Повторные операции на корне аорты с использованием аортального гомографта

Клиническое применение гомографтов началось в середине XX века, когда R. Gross и соавт. [1] выполнили пластику коарктации аорты с использованием сосудистого гомографта, а C. Dubost в 1951 г. использовал сосудистый гомографт для пластики инфраренальной аорты по поводу ее аневризмы [2, 3]. Первым аортальный гомографт, позиционированный в нисходящую аорту пациенту с аортальной регургитацией, имплантировал G. Murray в 1956 г. [4]. В дальнейшем D. Ross и B. Barratt-Boes независимо друг от друга доложили о начале клинического использования аортальных гомографтов в ортотопической позиции с использованием субкоронарной методики имплантации [5, 6]. Взрывной рост кардиохирургии во второй половине XX века привел к активному использованию гомографтов для коррекции пороков аортального клапана (АК) и восходящего отдела аорты.

По данным мировой литературы, принято считать, что гомографты обладают превосходными гемодинамическими показателями и низкой тромбогенностью, не требуют пожизненной антикоагулянтной терапии и значительно снижают риск протезного эндокардита. Отрицательными аспектами их использования являются ограниченная доступность, более сложная техника имплантации и т.д.

У представленных пациентов мы использовали криоконсервированный аортальный гомографт после первичного протезирования АК.

Первый пациент 70 лет поступил в отделение с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, эпизоды нехватки воздуха в горизонтальном положении. Из анамнеза известно, что 3 года назад в клинике выполнено протезирование АК биологическим протезом, протезирование аортомитральной занавески ксеноперикардиальной заплатой, экзопротезирование восходящего отдела аорты в условиях искусственного кровообращения (ИК) и селективной кардиоплегии по Calafiore. По данным предоперационной эхокардиографии (ЭхоКГ) у пациента отмечается наличие дополнительной полости, преимущественно в области правого коронарного синуса с переходом на левый коронарный синус размерами 1,4—1,6 см, занимающей по протяженности почти ¹/₂ окружности вокруг аортального протеза со стороны правого желудочка (ПЖ) и ствола легочной артерии (ЛА) (протяженностью до 3,0—3,5 см) с кровотоком из корня аорты и выраженным объемом дренирующейся в левый желудочек (ЛЖ) крови. Тяжелая аортальная регургитация 3 ст. Митральная недостаточность 2 ст. Пиковый градиент давления на протезе АК 54 мм рт.ст, средний градиент — 26 мм рт.ст., нельзя исключить наличие дегенеративных изменений створок АК. Расширение восходящей аорты до 4,6 см. Интраоперационно после рестернотомии, кардиолиза и подключения ИК пересечена аорта с переходом на правое предсердие. При ревизии биологический АК выраженно дегенеративно изменен. Протез удален. В корне аорты под левой коронарной артерией визуализируется абсцесс 2×1 см. Санация абсцесса с обработкой корня аорты раствором бетадина. После пластики митрального клапана по Alfieri в аортальную позицию имплантирован криоконсервированный аортальный гомографт 23 мм с реимплантацией устьев коронарных артерий по методике «кнопки» (рис. 1 на цв. вклейке). Длительность ИК составила 164 мин, пережатия аорты — 136 мин. По данным ЭхоКГ перед выпиской максимальная скорость кровотока на АК 102 см/с, средний градиент давления на клапане 2 мм. рт.ст., регургитации нет. На 21-е сутки после операции пациент выписан на амбулаторный этап лечения.

Рис. 1. Интраоперационные изображения.

а — дегенеративно измененный биологический протез АК; б — удаление биопротеза; в — имплантация аортального гомографта в корень аорты.

Второй пациент 37 лет поступил в отделение с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, повышение АД до 150/90 мм рт.ст. Из анамнеза известно, что пациенту в 2007 г. выполнено протезирование АК механическим протезом Ликс №26. По данным предоперационной ЭхоКГ у пациента отмечается расширение восходящего отдела аорты до 6 см, фиброзное кольцо АК 36 мм, аортальная недостаточность 1—2 ст. Интраоперационно после начала ИК по схеме «общая бедренная артерия — общая бедренная вена», рестернотомии и кардиолиза выделены корень и восходящий отдел аорты. При ревизии отмечается расширение восходящего отдела аорты до 7 см. После вскрытия аневризматического мешка в проекции АК визуализируется механический протез, створка подвижная. После удаления протеза в аортальную позицию имплантирован криоконсервированный аортальный гомографт №26 с реимплантацией устьев коронарных артерий по методике «кнопки» (рис. 2 на цв. вклейке). Время ИК составило 173 мин, пережатия аорты — 115 мин. По данным ЭхоКГ перед выпиской — практически нативные створки АК, их движение не ограничено, пиковая скорость кровотока 136 см/с, регургитация минимальная, пиковый градиент давления на АК 7 мм рт.ст. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на амбулаторный этап лечения на 37-е сутки после операции. По данным ЭхоКГ через 2 года после операции пиковая скорость кровотока 140 см/с, средний градиент давления 3 мм рт.ст, регургитация минимальная (табл. 1). По данным КТ аортальный клапан выглядит трехстворчатым, ширина на уровне синусов Вальсальвы 34 мм, коронарные артерии исходят из синусов Вальсальвы в типичных местах, проходимы. Максимальный диаметр восходящего отдела аорты 35 мм (рис. 3).

Рис. 2. Имплантация аортального гомографта после первичного протезирования АК механическим протезом.

а — доступ к механическому АК; б — механический клапан в позиции корня аорты; в — после удаления протеза аортальный гомографт позиционирован в позицию корня аорты; г — имплантация коронарных артерий в бок гомографта; д — формирование дистального анастомоза с восходящей аортой; е — конечный вид операции.

Таблица 1. ЭхоКГ через 2 года после операции

Рис. 3. Компьютерная томография через 2 года после операции.

а — сагиттальный срез на уровне корня аорты, б — аксиальный срез на уровне корня аорты.

Третий пациент поступил в клинику с жалобами на субфебрильную температуру тела, одышку при умеренной физической нагрузке. Из анамнеза известно, что ранее пациенту выполнили неокуспидизацию АК по методике Ozaki в условиях ИК, экзопротезирование восходящего отдела аорты. По данным предоперационной ЭхоКГ у пациента отмечаются признаки инфекционного эндокардита протезированного клапана (визуализируется вегетация со стороны ЛЖ за левой коронарной створкой размером до 1,3×1,0 см, пролабирующая в диастолу в выводной тракт ЛЖ) с аортальной регургитацией 2—3 ст. Интраоперационно после рестернотомии, субтотального кардиолиза, канюляции общей бедренной артерии и раздельной канюляции полых вен, начала ИК произведено иссечение аорты в восходящем отделе с удалением экзопротеза. При ревизии аутоперикардиальных створок АК отмечается массивная дегенерация левой и правой коронарных створок с вегетациями. При попытке выделения устья правой коронарной артерии отмечается вовлеченность ее в спаечный процесс, принято решение отсечь устье с протезированием аутовеной. После иссечения неостворок в аортальную позицию имплантирован криоконсервированный аортальный гомографт 24 мм с реимплантацией устья левой коронарной артерии по методике «кнопки». Ствол правой коронарной артерии анастомозирован с аутовеной и имплантирован в гомографт. Время ИК составило 171 мин, длительность пережатия аорты — 149 мин. По данным ЭхоКГ перед выпиской — практически нативные створки АК, их движение не ограничено, пиковая скорость кровотока 123 см/с, регургитации нет. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторный этап лечения на 23-и сутки после операции. По данным ЭхоКГ спустя 2 года после оперативного вмешательства пиковая скорость кровотока 151 см/с, средний градиент давления 9 мм рт.ст, регургитация 0—1 ст. (табл. 2).

Таблица 2. ЭхоКГ через 2 года после повторной операции

В данной работе нами представлены повторные операции на корне аорты с использованием криоконсервированного гомографта с применением техники замены корня аорты. В каждом случае мы использовали криоконсервированный гомографт для повторного хирургического вмешательства. По данным литературы, долговечность криоконсервированных гомографтов значительно выше в сравнении с гомографтами, стерилизованными в растворе антибиотиков [7]. Это связано, по-видимому, с тем, что длительный период хранения стерилизованных гомографтов приводил к уменьшению их долговечности. Это потребовало поиска других методов консервации. Появление методик криоконсервации и разработка криопротекторов позволили сохранять гомографт в течение длительного времени без изменения его морфологии и биологический структуры [8]. Крупнейшее исследование, посвященное имплантации криоконсервированных гомографтов, проведено M. O’Brien и соавт. [9]. Авторы в течение 29 лет имплантировали 1022 гомографта, используя различные методики имплантации (635 — субкоронарная техника, 35 — техника включенного цилиндра, 352 — полная замена корня) и различные способы заготовки графтов (898 криоконсервированных графтов и 124 графта, стерилизованных в «коктейле» антибиотиков). Общая госпитальная летальность составила 3%. Для всех криоконсервированных клапанов через 15 лет свобода от повторных операций составила 47% (пациенты в возрасте 0—20 лет на момент операции), 85% (21—40 лет), 81% (41—60 лет) и 94% (>60 лет). Относительно стерилизованных гомографтов проведено исследование, в котором авторы доложили об отдаленных результатах имплантации 252 стерилизованных гомографтов. Госпитальная летальность составила 6%, общая выживаемость через 10 лет — 57%. Свобода от значительной недостаточности клапана составила 78% через 10 лет и 42% через 14 лет. Авторы указывают 10-летнюю свободу от реопераций в пределах 79%, а 14-летнюю — в пределах 54% [10]. Такие неудовлетворительные результаты авторы связывают с использованием для стерилизации раствора бетапропиолактона на начальных этапах изготовления аллографтов с последующим переходом на «коктейль» антибиотиков.

За весь период внедрения и использования гомографтов в клинической практике кардиохирургов были разработаны три основные методики их имплантации в аортальную позицию: субкоронарная техника (и ее разновидности: с оставлением некоронарного синуса, с ротацией на 120°), техника «включенного цилиндра» и техника замены всего корня аорты. В нашем исследовании мы использовали технику замены всего корня аорты. C. David и соавт. [11] в своей работе подробно описали технику, достоинства и недостатки субкоронарной имплантации. Авторы докладывают, что недостатком субкоронарной техники имплантации является непредсказуемость результатов вследствие недостаточной коаптации створок в результате пролабирования и искажения корня аорты. В итоге это приводит к недостаточности клапана уже во время операции либо в раннем послеоперационном периоде. Напротив, техники «включенного цилиндра» и полной замены корня аорты демонстрируют хорошие результаты, приводя к меньшей частоте значимой аортальной недостаточности интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. При использовании этих техник створки АК и восходящая аорта имплантируются едино. В сравнении с субкоронарной техникой «донор-реципиент несоответствие» становится менее важным, что объясняет меньшую аортальную регургитацию в результате технических ошибок. Однако использование данной техники требует реимплантации устьев коронарных артерий, что может привести к осложнениям, сходным с осложнениями после процедур Bentall De-Bono и David. В литературе имеется большое количество исследований, показывающих преимущества техники «полного корня». Из вышеупомянутого исследования M. O’Brien и соавт. [9] следует вывод, что техника полной замены корня аорты в сравнении с субкоронарной имплантацией приводила к меньшей частоте аортальной недостаточности (p=0,0098) за 15-летний период наблюдения. Однако есть исследования, указывающие на более высокую смертность в раннем послеоперационном периоде при использовании техники «полного корня». В 2009 г. A. Ali и соавт. [12] опубликовали сравнительный анализ субкоронарной техники и техники «полного корня». Исследователи пришли к выводу, что субкоронарная техника сопровождается меньшей 30-дневной летальностью в сравнении с техникой «полного корня» (p=0,03), однако разницы в отношении летальности в среднесрочном и отдаленных периодах не было.

По данным мировой литературы, гомографты на современном этапе считаются «золотым стандартом» в лечении активного инфекционного и протезного эндокардита. На сегодняшний день нет единого мнения, на каком протезе чаще возникает эндокардит. H. Siniawski и соавт. [12] выявили меньшую частоту инфекционного эндокардита протезированного клапана у больных с биологическими протезами. D. Haydock и соавт. [13] выявили более вероятную возвратную инфекцию при имплантации механического протеза, нежели при выборе для операции гомографта, особенно у больных с инфекционным эндокардитом АК и абсцессом фиброзного кольца. Имплантация гомографта напрямую связана со снижением риска рецидива инфекции в связи с отсутствием имплантации в организм пациента синтетических материалов. При использовании методики полной замены корня аорты производится более радикальное удаление пораженных инфекционным процессом тканей при протезировании, что также снижает частоту рецидивов инфекции в послеоперационном периоде. Подтверждением вышеизложенному являются многочисленные исследования после имплантации гомографтов. E. Delmo Walter и соавт. [14] доложили результаты имплантации 276 гомографтов в аортальную позицию. После 15 лет наблюдения свобода от протезного эндокардита составила 91,9%.

Эндокардит протезированного клапана является редкой, но опасной для жизни инфекцией с высоким уровнем смертности. В настоящее время методом выбора при инфекционном эндокардите нативного или протезированного клапана является имплантация гомографта. Как показывают практика и данные мировой литературы, использование криоконсервированного гомографта в сочетании с имплантацией его в аортальную позицию по методике «full root» показывает наилучшие результаты по срокам выживаемости, свободе от повторных вмешательств и устойчивости к инфекции. Отсутствие антикоагулянтной терапии, низкая тромбогенность графта, снижение риска протезного эндокардита и отличные гемодинамические показатели представляют аортальные гомографты методом выбора как при первичной, так и при повторной хирургии корня аорты при инфекционном процессе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.