Резекцию желудка и гастрэктомию объединяют общие послеоперационные синдромы, в основе большинства которых лежит утрата резервуарной функции желудка и заброс кишечного содержимого в вышележащие отделы желудочно-кишечного тракта в результате новых топографоанатомических соотношений органов пищеварения, заведомого разрушения естественных сдерживающих и антирефлюксных механизмов пилорического жома и эзофагокардиального перехода. Наиболее часто среди болезней оперированного желудка встречаются рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастрит, пептические язвы гастроэнтероанастомоза, демпинг-синдром и синдром приводящей петли [1, 3-5].

Описано более 50 методов реконструктивных операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, в основном направленных на компенсацию резервуарной функции культи желудка, восстановление трансдуоденального пассажа пищи и коррекцию функциональной несостоятельности сфинктерного аппарата гастродуоденального комплекса. Столь большое число предложенных операций свидетельствует о неудовлетворенности хирургов результатами проведенных реконструкций и во многом объясняется неполнотой наших представлений о сути болезни оперированного желудка, вопросы патогенеза которой еще далеки от окончательного разрешения [6, 7].

Основной особенностью реконструктивных операций в желудочной хирургии является необходимость творческого подхода хирурга в каждом конкретном клиническом наблюдении, т.е. индивидуализация вмешательства в зависимости от способа первичной операции и характера развившихся послеоперационных осложнений. Кроме того, выполнение сложных реконструктивных вмешательств, направленных на восстановление пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, нередко представляет определенные технические трудности вследствие выраженного спаечного процесса в области культи двенадцатиперстной кишки и, как правило, сопряжено с риском развития ранних специфических осложнений [1].

Таким образом, в настоящее время остается актуальным вопрос о выборе способа реконструктивной операции, который не был бы технически сложным, не сопровождался развитием большого количества осложнений в раннем послеоперационном периоде и вместе с тем обеспечил достаточно хорошую компенсацию функции пищеварения, позволил значительно улучшить качество жизни оперированных больных.

Цель работы - внедрить в клиническую практику хирургические методы, улучшающие функциональные результаты при лечении постгастрорезекционных и постгастрэктомических синдромов, с использованием реконструкции по Ру.

В настоящее исследование включено 16 пациентов с болезнью оперированного желудка (13 мужчин и 3 женщины). Средний возраст больных 56,1±4,6 года. Из перенесенных ранее операций в 14 наблюдениях была выполнена дистальная резекция желудка по Бильрот-II в модификации Хофмейстера-Финстерера по поводу осложненных гастродуоденальных язв, в 2 - гастрэктомия с формированием эзофагоеюноанастомоза с абдоминальной лимфаденэктомией в объеме D2 по поводу рака желудка. Сроки выполнения реконструктивных вмешательств после первичной операции варьировали от 10 мес до 3,5 лет (1,4±0,3 года).

Показаниями к выполнению реконструкций по Ру в 9 (56,3%) наблюдениях явились пептические язвы гастроэнтероанастомоза или начального отдела отводящей петли, осложненные пенетрацией в окружающие органы (7) и острым желудочно-кишечным кровотечением (2), у большинства больных сочетавшиеся с выраженным энтерогастроэзофагеальным рефлюксом (6) и демпинг-синдромом (3) (рис. 1).

Основой для выбора способа реконструктивных операций явилась работа проф. Г.К. Жерлова [2], посвященная формированию функционально активных жомно-клапанных соустий. Больным с постгастрорезекционными синдромами производили резекцию культи желудка по Ру с коррекцией эзофагокардиального перехода и созданием сдерживающего механизма в отводящей петле тонкой кишки путем формирования инвагинационного клапана. При этом производили пристеночную мобилизацию малой кривизны желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода, формировали трубчатую культю резецированного желудка с последующим выполнением двусторонней симметричной эзофагофундорафии типа Тупе. Далее приводящую петлю тонкой кишки пересекали проксимальнее межкишечного анастомоза с последующим ушиванием дистального конца кишки наглухо. Отводящую петлю тонкой кишки, отступая 5-7 см от желудочно-кишечного анастомоза, пересекали и затем анастомозировали с дистальной частью культи желудка по типу конец в конец. Инвагинационный клапан отводящей петли тонкой кишки формировали на 2-3 см проксимальнее межкишечного соустья (рис. 3).

Больным, перенесшим гастрэктомию, производили резекцию приводящей петли тонкой кишки от межкишечного до пищеводно-кишечного соустья с последующим формированием антирефлюксного механизма эзофагоеюноанастомоза и инвагинационного клапана в отводящей петле тонкой кишки. Для реконструкции пищеводно-кишечного соустья тотчас выше последнего циркулярно рассекали до подслизистого слоя мышечную оболочку пищевода, которую затем отсепаровывали, заворачивали кверху и подшивали свободным краем к мышечной оболочке в состоянии умеренного натяжения, формируя мышечную манжету высотой 10-12 мм. Далее избыток подслизисто-слизистых слоев пищевода с помощью отдельных узловых швов в виде дупликатуры инвагинировали в просвет отводящего отрезка тонкой кишки (рис. 4).

Следует отметить, что 4 (25%) больным в качестве симультанных вмешательств была выполнена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, 1 (6,3%) больному - герниопластика по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Особенностью ведения раннего послеоперационного периода являлась декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта на протяжении 2 сут и энтеральное питание через микрозонд (до 3-4 сут).

В раннем послеоперационном периоде (до 1 года) проведено комплексное обследование всех 16 оперированных, в отдаленные сроки после лечения (до 5 лет) обследованы 13 (81,2%) больных. Проводили оценку клинических и лабораторных данных, эндоскопическое исследование и изучение моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ходе полипозиционного рентгенологического исследования и трансабдоминальной ультрасонографии. Уровень качества жизни оперированных больных оценивали с помощью специализированного опросника Gastrointestinal Quality of Life Index (E. Eypasch, 1995 г.).

Летальных исходов и специфических послеоперационных осложнений отмечено не было. Ранние осложнения общехирургического характера возникли у 1 (6,3%) больного и были связаны с развитием острого панкреатита, купированного с помощью консервативного лечения. Длительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 11,7±2,12 койко-дня.

В ближайшем послеоперационном периоде 13 (81,5%) больных оценили результаты лечения как хорошие и отличные. Удовлетворительный результат коррекции постгастрэктомических расстройств констатирован у 2 (12,5%) больных и был связан с сохранением клинических проявлений демпинг-синдрома, корригирующегося соблюдением диеты. В 1 (6,3%) наблюдении был выявлен рецидив пептической язвы отводящей кишки при нормальной концентрации гастрина в плазме крови, что было расценено как неудовлетворительный результат повторной резекции желудка, потребовавший в дальнейшем проведения противоязвенной терапии.

Результаты эндоскопических исследований больных, оперированных по поводу постгастрорезекционных синдромов, свидетельствуют, что заживление по линии шва гастроэнтероанастомоза в большинстве наблюдений протекает по типу первичного натяжения, без выраженных признаков анастомозита. Встречающиеся в ранние сроки наблюдения эвакуаторные нарушения обусловлены снижением тонуса и ослаблением перистальтической активности культи желудка, они полностью исчезают к 1,5-2 мес послеоперационного периода. Усиленный фундопликационной манжетой эзофагокардиальный переход обеспечивает надежную барьерную функцию, предотвращая развитие рефлюкс-эзофагита.

При проведении полипозиционной рентгеногастроскопии у всех больных определялся абдоминальный отдел пищевода, погруженный в виде клапана в просвет желудка; в области свода желудка отмечалось наличие газового пузыря, в отводящей кишке четко визуализировались створки инвагинационного клапана, которые при антиперистальтических сокращениях кишечной стенки плотно смыкались, предотвращая развитие энтерогастрального рефлюкса (рис. 5).

На наш взгляд, восстановление моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта после резекции желудка обеспечивается формированием трубчатой культи желудка, значительно замедляющей ее опорожнение, моделированием антирефлюксного механизма в области эзофагокардиального перехода и созданием инвагинационного клапана в отводящей петле тонкой кишки. Формирование последнего позволяет отказаться от резекции ранее сформированного межкишечного соустья, сохранив значительную часть тощей кишки для пищеварения. Профилактика рецидива пептической язвы заключается в выполнении элементов селективной ваготомии путем пристеночной денервации малой кривизны культи желудка и абдоминального отдела пищевода.

Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных, перенесших повторную операцию после гастрэктомии, показало наличие быстрой эвакуации контрастного вещества с ускоренным пассажем по кишечнику, однако в зоне сформированного инвагинационного клапана была отмечена некоторая задержка продвижения бариевой взвеси с последующим порционно-ритмичным характером ее эвакуации (рис. 6).

В отдаленные сроки после операции признаков выраженных моторно-эвакуаторных расстройств верхних отделов желудочно-кишечного тракта отмечено не было. Сформированные при выполнении реконструктивных вмешательств антирефлюксные и сдерживающие механизмы обладали хорошей функциональной активностью. Сравнение уровня качества жизни пациентов до и после выполнения реконструктивных операций показало высокую эффективность разработанных хирургических технологий.

Таким образом, с помощью реконструкции по Ру удалось избавить большинство больных от клинических проявлений постгастрорезекционных синдромов, устранить выраженные регургитационные осложнения и как следствие значительно снизить процент воспалительных изменений слизистой пищевода и культи желудка. Проявления демпинг-реакции легкой степени, отмеченные у пациентов после коррекции постгастрэктомических синдромов, по нашему мнению, не могут служить веской причиной для отказа от выполнения реконструкции по Ру у данной категории больных, так как проведенное оперативное лечение дало возможность надежно купировать выраженные регургитационные расстройства, снизить выраженность клинических проявлений демпинг-синдрома и обеспечить достаточно хорошую компенсацию функции пищеварения.

Несложная в техническом отношении реконструкция по Ру, дополненная формированием функционально активных жомно-клапанных соустий, может служить альтернативой вторичной еюногастропластике, особенно у больных со «сложной» культей двенадцатиперстной кишки, и позволяет в большинстве наблюдений надежно купировать основные проявления болезни оперированного желудка и в конечном итоге улучшить качество жизни данной категории больных.