Забрюшинные абсцессы и флегмоны - скопления гноя в забрюшинной клетчатке - могут осложнять течение различных заболеваний. Подробно описанные в непревзойденных «Очерках гнойной хирургии» В.Ф. Войно-Ясенецким [1] забрюшинные абсцессы и флегмоны не всегда проявляются теми симптомами, которые делают диагноз очевидным. Будучи окруженными большими мышечными массивами и костными структурами, они подчас протекают без ярко выраженных клинических проявлений. Кроме того, тяжелое общее состояние, обусловленное гнойной интоксикацией, нередко делает симптоматику стертой, а сами забрюшинные абсцессы трудными для диагностики. Наши наблюдения подтверждают данные, приведенные в руководствах для врачей «Гнойная хирургия таза» В.К. Гостищева и Л.П. Шалчковой [3] и «Инфекции в хирургии» В.К. Гостищева [4], согласно которым «Большинство острых гнойных процессов в забрюшинной клетчатке не имеют ясно очерченных симптомов, в связи с чем начальный диагноз часто ошибочен».

С 2004 по 2010 г. в отделении гнойной хирургии ГБСМП Воркуты получали лечение 12 больных в возрасте от 29 до 70 лет с забрюшинными абсцессами и флегмонами. Мужчин было 6, женщин - 6. Возрастной и половой состав представлен в табл. 1.

Причиной развития забрюшинных гнойников явились: инфицированный панкреонекроз (абсцедирование парапанкреатита - 2 больных), пиемический отсев при сепсисе (2), гематогенный остеомиелит поясничных позвонков (1), метастаз рака шейки матки в лимфоузлы забрюшинной клетчатки с распадом (1), остеомиелит головки бедра и гнойный артрит тазобедренного сустава (2), постинъекционная флегмона паховой области (1), параметрит (1), закрытая травма живота с нагноением забрюшинной гематомы (1). У 1 больной, лечившейся и умершей в 2004 г., причина забрюшинной флегмоны осталась невыясненной, так как тело было выдано без патологоанатомического вскрытия по требованию родственников. У 6 пациентов гнойные образования имели признаки флегмоны (обширность поражения, отсутствие капсулы, распространенность по межмышечным и паравазальным щелям), у 6 других, несмотря на иногда большой объем гнойной полости, процесс был хорошо отграничен капсулой, т.е. имел признаки абсцесса (табл. 2).

У 5 пациентов процесс локализовался выше крыла подвздошной кости (инфицированный панкреонекроз был у 2, метастаз рака с распадом - у 1, забрюшинная флегмона с невыясненной причиной - у 1 и абсцесс при септикопиемии - также у 1). У 7 больных гнойник располагался в полости малого таза. Двусторонних поражений не было.

Девять из лечившихся имели сопутствующие заболевания, приводящие к разной степени выраженности иммунодефициту: сахарный диабет типа II (2), опиоидная зависимость (3), гепатит С (4), ВИЧ-инфекция (1), бронхиальная астма (1). При этом у 1 больной отмечались опиоидная зависимость, гепатит С и ВИЧ-инфекция; другая страдала опиоидной зависимостью и гепатитом С.

Микрофлора-возбудитель различалась в зависимости от заболевания-причины. В 2 случаях - при сепсисе из пиемического отсева (абсцесс) и при постинъекционной флегмоне паховой области был высеян золотистый стафилококк. Гнойники, возникшие вследствие инфицирования участков панкреонекроза, вызывались в одном случае клебсиеллой (флегмона), в другом - энтерококком (абсцесс). Клебсиеллой вызван и забрюшинный тазовый гнойник при закрытой травме живота (флегмона). Пептострептококк был высеян в отделяемом из полости забрюшинного абсцесса при гематогенном остеомиелите поясничного позвонка. Впрочем, из гноя, полученного во время операции, микрофлора не была высеяна, положительный посев получен в дальнейшем в ходе лечения и может быть причислен к внутрибольничной инфекции. Причиной тазового забюшинного гнойника при параметрите (флегмона) также послужил пептострептококк. В 3 случаях: при распаде метастаза в забрюшинные лимфоузлы с последующим разрушением поясничного позвонка, длительно леченном антибиотиками остеомиелите головки бедренной кости с содружественным внутритазовым абсцессом и в 1 случае пиемического метастаза (забрюшинного поясничного абсцесса) результаты посева гноя были отрицательными. При забрюшинной флегмоне, причина которой осталась невыясненной, из гноя был высеян протей.

Симптоматика процессов была неотчетливой. Один больной, у которого в ходе обследования был диагностирован остеомиелит плюсневых костей культи стопы, осложненный сепсисом с забрюшинным абсцессом малого таза, при поступлении предъявлял жалобы на боли в пояснице на стороне поражения, лихорадку. Еще одна пациентка с гематогенным остеомиелитом поясничных позвонков также при поступлении жаловалась на боли в пояснице, повышение температуры тела. Пациентка, у которой причина забрюшинной флегмоны осталась невыясненной, при поступлении предъявляла жалобы на боли в животе на стороне флегмоны, повышение температуры, запоры. Больные с инфицированным панкреонекрозом жаловались на боли в животе, повышение температуры. Пациент с опиоидной зависимостью, поступивший с диагнозом гнойного артрита тазобедренного сустава, у которого в дальнейшем был обнаружен остеомиелит головки правого бедра и абсцесс в малом тазу на стороне заболевания, жаловался на боли в суставе при попытке разгибания и отведения конечности, повышение температуры в дебюте заболевания. При поступлении лихорадка отсутствовала у 2 больных, у которых из гноя не была высеяна микрофлора: при длительно леченном антибиотиками остеомиелите головки бедра и абсцессе в полости малого таза и при распаде метастаза рака шейки матки. Не было высокой температуры и у больного с абсцедированием гематомы забрюшинного пространства, у которого она не была распознана во время лапаротомии, произведенной в другом лечебном учреждении; этот больной был переведен к нам с клинической картиной послеоперационного перитонита, расхождения операционной раны и эвентрации тонкой кишки.

Забрюшинные гнойники были диагностированы прижизненно у всех 12 пациентов. При этом роль методов лучевой диагностики неодинакова: из 9 пациентов, у которых проводилась «аппаратная» диагностика, при помощи ультрасонографии (УЗИ) достоверно был диагностирован забрюшинный гнойник только у 2 и заподозрен у 1. Все гнойники локализовались выше гребней подвздошных костей: в одном из случаев абсцедирования парапанкреатита и при септическом метастазе. Забрюшинный абсцесс был заподозрен в случае распада метастаза рака шейки матки в лимфоузлы забрюшинной клетчатки. При обследовании больного с остеомиелитом головки бедра и тазовым забрюшинным гнойником при УЗИ было обращено внимание на отечность и неровность контуров подвздошно-поясничной мышцы на стороне поражения. Во втором наблюдении абсцедирования парапанкреатита при УЗИ была диагностирована парапанкреатическая псевдокиста в области хвоста поджелудочной железы. Распространенность забрюшинной флегмоны по паракольной клетчатке до стенок таза была определена при компьютерной томографии. Забрюшинная флегмона у больной 70 лет с сахарным диабетом также не была диагностирована при УЗИ. Эта больная была оперирована с подозрением на злокачественную забрюшинную опухоль. При компьютерной томографии, произведенной в послеоперационном периоде, было диагностировано жидкостное образование в забрюшинной клетчатке. С помощью рентгеновской компьютерной томографии забрюшинные гнойники были диагностированы в 7 наблюдениях. Все гнойные процессы в малом тазу были диагностированы только с помощью компьютерной томографии, исключая пациентов с закрытой травмой живота и с параметритом, у которых они были выявлены в ходе релапаротомии, а также при постинъекционной флегмоне паховой области. В одном случае у больной с остеомиелитом головки бедра был получен ложноположительный результат: абсцесса в малом тазу не оказалось. Малое число наблюдений не позволяет делать выводы о чувствительности и специфичности методов диагностики, но дает возможность отметить тенденции.

Лечение забрюшинных гнойников заключалось в эвакуации гноя. В одном наблюдении при забрюшинном абсцессе, локализовавшемся выше гребня подвздошной кости, возникшем при абсцедировании парапанкреатита, полость гнойника дренировали и санировали с помощью чрескожного катетера, введенного через троакар. В остальных наблюдениях вскрытие гнойников осуществляли внебрюшинным доступом с помощью разрезов Пирогова, Шевкуненко, Израэля. Гнойники, локализовавшиеся в полости малого таза, дренировали только с помощью широких разрезов. У пациента с закрытой травмой живота и с абсцедированием забрюшинной гематомы последняя вскрылась в брюшную полость через тазовую брюшину (в области дугласова кармана) и привела к развитию местного неотграниченного перитонита с расхождением краев раны и эвентрацией тонкой кишки. При релапаротомии полость была дренирована трансперинеально разрезом между прямой кишкой и уретрой, а также традиционно с помощью разреза Пирогова. Для дренирования были использованы перфорированные трубки, выведенные через отдельные проколы рядом с ранами, через которые в дальнейшем проводилось проточное промывание. Тазовая брюшина и кожные раны были ушиты. Пациентка с параметритом была переведена с клинической картиной абдоминального сепсиса из гинекологического отделения после лапаротомии по поводу пельвиоперитонита, осложнившего течение гнойного воспаления придатков. Во время релапаротомии после ампутации матки в малом тазу кнаружи от сигмовидной кишки был обнаружен гнойник, распространявшийся по ходу круглой связки матки до большой половой губы. Париетальная брюшина была ушита, полость гнойника вскрыта разрезом Пирогова и дренирована двухпросветной перфорированной трубкой с целью проточного промывания. Встречный разрез произведен от половой губы к паху. Проточное промывание применяли после 2004 г. во всех наблюдениях при обнаружении забрюшинных гнойников. Для дренирования полостей чаще использовали либо две перфорированные трубки, установленные в верхнем и нижнем полюсах, либо толстую перфорированную трубку, сложенную пополам и сшитую. Реже использовали для дренирования одну перфорированную трубку, оба конца которой выводили через контрапертуры. Для дренирования флегмоны малого таза у пациента с остеомиелитом головки бедренной кости и параартикулярной флегмоной бедра из-за массивного кровотечения из раны, остановленного тампонадой, промывная система была установлена через день.

Иные методики (пассивное дренирование) применены для лечения первой забрюшинной флегмоны, с которой мы встретились в 2004 г., а также постинъекционной флегмоны у больной с опиоидной зависимостью и ВИЧ-инфекцией, у которой образование флегмоны сопровождалось формированием обширного некроза кожи. Кроме того, эта пациентка самостоятельно и бесконтрольно принимала варфарин, что привело к значительной кровоточивости тканей. Ей проводились тампонада и пассивное дренирование полости, после очищения раны - кожная пластика.

Из 12 пациентов с забрюшинными гнойниками с выздоровлением и улучшением были выписаны 9. Пациентка с распадающимся метастазом была выписана для проведения симптоматической терапии под наблюдение онколога по месту жительства. Умерли больная 70 лет, страдающая сахарным диабетом типа II с обширной забрюшинной флегмоной, от развившегося профузного аррозионного кровотечения из подвздошных сосудов, а также больной 40 лет с сахарным диабетом типа II, у которого были диагностированы остеомиелит головки бедра, обширная параартикулярная флегмона, тяжелый сепсис: тазовая забрюшинная флегмона, гнойное воспаление правого грудиноключичного сочленения, медиастинит, поражение клапанов сердца, - от полиорганной недостаточности. Летальность составила, таким образом, 16,6%.

Таким образом, забрюшинные флегмоны и абсцессы могут осложнять течение различных заболеваний органов, расположенных в забрюшинной клетчатке или граничащих с ним, а также возникать как пиемические отсевы. Из клинических симптомов наиболее постоянными являются боли в спине и повышение температуры. Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография являются наиболее достоверными методами диагностики гнойных образований в забрюшинном пространстве и особенно в малом тазу и должны выполняться всем больным с лихорадкой, болями в поясничной области даже при отрицательных данных УЗИ. Дренирование двухпросветными трубками или сквозное дренирование с проточным промыванием вместе с адекватной терапией основного заболевания позволяет успешно излечивать гнойные процессы в забрюшинном пространстве.