Реконструкция выводного тракта правого желудочка (ВТПЖ) — одна из самых распространенных операций в хирургии врожденных пороков сердца (ВПС) [1]. В настоящее время существуют различные варианты этих вмешательств (открытые и интервенционные). Реконструкция ВТПЖ является необходимой в хирургическом лечении первичного поражения/атрезии клапана легочной артерии (ЛА) и/или легочного ствола (например, при тетраде Фалло, общем артериальном стволе) или в исходе клапаноуносящей процедуры в лечении поражений аортального клапана (процедура Ross).

В настоящее время доступны несколько типов тканевых заменителей легочного ствола и клапана ЛА, включая гомографты и ксенографты. Некоторые авторы сообщают о хороших непосредственных результатах протезирования клапана ЛА при помощи заплаты с моностворкой из девитализированного легочного аллографта [2]. Оптимальный выбор реконструктивного материала все еще остается предметом дискуссий, несмотря на множество исследований, посвященных этой теме [3—5].

В большинстве исследований осложнения, связанные с кондуитом ВТПЖ, в основном определяют долгосрочные результаты и необходимость повторной операции. Несмотря на оптимальные результаты реконструкций, ряду пациентов требуются повторные хирургические вмешательства из-за рецидивирующего стеноза или дисфункции ранее установленного протеза. Для достижения наилучшего результата вопрос повторного оперативного вмешательства следует рассмотреть до того, как изменения геометрии и функции правого желудочка станут необратимыми [6]. По имеющимся данным, гомотрансплантат является одним из лучших вариантов для повторных реконструкций у взрослых, поскольку менее склонен к дисфункции и кальцификации [1, 4].

В статье описан клинический случай повторной реконструкции ВТПЖ с использованием легочного гомографта у пациентки после предшествующей пластики ВТПЖ.

Пациентка А., 38 лет, обратилась с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, перебои в работе сердца, периодически возникающие отеки нижних конечностей. Из анамнеза известно, что в 2019 г. перенесла инфекционный эндокардит. В 2021 г. — острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. В 2021 г. при обследовании в профильном учреждении пациентке поставлен диагноз «тетрада Фалло». Выполнена радикальная коррекция в объеме пластики ВТПЖ и ствола ЛА с использованием ксеноперикардиальной заплаты с моностворкой из глиссоновой капсулы, закрытие дефекта межжелудочковой перегородки. Через 3 мес пациентка вновь отметила ухудшение состояния, усиление одышки и утомляемость, в связи с чем в 2023 г. обратилась за консультацией.

По данным эхокардиографии — межжелудочковая и межпредсердная перегородки герметичны, выраженный стеноз ЛА, на фоне которого затруднен корректный расчет систолического давления, стенки ЛА уплотнены, визуализация просвета крайне затруднена. Гемодинамические параметры ВТПЖ под створками ЛА удовлетворительны. Гипертрофия миокарда правого желудочка. Фиброз створок трикуспидального клапана. Трикуспидальная недостаточность 3—4 ст.

По данным КТ — признаки дефекта контрастирования ВТПЖ с распространением на клапан ЛА (тромб?), сужение полости ВТПЖ за счет дефекта, расширение левой ЛА (рис. 1).

Рис. 1. КТ картина рецидивирующей обструкции ВТПЖ. Стрелкой обозначен дефект контрастирования.

Учитывая клиническую картину, данные анамнеза и инструментального обследования, было принято решение о повторном хирургическом вмешательстве с использованием легочного гомографта.

Интраоперационно после рестернотомии в грудной полости выявлен спаечный процесс. Во время частичного кардиолиза выполнена мобилизация восходящей аорты и правых отделов сердца. После канюляции по схеме «полые вены—дуга аорты» начато ИК с гипотермией до 30 °C. Осуществлен полный кардиолиз, наложен зажим на аорту тотчас проксимальнее брахиоцефального ствола. Проведена антеградная неселективная фармакохолодовая кардиоплегия. При ревизии ксеноперикардиальной заплаты отмечено выделение мутного содержимого. После эксплантации заплаты с моностворкой визуализировали множественные фибринозные наложения, признаки эндокардита (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационное фото. Эксплантированная заплата с моностворкой.

Полость правого желудочка многократно промыта, взят посев (по результатам которого рост патогенной флоры не выявлен). Правая и левая створки клапана ЛА иссечены, дистально легочный ствол отсечен непосредственно перед бифуркацией и подготовлен для формирования анастомоза. Предварительно отмытый гомографт смоделирован согласно анатомическим особенностям пациентки (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационное фото. Подготовка гомографта для формирования анастомозов.

Начало согревания больной. Сформирован косой проксимальный анастомоз гомографта с ВТПЖ непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4,0 (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационное фото. Формирование косого проксимального анастомоза гомографта с ВТПЖ.

Сформирован дистальный анастомоз гомографта с ЛА непосредственно перед бифуркацией непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5,0. Стандартное завершение операции. Время ИК составило 206 мин, время ишемии миокарда — 87 мин.

Пациентка переведена в отделение интенсивной терапии, экстубирована в 1-е сутки после вмешательства, на 2-е сутки переведена в профильное отделение. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей.

По данным контрольной эхокардиографии — гемодинамические параметры на клапане ЛА и в ВТПЖ удовлетворительные.

Результат послеоперационной МРТ представлен на рис. 5.

Рис. 5. Послеоперационная МРТ. Оптимальные гемодинамические параметры гомографта.

В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на 10-е сутки послеоперационного периода.

Обсуждение

Тетрада Фалло является наиболее распространенной формой цианотических ВПС. Достижения в хирургическом лечении этой патологии позволяют большему числу пациентов достигать зрелого возраста [7]. Первичная хирургическая коррекция, однако, не является абсолютно излечивающей процедурой, и спустя десятилетия взрослые больные часто сталкиваются с последствиями в виде хронической регургитации или стеноза легочного клапана. Эти осложнения требуют повторной реконструкции.

Единое мнение относительно оптимальной методики реконструкции ВТПЖ отсутствует. Ряд исследований показывает сопоставимую эффективность и функциональные показатели гомо- и ксенотрансплантатов [8], но есть указания на более высокую частоту эндокардита после имплантации ксенотрансплантатов по сравнению с гомотрансплантатами [9]. Были предложены различные гипотезы для объяснения повышенной частоты эндокардита после имплантации ксенотрансплантатов (бактериальная адгезия, инфильтрация, воспаление) [10]. Кроме того, некоторые типы ксенотрансплантатов доступны только в небольших размерах, например кондуит Contegra. Последние могут иметь более турбулентный поток, что может привести к более высокому риску эндокардита.

Несмотря на присущие риски повторных хирургических вмешательств, трансплантация легочного гомографта может являться перспективным решением для определенной категории пациентов, у которых традиционные методы реконструкции ВТПЖ оказались неэффективными или неприменимыми.

Необходимо отметить, что на сегодняшний день нет идеального решения для долгосрочной коррекции пороков ВТПЖ. Все существующие методы имеют свои ограничения и сопровождаются повторными операциями в течение жизни пациента. В связи с этим существуют рекомендации по подбору протеза, исходя из возможности дальнейшей транскатетерной установки клапана ЛА.

Дальнейшие исследования в области реконструкции ВТПЖ являются крайне важными для поиска более эффективных и долгосрочных решений, что позволило бы снизить количество оперативных вмешательств и улучшить качество жизни пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.