошибки среднего (m) в выборках, не подчиняющихся закону нормального распределения - медиана, нижний (25%) и верхний (75%) квартиль. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами (процентами). Для количественных переменных проводили тест на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро-Вилка. Для оценки полученных результатов использовали методы статистического анализа: χ²-критерий Пирсона (анализ таблиц сопряженности), t-критерий Стьюдента, критерий Ньюмана-Кейлса для множественных сравнений. Для независимых непараметрических выборок использовали критерий Манна-Уитни, для множественного сравнения - критерий Краскелла-Уоллиса. Для зависимых непараметрических выборок использовали критерий Вилкоксона, для множественного сравнения - критерии Фридмана.

В ходе исследования была выявлена и объективизирована роль свободнорадикальных процессов в развитии и течении ОКХ уже в 1-е сутки от начала заболевания. Практически все исследуемые показатели СРП у больных с ОКХ значимо отличались от показателей у доноров. В наибольшей степени зарегистрирован дисбаланс кислородных маркеров окислительного стресса, что связано с остротой процесса и последующей инициацией ими липидного каскада СРП. Так, у больных с ОКХ в 1-е сутки заболевания снижается ПИХЛб в 2,43 раза (р<0,001), повышается ПИХЛс в 2,39 раз (р<0,001) и повышается КА лейкоцитов в 5,60 раза (p<0,001). Дисбаланс перекисного этапа свободнорадикального каскада реакций у больных с ОКХ выражается в повышении уровня МДА в 1,22 раза (p=0,054) и тенденции к снижению АПА (р=0,091) (табл. 2).

При анализе стадийности развития СРП при катаральном, флегмонозном и гангренозном ОКХ выявлено, что ПИХЛс, МДА и Инд/Сп ХЛ увеличены у больных с деструктивными формами ОКХ; по показателям ПИХЛб и КА зарегистрирована обратная тенденция. Эта зависимость была достоверно связана со степенью деструкции желчного пузыря и наибольший дисбаланс СРП зарегистрирован при гангренозном ОКХ (табл. 3).

В результате дифференцированного анализа показателей СРП при различных формах ОКХ, характеризующих прогрессирующие стадии заболевания от локального процесса до общеорганизменного реагирования, выявлено, что общим для катарального и флегмонозного форм ОКХ явилось выраженное снижении ПИХЛб, повышение ПИХЛс и КА, что имеет на начальных этапах заболевания защитный характер. При прогрессировании ОКХ до стадии гангренозного, сопровождающегося развитием осложнений (перитонит, абсцесс и др.), происходит резкий дисбаланс СРП в виде стихания кислородной и активации липидной дизрегуляции СРП (рис. 1).

Таким образом, при несостоятельности защитных и компенсаторных механизмов воспаление переходит на уровень разобщения окислительного фосфолирирования и энергодефицита, усиления пероксидации липидов и разрушения мембран клеток. При смещении спектра СРП в сторону большей выраженности липидного дисбаланса, сопровождающегося значимым ростом МДА наряду со сниженной АПА, происходят разрушение мембран клеток и их некроз, сопряженные с нарушением энергетики, прогрессированием заболевания и эндогенной интоксикацией, поэтому нарастание липидного дисбаланса окислительного стресса может являться прогностическим маркером течения заболевания.

Аналогичные изменения СР-статуса касаются дисбаланса СРП по мере отдаленности от начала обострения заболевания. У больных с ОКХ, поступавших в стационар в 1-е сутки заболевания, выявленные изменения касаются расстройств исключительно кислородного этапа окислительного стресса. У больных с ОКХ, поступавших в клинику на 2-е и более поздние сутки от начала заболевания, к имеющимся изменениям присоединяются расстройства липидной составляющей спектра окислительного стресса в виде снижения АПА и повышения уровня МДА, что говорит о появлении признаков деструкции уже на 2-й день заболевания (табл. 4, рис. 2).

Данный факт свидетельствует в пользу необходимости раннего начала (с 1-х суток) патогенетически объяснимого антиоксидантного и энергокорригирующего лечения.

Таким образом, выраженный дисбаланс кислородных маркеров окислительного стресса в результате общего кислородного и энергетического голодания провоцирует липидный этап и некроз клеток. Маркером гибели (некроза) клеток является уровень МДА, который зависит от АПА. Уровень МДА и скорость его нарастания служат прогностическими критериями течения и исхода заболевания.

Выявленные изменения СРП, сопровождающиеся активацией кислородных и липидных процессов, наиболее выраженные при тяжелых деструктивных формах и коррелирующие с клиническими проявлениями болезни, позволяют рекомендовать показатели СРП в качестве ранних прогностических маркеров течения заболевания. Эти показатели объективизируют актуальность назначения антиоксидантных, энергокорригирующих препаратов больным с ОКХ с 1-х суток заболевания и обосновывают более активную (высокодозную) терапию у тяжелобольных. Дополнительное назначение патофизиологически обоснованного лечения позволит предотвратить переход СРП из стадии дефицита О2 и энергии в стадию некроза.

Для восполнения клеточного энергодефицита использовали препарат янтарной кислоты (реамберин), стимулирующий цикл Кребса и выработку дополнительного количества АТФ. С целью усиления действия препарата вначале использовали оксигенотерапию и введение теплого раствора 10% глюкозы, после чего переходили к инфузии реамберина (внутривенно-капельно медленно).

При использовании реамберина у больных с ОКХ были получены результаты, позитивно оценивающие динамику как кислородного, так и липидного спектра СРП. Так, ПИХЛс зимозаном, значимо регрессировавший уже на 3-и сутки терапии реамберином (p<0,05), достоверно отличался от группы сравнения (р<0,05). В дальнейшем сохраняется более выраженная тенденция, приводящая к нормализации ПИХЛс к 14-му дню у 50% больных, данный регресс был значимым (p<0,05). В группе сравнения нормализация показателя зарегистрирована лишь у 25% пациентов к 14-му дню, при этом значимых позитивных изменений по ПИХЛс зарегистрировано не было. По ПИХЛб выраженных межгрупповых различий не выявлено (рис. 3).

Применение реамберина у больных с ОКХ привело к более выраженному, опережающему группу сравнения регрессу уровня МДА, значимость различий которого регистрируется при сравнении этого показателя на 3, 8 и 14-е сутки исследования (p<0,05). В результате содержание МДА нормализовалось к 14-му дню. В группе сравнения, напротив, отмечалось повышение содержания МДА к 3-м суткам с дальнейшим его снижением к 14-му дню до уровня, значимо превышающего МДА нормы (p<0,05). Данные межгрупповые различия объективизируют пользу ранней клеточной энергокоррекции у больных с ОКХ (рис. 4).

Позитивная динамика МДА в группе реамберина сочетается с выраженными темпами роста АПА (p<0,05) с 3-х суток лечения. Значимая депрессия АПА у больных группы сравнения относительно нормы на 15-е сутки (p<0,05) наряду с высокими ПИХЛс, КА и МДА подтверждает длительно текущие незатухающие реакции окислительного стресса даже при выписке больных из стационара (рис. 5).

Положительная динамика параметров оксидантного стресса коррелировала с улучшением клинической картины заболевания и результатов лечения (табл. 5).

В процессе исследования удалось уменьшить процент микрохолецистостом в группе антиоксидантной и энергокорригирующей терапии и число срочных операций. Число экстренных операций достоверно не отличалось, так как все они были выполнены по поводу гангренозных форм ОКХ в 1-е сутки от момента поступления.

Таким образом, на основании проведенного комплексного анализа свободнорадикальных процессов у больных с ОКХ выявлена значимость оксидантного стресса, который в наибольшей степени выражен при тяжелых деструктивных формах, а также при осложнениях ОКХ. Дисбаланс свободнорадикальных процессов имеет пролонгированный характер, продолжается длительное время вплоть до выписки больных из стационара. Данный факт объективизирует актуальность назначения антиоксидантных, энергокорригирующих препаратов больным с ОКХ с 1-х суток заболевания и обосновывают более активную (высокодозную) терапию у тяжелых больных. Удалось подтвердить высокую эффективность применения антиоксидантной энергокорригирующей терапии реамберином в суточной дозе 400-800 мл на примере коррекции оксидантного стресса у больных с ОКХ. Позитивное влияние реамберина на маркеры оксидантного стресса сопровождалось улучшением клинической картины и результатов лечения.