Хирургическое удаление первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов остается неотъемлемой частью современных методов радикального лечения больных раком молочной железы. Мастэктомия в любом ее варианте приводит к возникновению ряда физических дефектов, а также к развитию стойкой психической дезадаптации оперированных.

В течение последних двух десятилетий особое внимание уделяется повышению качества жизни больных раком молочной железы. Это обусловлено, с одной стороны, определенными успехами в комплексном лечении данной категории пациентов, что способствует увеличению продолжительности их жизни, с другой - ростом контингента больных более молодого возраста, для которых внешний вид имеет не последнее значение. Наряду с этим оценка качества жизни больных раком молочной железы включена во многие международные клинические протоколы.

В ходе многоцентровых рандомизированных клинических исследований с долгосрочным периодом наблюдения, оценивающих эффективность лечения больных раком молочной железы I-II стадий при выполнении мастэктомии и органосохраняющих операций на молочной железе, не выявлено различий в показателях выживаемости [3, 4], что позволило более широко использовать органосохраняющие операции в лечении больных операбельным раком молочной железы. Выполнение данных операций позволило в определенном числе наблюдений получить приемлемый косметический результат и уменьшить выраженность психоэмоциональных нарушений. Однако хороший и удовлетворительный косметический результат при выполнении указанных операций отмечается только у каждой третьей женщины [1, 2]. Это обусловлено особенностями локализации опухоли в молочной железе, а также соотношением размеров опухоли и молочной железы.

Решением данной проблемы явились разработка и внедрение реконструктивно-восстановительных операций на молочной железе после радикальных хирургических вмешательств. В настоящее время используется широкий спектр методик, позволяющий выполнить реконструкцию молочной железы, достигнув эстетически адекватных результатов практически у любой пациентки.

Целью нашего исследования явилась разработка новой методики первичной маммопластики в комплексном лечении больных раком молочной железы T1-2N0-1M0.

Исследование выполнено на базе онкологического отделения реконструктивной хирургии РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова. Нами разработана новая методика маммопластики [5], сочетающая кожесохраняющую резекцию молочной железы с первичной маммопластикой кожно-жировыми лоскутами из самой железы без использования имплантатов или в сочетании с ними.

При выполнении данного хирургического вмешательства накануне операции в положении стоя на молочную железу пациентки наносили разметку раскройки кожи в форме замочной скважины по R.J. Wise. Раскрой ткани предусматривает нанесение нового контура cocкoвo-аpeoляpнoгo комплекса, зоны деэпидермизации нижней его ножки, субмаммарной складки. Во время операции деэпидермизировали и мобилизовывали нижнюю ножку сосково-ареолярного комплекса. Кожно-жировые лоскуты отсепаровывали в стороны за пределы границ молочной железы. Тотально иссекали ткань молочной железы в едином блоке с подмышечно-подключично-подлопаточной клетчаткой. Из отсепарованных кожно-жировых лоскутов формировали грудь.

Для достижения симметрии подобную операцию выполняли на противоположной стороне без вмешательства на лимфатическом аппарате.

По описанной выше методике выполнены 23 операции больным раком молочной железы T1-2N0-1M0. Возраст больных варьировал от 25 до 65 лет.

В 12 наблюдениях маммопластику выполняли только за счет сформированных кожно-жировых лоскутов, при этом лучший косметический результат наблюдали при более выраженной гипертрофии молочных желез (рис. 1).

При невыраженности подкожной клетчатки, что наблюдается у более молодых пациенток, отсепарованные кожно-жировые лоскуты имеют незначительную толщину, что не позволяет создать нужный объем груди. В связи с этим у 11 пациенток данная методика маммопластики сочеталась с эндопротезированием (рис. 2).

У 9 пациенток эндопротезирование выполняли одномоментно с подкожной мастэктомией, у 2 - отсроченно. При планировании одномоментного эндопротезирования предпочтительнее выполнять подмышечно-подключично-подлопаточную лимфаденэктомию через отдельный доступ в аксиллярной области с целью предупреждения миграции импланта в подмышечную впадину.

Основными отличительными признаками предлагаемой методики являются:

- создание широкого доступа, позволяющего радикально иссечь всю ткань молочной железы в едином блоке с подмышечно-подключично-подлопаточной клетчаткой, что отвечает онкологическим канонам;

- одномоментное иссечение избытка кожных лоскутов создает хорошие условия для выполнения маммопластики.

Мы провели сравнительный анализ методик, используемых для реконструкции молочной железы, с предлагаемой нами методикой по нескольким позициям:

- оценка реципиентной зоны;

- оценка донорской зоны;

- оценка методик с точки зрения их технической сложности.

Торакодорсальный лоскут (ТДЛ), как известно, отличается надежностью, осложнения при его использовании для маммопластики практически не встречаются. Забор лоскута не вызывает больших технических сложностей. Тем не менее в ходе мастэктомии необходимо осторожно работать в зоне торакодорсального сосудисто-нервного пучка, требуется также обязательное пересечение моторного торакодорсального нерва, иннервирующего широчайшую мышцу спины.

Недостатками данной методики являются:

- необходимость поворота пациентки в ходе операции на бок и обратно для забора лоскута, что несколько увеличивает общую продолжительность операции;

- наличие рубца на спине после использования ТДЛ с кожной площадкой. При этом при заборе особенно большого объема мягких тканей возможно возникновение эффекта крыловидной лопатки. Возможно также нарушение функции плечевого сустава;

- моделирование перемещенного лоскута по форме молочной железы при развороте на мышечной или сосудистой ножке может лимитироваться длиной ножки. При этом размещение ТДЛ в реципиентной зоне сводится к простому размещению лоскута на месте образовавшегося дефекта, так как он предназначен только для замещения покровных тканей и не дает возможности моделирования молочной железы.

Использование для реконструкции молочной железы кожно-жирового лоскута на прямой мышце живота (TRAM-лоскута) позволяет получить достаточный по объему пластический материал. Особенностью и основным достоинством TRAM-лоскута является возможность свободно моделировать почти любую форму восстанавливаемой железы. У этого трансплантата удачное соотношение количества кожи и подкожной клетчатки.

Недостатками данной методики являются:

- необходимость специального оборудования и навыков в микрососудистой технике для реконструкции груди свободным TRAM-лоскутом;

- при заборе данного лоскута необходимо учитывать особенности его сосудистой архитектоники;

- возможно развитие слабости брюшной стенки после забора лоскута;

- закрытие донорской зоны на животе после использования TRAM-лоскута - сложная и продолжительная процедура. Для полноценного ушивания раны на животе требуется широкая отслойка тканей до реберных дуг, перемещение пупка в новое положение, укрепление апоневроза синтетической сеткой.

Предлагаемая нами методика:

- обеспечивает полную симметрию по форме и объему обеих молочных желез;

- может быть использована как самостоятельно, так и в сочетании с эндопротезированием;

- не требует забора дополнительных тканей для реконструкции груди;

- не приводит к каким-либо функциональным и эстетическим дефектам;

- отличается простотой выполнения;

- при ее использовании сохраняются естественные границы железы, что облегчает этап моделирования груди.

При использовании предлагаемой нами методики осложнения в послеоперационном периоде развились у 4 больных. В одном наблюдении возник асептический некроз клетчатки лоскутов как следствие послеоперационной лучевой терапии, у 2 больных сформировалась лимфатическая киста с инфицированием, у 1 больной наблюдался краевой некроз лоскута. Все развившиеся осложнения удалось устранить консервативными мероприятиями без ущерба для эстетического результата.

Несмотря на совершенствование методов лечения рака молочной железы, у части больных возникает локальный рецидив заболевания. По данным литературы, риск возникновения рецидива наиболее высок в первые 5 лет после радикального лечения, при этом большинство рецидивов возникает в области оперативного вмешательства [6].

При использовании новой методики маммопластики ни у одной больной не отмечалось местного рецидива при сроках наблюдения от 24 до 60 мес, что свидетельствует о том, что предложенная методика является адекватным, с онкологической точки зрения, хирургическим вмешательством при раке молочной железы Т1-2N0-1M0.

Таким образом, предложенная методика первичной маммопластики позволяет не только выполнить радикальную с онкологической точки зрения операцию, но и добиться хорошего косметического результата. Сохранение кожи молочной железы, в первую очередь в области субмаммарной складки, обеспечивает естественные границы молочной железы, что в значительной степени облегчает моделирование реконструированной железы с формированием груди лучшей формы в соответствии с пропорциями тела. Высокую эстетическую ценность создает отсутствие заметных рубцов.

Данные литературы, а также собственный опыт показали, что реконструктивно-восстановительные операции на молочной железе у онкологических больных не влияют на течение болезни, не препятствуют проведению специального лечения, не затрудняют наблюдение за состоянием зоны операции. Наряду с этим маммопластика позволяет решить проблему косметических последствий радикальных вмешательств на молочной железе, что положительно влияет на качество жизни данной категории больных.