Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бруклич Н.А.

Городская больница скорой медицинской помощи, Воркута

Нерсесян Е.Г.

Городская больница скорой медицинской помощи, Воркута

Феданов Л.В.

Городская больница скорой медицинской помощи, Воркута

Цитронов Е.С.

Городская больница скорой медицинской помощи, Воркута

Диагностика и лечение гнойных процессов в забрюшинной клетчатке

Авторы:

Бруклич Н.А., Нерсесян Е.Г., Феданов Л.В., Цитронов Е.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(11): 37‑40

Просмотров: 1527

Загрузок: 36

Как цитировать:

Бруклич Н.А., Нерсесян Е.Г., Феданов Л.В., Цитронов Е.С. Диагностика и лечение гнойных процессов в забрюшинной клетчатке. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(11):37‑40.
Bruklich NA, Nersesian EG, Fedanov LV, Tsitronov ES. Diagnostics and treatment of retroperitoneal abscess. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(11):37‑40. (In Russ.).

?>

Введение

Забрюшинные абсцессы и флегмоны - скопления гноя в забрюшинной клетчатке - могут осложнять течение различных заболеваний. Подробно описанные в непревзойденных «Очерках гнойной хирургии» В.Ф. Войно-Ясенецким [1] забрюшинные абсцессы и флегмоны не всегда проявляются теми симптомами, которые делают диагноз очевидным. Будучи окруженными большими мышечными массивами и костными структурами, они подчас протекают без ярко выраженных клинических проявлений. Кроме того, тяжелое общее состояние, обусловленное гнойной интоксикацией, нередко делает симптоматику стертой, а сами забрюшинные абсцессы трудными для диагностики. Наши наблюдения подтверждают данные, приведенные в руководствах для врачей «Гнойная хирургия таза» В.К. Гостищева и Л.П. Шалчковой [3] и «Инфекции в хирургии» В.К. Гостищева [4], согласно которым «Большинство острых гнойных процессов в забрюшинной клетчатке не имеют ясно очерченных симптомов, в связи с чем начальный диагноз часто ошибочен».

Материал и методы

С 2004 по 2010 г. в отделении гнойной хирургии ГБСМП Воркуты получали лечение 12 больных в возрасте от 29 до 70 лет с забрюшинными абсцессами и флегмонами. Мужчин было 6, женщин - 6. Возрастной и половой состав представлен в табл. 1.

Причиной развития забрюшинных гнойников явились: инфицированный панкреонекроз (абсцедирование парапанкреатита - 2 больных), пиемический отсев при сепсисе (2), гематогенный остеомиелит поясничных позвонков (1), метастаз рака шейки матки в лимфоузлы забрюшинной клетчатки с распадом (1), остеомиелит головки бедра и гнойный артрит тазобедренного сустава (2), постинъекционная флегмона паховой области (1), параметрит (1), закрытая травма живота с нагноением забрюшинной гематомы (1). У 1 больной, лечившейся и умершей в 2004 г., причина забрюшинной флегмоны осталась невыясненной, так как тело было выдано без патологоанатомического вскрытия по требованию родственников. У 6 пациентов гнойные образования имели признаки флегмоны (обширность поражения, отсутствие капсулы, распространенность по межмышечным и паравазальным щелям), у 6 других, несмотря на иногда большой объем гнойной полости, процесс был хорошо отграничен капсулой, т.е. имел признаки абсцесса (табл. 2).

У 5 пациентов процесс локализовался выше крыла подвздошной кости (инфицированный панкреонекроз был у 2, метастаз рака с распадом - у 1, забрюшинная флегмона с невыясненной причиной - у 1 и абсцесс при септикопиемии - также у 1). У 7 больных гнойник располагался в полости малого таза. Двусторонних поражений не было.

Девять из лечившихся имели сопутствующие заболевания, приводящие к разной степени выраженности иммунодефициту: сахарный диабет типа II (2), опиоидная зависимость (3), гепатит С (4), ВИЧ-инфекция (1), бронхиальная астма (1). При этом у 1 больной отмечались опиоидная зависимость, гепатит С и ВИЧ-инфекция; другая страдала опиоидной зависимостью и гепатитом С.

Микрофлора-возбудитель различалась в зависимости от заболевания-причины. В 2 случаях - при сепсисе из пиемического отсева (абсцесс) и при постинъекционной флегмоне паховой области был высеян золотистый стафилококк. Гнойники, возникшие вследствие инфицирования участков панкреонекроза, вызывались в одном случае клебсиеллой (флегмона), в другом - энтерококком (абсцесс). Клебсиеллой вызван и забрюшинный тазовый гнойник при закрытой травме живота (флегмона). Пептострептококк был высеян в отделяемом из полости забрюшинного абсцесса при гематогенном остеомиелите поясничного позвонка. Впрочем, из гноя, полученного во время операции, микрофлора не была высеяна, положительный посев получен в дальнейшем в ходе лечения и может быть причислен к внутрибольничной инфекции. Причиной тазового забюшинного гнойника при параметрите (флегмона) также послужил пептострептококк. В 3 случаях: при распаде метастаза в забрюшинные лимфоузлы с последующим разрушением поясничного позвонка, длительно леченном антибиотиками остеомиелите головки бедренной кости с содружественным внутритазовым абсцессом и в 1 случае пиемического метастаза (забрюшинного поясничного абсцесса) результаты посева гноя были отрицательными. При забрюшинной флегмоне, причина которой осталась невыясненной, из гноя был высеян протей.

Результаты

Симптоматика процессов была неотчетливой. Один больной, у которого в ходе обследования был диагностирован остеомиелит плюсневых костей культи стопы, осложненный сепсисом с забрюшинным абсцессом малого таза, при поступлении предъявлял жалобы на боли в пояснице на стороне поражения, лихорадку. Еще одна пациентка с гематогенным остеомиелитом поясничных позвонков также при поступлении жаловалась на боли в пояснице, повышение температуры тела. Пациентка, у которой причина забрюшинной флегмоны осталась невыясненной, при поступлении предъявляла жалобы на боли в животе на стороне флегмоны, повышение температуры, запоры. Больные с инфицированным панкреонекрозом жаловались на боли в животе, повышение температуры. Пациент с опиоидной зависимостью, поступивший с диагнозом гнойного артрита тазобедренного сустава, у которого в дальнейшем был обнаружен остеомиелит головки правого бедра и абсцесс в малом тазу на стороне заболевания, жаловался на боли в суставе при попытке разгибания и отведения конечности, повышение температуры в дебюте заболевания. При поступлении лихорадка отсутствовала у 2 больных, у которых из гноя не была высеяна микрофлора: при длительно леченном антибиотиками остеомиелите головки бедра и абсцессе в полости малого таза и при распаде метастаза рака шейки матки. Не было высокой температуры и у больного с абсцедированием гематомы забрюшинного пространства, у которого она не была распознана во время лапаротомии, произведенной в другом лечебном учреждении; этот больной был переведен к нам с клинической картиной послеоперационного перитонита, расхождения операционной раны и эвентрации тонкой кишки.

Забрюшинные гнойники были диагностированы прижизненно у всех 12 пациентов. При этом роль методов лучевой диагностики неодинакова: из 9 пациентов, у которых проводилась «аппаратная» диагностика, при помощи ультрасонографии (УЗИ) достоверно был диагностирован забрюшинный гнойник только у 2 и заподозрен у 1. Все гнойники локализовались выше гребней подвздошных костей: в одном из случаев абсцедирования парапанкреатита и при септическом метастазе. Забрюшинный абсцесс был заподозрен в случае распада метастаза рака шейки матки в лимфоузлы забрюшинной клетчатки. При обследовании больного с остеомиелитом головки бедра и тазовым забрюшинным гнойником при УЗИ было обращено внимание на отечность и неровность контуров подвздошно-поясничной мышцы на стороне поражения. Во втором наблюдении абсцедирования парапанкреатита при УЗИ была диагностирована парапанкреатическая псевдокиста в области хвоста поджелудочной железы. Распространенность забрюшинной флегмоны по паракольной клетчатке до стенок таза была определена при компьютерной томографии. Забрюшинная флегмона у больной 70 лет с сахарным диабетом также не была диагностирована при УЗИ. Эта больная была оперирована с подозрением на злокачественную забрюшинную опухоль. При компьютерной томографии, произведенной в послеоперационном периоде, было диагностировано жидкостное образование в забрюшинной клетчатке. С помощью рентгеновской компьютерной томографии забрюшинные гнойники были диагностированы в 7 наблюдениях. Все гнойные процессы в малом тазу были диагностированы только с помощью компьютерной томографии, исключая пациентов с закрытой травмой живота и с параметритом, у которых они были выявлены в ходе релапаротомии, а также при постинъекционной флегмоне паховой области. В одном случае у больной с остеомиелитом головки бедра был получен ложноположительный результат: абсцесса в малом тазу не оказалось. Малое число наблюдений не позволяет делать выводы о чувствительности и специфичности методов диагностики, но дает возможность отметить тенденции.

Лечение забрюшинных гнойников заключалось в эвакуации гноя. В одном наблюдении при забрюшинном абсцессе, локализовавшемся выше гребня подвздошной кости, возникшем при абсцедировании парапанкреатита, полость гнойника дренировали и санировали с помощью чрескожного катетера, введенного через троакар. В остальных наблюдениях вскрытие гнойников осуществляли внебрюшинным доступом с помощью разрезов Пирогова, Шевкуненко, Израэля. Гнойники, локализовавшиеся в полости малого таза, дренировали только с помощью широких разрезов. У пациента с закрытой травмой живота и с абсцедированием забрюшинной гематомы последняя вскрылась в брюшную полость через тазовую брюшину (в области дугласова кармана) и привела к развитию местного неотграниченного перитонита с расхождением краев раны и эвентрацией тонкой кишки. При релапаротомии полость была дренирована трансперинеально разрезом между прямой кишкой и уретрой, а также традиционно с помощью разреза Пирогова. Для дренирования были использованы перфорированные трубки, выведенные через отдельные проколы рядом с ранами, через которые в дальнейшем проводилось проточное промывание. Тазовая брюшина и кожные раны были ушиты. Пациентка с параметритом была переведена с клинической картиной абдоминального сепсиса из гинекологического отделения после лапаротомии по поводу пельвиоперитонита, осложнившего течение гнойного воспаления придатков. Во время релапаротомии после ампутации матки в малом тазу кнаружи от сигмовидной кишки был обнаружен гнойник, распространявшийся по ходу круглой связки матки до большой половой губы. Париетальная брюшина была ушита, полость гнойника вскрыта разрезом Пирогова и дренирована двухпросветной перфорированной трубкой с целью проточного промывания. Встречный разрез произведен от половой губы к паху. Проточное промывание применяли после 2004 г. во всех наблюдениях при обнаружении забрюшинных гнойников. Для дренирования полостей чаще использовали либо две перфорированные трубки, установленные в верхнем и нижнем полюсах, либо толстую перфорированную трубку, сложенную пополам и сшитую. Реже использовали для дренирования одну перфорированную трубку, оба конца которой выводили через контрапертуры. Для дренирования флегмоны малого таза у пациента с остеомиелитом головки бедренной кости и параартикулярной флегмоной бедра из-за массивного кровотечения из раны, остановленного тампонадой, промывная система была установлена через день.

Иные методики (пассивное дренирование) применены для лечения первой забрюшинной флегмоны, с которой мы встретились в 2004 г., а также постинъекционной флегмоны у больной с опиоидной зависимостью и ВИЧ-инфекцией, у которой образование флегмоны сопровождалось формированием обширного некроза кожи. Кроме того, эта пациентка самостоятельно и бесконтрольно принимала варфарин, что привело к значительной кровоточивости тканей. Ей проводились тампонада и пассивное дренирование полости, после очищения раны - кожная пластика.

Из 12 пациентов с забрюшинными гнойниками с выздоровлением и улучшением были выписаны 9. Пациентка с распадающимся метастазом была выписана для проведения симптоматической терапии под наблюдение онколога по месту жительства. Умерли больная 70 лет, страдающая сахарным диабетом типа II с обширной забрюшинной флегмоной, от развившегося профузного аррозионного кровотечения из подвздошных сосудов, а также больной 40 лет с сахарным диабетом типа II, у которого были диагностированы остеомиелит головки бедра, обширная параартикулярная флегмона, тяжелый сепсис: тазовая забрюшинная флегмона, гнойное воспаление правого грудиноключичного сочленения, медиастинит, поражение клапанов сердца, - от полиорганной недостаточности. Летальность составила, таким образом, 16,6%.

Таким образом, забрюшинные флегмоны и абсцессы могут осложнять течение различных заболеваний органов, расположенных в забрюшинной клетчатке или граничащих с ним, а также возникать как пиемические отсевы. Из клинических симптомов наиболее постоянными являются боли в спине и повышение температуры. Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография являются наиболее достоверными методами диагностики гнойных образований в забрюшинном пространстве и особенно в малом тазу и должны выполняться всем больным с лихорадкой, болями в поясничной области даже при отрицательных данных УЗИ. Дренирование двухпросветными трубками или сквозное дренирование с проточным промыванием вместе с адекватной терапией основного заболевания позволяет успешно излечивать гнойные процессы в забрюшинном пространстве.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail