Введение

Одним из наиболее распространенных внутрибрюшных заболеваний, требующих хирургического вмешательства, является острый аппендицит. Частота развития острого аппендицита в РФ составляет 143,3 случая на 100 тыс. с госпитальной летальностью 0,17% [1, 2]. Аппендэктомия является стандартным методом выбора лечения больных с острым аппендицитом. Открытая аппендэктомия (ОА), выполняемая через разрез в правом нижнем квадранте брюшной стенки, оставалась почти неизменной на протяжении многих десятилетий из-за своей безопасности и эффективности. Лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) в последние 2—3 десятилетия постепенно завоевала признание, что связано с ее преимуществами перед открытой операцией из-за меньшей частоты развития послеоперационных осложнений, менее выраженного болевого синдрома по интенсивности и длительности проявления, короткого периода пребывания в стационаре, более быстрой реабилитации больных [3, 4]. В то же время частота применения ЛА при остром аппендиците в ряде регионов остается невысокой и составляет 36—56% от всех выполненных аппендэктомий [5, 6]. Лапароскопические методики оперирования при острых заболеваниях органов брюшной полости являются наиболее прогрессивными, способствуют улучшению качества оказания помощи больным с ургентными заболеваниями, в том числе с острым аппендицитом [6].

Лапароскопический способ оперирования постепенно стал «золотым стандартом» в лечении больных с острым аппендицитом [3, 4]. Однако после ЛА, как и после любого хирургического вмешательства, возникают относительно редкие по сравнению с другими абдоминальными операциями осложнения, различные по тяжести и прогнозу, в том числе со смертельным исходом. Краеугольным камнем современного лечения больных с острым аппендицитом является прогнозирование и снижение риска развития послеоперационных осложнений [7, 8]. Наиболее угрожающие по прогнозу осложнения после аппендэктомии выделяют в особую подгруппу — тяжелые и относят к III степени тяжести и более ( ≥III степени) по классификации Clavien—Dindo [9, 10]. Сроки появления осложнений ≥III степени, время выполнения повторных операций (ПО), их частота и тяжесть, влияние на течение дальнейшего послеоперационного периода, связь их со способом выполнения аппендэктомии являются или неизвестными, или противоречивыми по материалам различных исследований [7, 8, 11]. Незапланированная ПО — нежелательный исход, сопряженный со значительными рисками, ПО все чаще применяется как показатель качества медицинской помощи [12—15]. ПО, обусловленные наиболее опасными, жизнеугрожающими осложнениями аппендэктомии, изучены недостаточно полно, но своевременно и правильно выполненные ПО способствуют выздоровлению больного и спасают его жизнь, что повышает актуальность исследования данной области хирургии.

Цель исследования — изучение частоты, причин и результатов лечения при повторных операциях как индикаторов осложнений после аппендэктомии в раннем послеоперационном периоде и качества лечения больных с острым аппендицитом.

Материал и методы

Дизайн исследования: обсервационное одноцентровое ретроспективное. Критерии включения: ПО после аппендэктомии ≥III степени тяжести по Clavien—Dindo, выполненные в период индексной госпитализации. Критерии исключения: запланированные ПО, незапланированные ПО после выписки из отделения пациента, перенесшего аппендэктомию.

С 2017 г. по май 2024 г. в клинике выполнено 1114 аппендэктомий: лапароскопическим способом — 505 (45,3%), открытым — 609 (54,7%). ПО выполнены соответственно у 10 (2,0%) и 9 (1,5%) пациентов. Их медицинские карты отобраны из электронной базы данных и изучены. Пациенты с ПО после аппендэктомии составили группу исследования (12 мужчин, 7 женщин). Средний возраст оперированных повторно был 47,0 [32,0; 59,0] года. Средний возраст пациентов с ПО, оперированных лапароскопическим способом, составил 47,0 [40,5; 53,0] года (4 мужчин, 5 женщин). Возраст пациентов с ПО после ОА также составил 47,0 [29,5; 67,5] года (1 женщина, 8 мужчин). По возрасту и полу различия оперированных лапароскопическим и открытым способом были недостоверными. У пациентов с ПО в случае применения лапароскопического способа аппендэктомии вмешательства выполнялись при неосложненном аппендиците, в случае применения открытой операции неосложненный аппендицит был у 4 пациентов, осложненный — у 5 пациентов.

Результаты

Лапароскопические аппендэктомии в клинике начали выполнять до пандемии COVID-19 2020—2021 гг. Число операций было небольшим, а частота ПО высокой, в 2017—2018 гг. она достигала 8,3—22,2%. Из-за пандемии отделение было перепрофилировано для оказания помощи больным с COVID-19, и внедрение ЛА находилось в стагнации. После пандемии число ЛА стало увеличиваться, в 2023— 2024 гг. было выполнено 286 операций с приемлемым уровнем незапланированных повторных вмешательств (0,98%), за первые 5 мес 2024 г. выполнено 83 ЛА, незапланированных ПО не было (табл. 1).

Таблица 1. Динамика числа пациентов с острым аппендицитом, оперированных лапароскопическим и открытым способом, и число повторных незапланированных операций за время исследования*

Примечание. * — в 2020 и 2021 гг. отделение оказывало экстренную хирургическую помощь больным с COVID-19, в 2021 г. — 6 мес, в 2022 г. — 1 мес не работало из-за пандемии.

За последние неполных полтора года (2023—2024 гг.) выполнено 286 ЛА, при этом было 2 (0,7%) ПО. В этом периоде ПО при традиционной аппендэктомии выполнены у 2 (3,1%) больных. Число операций, выполненных лапароскопическим способом, за этот период превысило число традиционных аппендэктомий в 2,4 раза и составило 81,7% от общего числа выполненных аппендэктомий. В структуре выполненных аппендэктомий в 2017—2018 гг. ЛА составили 5,9%. В 2023— 2024 гг. ПО при традиционной аппендэктомии проведены у 2 (3,1%) больных (см. табл. 1).

Инфекционные внутрибрюшные осложнения (табл. 2), ставшие причиной ПО, развились у 7 пациентов, из них у 6 — при ЛА. У 2 пациентов осложнения связаны с нарушением герметичности стенки кишки: у одной женщины возникла несостоятельность швов культи червеобразного отростка (ЧО), которая была сформирована двумя эндолигатурами. У другой пациентки при разделении спаек произошло ранение подвздошной кишки в 40 см от илеоцекального угла, которое было незамечено, в результате чего развился местный перитонит. Оба дефекта были ушиты из открытого доступа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Операции выполнены через 36 ч и 40 ч после индексного вмешательства.

Таблица 2. Осложнения, ставшие причиной повторных операций у пациентов, перенесших аппендэктомию лапароскопическим и открытым способом*

Примечание. * — у 2 пациентов проведено по 2 повторных вмешательства в связи с раневой инфекцией и эвентерацией.

Другие внутрибрюшные инфекционные осложнения представлены гнойниками у 2 пациентов: у одного — неотграниченным местным перитонитом в правой подвздошной области, у другого — инфильтратом подвздощной ямки без абсцедирования в малом тазу. Повторные операции у этих больных выполнены в интервале от 2 до 7 сут и состояли из дренирования абсцессов и правой подвздошной области. Послеоперационный период у данных пациентов протекал без осложнений. Чрескожное дренирование не применялось. Раневая инфекция была причиной повторных вмешательств у 3 человек, 2 из которых оперированы лапароскопическим доступом и 1 — открытым методом, что связано с дренированием правой подвздошной области во время аппендэктомии. Дренаж удаляли под наркозом с ревизией раневого канала.

Внутрибрюшные кровотечения при ЛА развились у 3 пациентов, в 2 случаях — кровотечение из брыжеечки ЧО: у первого пациента — при гемостазе ультразвуковым скальпелем, у второго — при наложении эндопетли на сосуды брыжеечки и у одной пациентки — из брюшной стенки в месте введения дренажа. ПО у 2 больных выполнены через 7 ч и у одного — через 10 ч после индексного вмешательства. У всех брюшная полость была дренирована и кровотечение диагностировано по появлению крови в дренаже, которое было подтверждено при УЗИ. У всех кровопотеря превышала 500 мл, отмечалось развитие анемии, что служило показанием к трансфузии препаратов крови. При ОА кровотечение после операции возникло у 2 пациентов: у одного из брыжеечки отростка (диагноз был поставлен через 20 ч в связи с отсутствием дренажа брюшной полости), у второго — из гематомы в области восходящего отдела толстой кищки, которая образовалась во время аппендэктомии (была своевременно диагностирована, кровотечение остановлено, но возобновилось в послеоперационном периоде). Повторный гемостаз проведен из срединной лапаротомии.

Не диагностированная во время ОА по поводу катарального аппендицита кишечная непроходимость, обусловленная обтурирующей опухолью сигмовидной кишки, была устранена на следующие сутки. Показанием к срединной лапаротомии служило выделение серозной жидкости по оставленному в брюшной полости дренажу. Пациенту выполнена обструктивная резекция опухоли с наложением концевой колостомы. В определенной степени аналогичной ситуация была у другого пациента: после аппендэктомии из доступа по Волковичу—Дьяконову хирург, пропальпировав в животе плотные образования, выполнил диагностическую срединную лапаротомию, при этом были обнаружены множественные дивертикулы сигмовидной кишки с каловыми камнями в их просвете. ПО выполнена в связи с звентерацией сальника в срединной ране. Две последние ПО при ОА продемонстрировали ограниченные диагностические возможности доступа в правой подвздошной области и неадекватное обследование пациентов перед операцией, что явилось причиной выполнения ПО. Диагностическая релапароскопия была выполнена у одного пациента в связи с болевым синдромом в брюшной полости неясной этиологии.

ПО при ОА были выполнены традиционными способами. После ЛА повторные вмешательства у 5 человек выполнены лапароскопически. Кроме того, у 2 больных ПО начата также лапароскопически, но на этапе диагностики осложнения была выполнена конверсия. Таким образом, у 50% пациентов осложнения излечены открытым способом. По одному пациенту в обеих группах ПО выполнена в день проведения аппендэктомии.

Обсуждение

Повторные операции после аппендэктомии во время индексной госпитализации выполняются относительно редко [11, 16]. В целом 0,9% оперированных по поводу острого аппендицита, по данным A. Badrin и соавт. (2020) [11], переносят ту или иную форму повторного вмешательства. Общая частота ПО составила, по их данным, 0,6%, а частота малоинвазивного дренажа области оперативного вмешательства — 1,5%. Аналогичные результаты получены в исследовании J. Shelton и соавт. (2014) [16], ПО после аппендэктомии выполнялись у 4 (0,9%) пациентов и у 3 (0,7%) — чрескожное дренирование послеоперационных абсцессов. B. Bancke Laverde и соавт. (2023) [9] констатируют, что при частоте послеоперационных осложнений 6% ПО были выполнены у 1% пациентов, перенесших аппендэктомию. Частоту ПО после аппендэктомий в пределах 0,6—1% без учета чрескожных дренирований внутрибрюшных осложнений можно принять за эталон качества оказания помощи больным с острым аппендицитом по этому признаку.

Обязательное применение чрескожного дренирования внутрибрюшных абсцессов, столь же эффективное, как и оперативное, позволяет уменьшить частоту ПО и избежать рисков, связанных со сложной оперативной процедурой. Применение его в практике лечения острого аппендицита является важным признаком институционального опыта деятельности клиники [9, 11, 16].

В нашем исследовании из 1114 пациентов после аппендэктомии ПО выполнены у 19 (1,7%) пациентов. После ЛА потребовалось выполнение ПО у 10 (1,9%), а в 2023 г. и в первые 5 мес 2024 г. — у 2 (0,69%) пациентов (см. табл. 1). Частота ПО после ОА за этот же период была выше — они потребовались у 2 (3,1%) больных, что связано с травматичностью доступа, отсутствием возможности адекватной ревизии брюшной полости, которая особенно важна при остром аппендиците, имеющем высокую вариабельность проявлений заболевания. Сопоставление частоты выполняемых ЛА в начале (2017—2018 гг.) и в конце (2023—2024 гг.) исследования выявило статистически значимое различие: 21 (5,9%) и 286 (81,7%; χ²=408,64; p=0,001). Статистически значимые различия получены и по числу ПО в эти периоды исследования: 3 (14,3%) на 21 ЛА и 2 (0,69%) на 286 лапароскопических операций (χ²=22,47; p=0,001). Общее число ПО после аппендэктомии за 2023 г. и в первые 5 мес 2024 г. составило 4 (1,1%). Достигнутый результат соответствует мировому эталону качества оказания помощи больным после ЛА [9, 11, 16].

Согласно данным, представленным в табл. 2, структура послеоперационных осложнений, приведших к выполнению ПО после аппендэктомий, осуществленных различными способами, в качественном отношении совпадает: кровотечения, инфекционные осложнения брюшной полости и брюшной стенки. Отличие связано с отсутствием возможности осмотра брюшной полости при ОА, что привело к пропуску кишечной непроходимости раковой этиологии и необходимости выполнения срединной лапаротомии для диагностики дивертикулярной болезни, которая осложнилась звентерацией и необходимостью выполнения ПО в обоих случаях.

В количественном отношении ПО при ЛА составили 12 (2,4%) случаев, при ОА — 9 (1,5%; χ²=1,204; p=0,27). Внутрибрюшные инфекционные осложнения при ЛА развились в 6 (1,2%) случаях, что составило 50% от всех осложнений при данном способе оперирования (см. табл. 2). В 2 случаях они были связаны с дефектами выполнения операции: незамеченное повреждение тонкой кишки и несостоятельность шва культи ЧО, которая, по мнению П.А. Ярцева и соавт. (2010) [17], обусловлена недооценкой степени воспалительных изменений основания ЧО, что требует применения «погружного» метода обработки культи ЧО. У 2 пациентов инфекционные осложнения, ставшие причиной ПО, были представлены изолированными абсцессами: у одного пациента — местный неотграниченный перитонит, у другого — инфильтат подвздошной ямки. По данным исследования A. Badrin и соавт. (2020) [11], из 319 053 ЛА выявлена 121 причина ПО. У 59 (48,8%) пациентов имелась инфекция места операции, у 7 (5,8%) — сепсис, у 4 (3,3%) — гематомы, у 3 (2,5%) — инфекция доступа, у 3 (2,5%) — осложнения культи ЧО, у 2 (1,7%) — ятрогенные повреждения подвздошной кишки, у остальных — другие причины.

До настоящего времени техническая сторона гемостаза из брыжеечных сосудов при ЛА остается дискутабельной и потенциальным фактором риска послеоперационных кровотечений [18]. В нашем исследовании кровотечения возникли при гемостазе ультразвуковым ножом и перевязке сосудов брыжеечки эндопетлей. Что касается внутрибрюшного кровотечения из сосудов брюшной стенки при эндоскопических операциях, то эта проблема носит распространенный характер и связана с технологией дренирования брюшной полости, отличной от традиционных методов при открытых абдоминальных операциях [19, 20].

Более высокая частота ПО при ЛА связана с недостатком опыта у хирургов лапароскопического способа оперирования. Достоверность различий по частоте ПО после ЛА в начале и конце периода исследования свидетельствует, что при достижении определенного институционального опыта выполнения ЛА лапароскопический способ оперирования имеет преимущество перед перед традиционным удалением ЧО по признаку ПО.

Период выполнения ПО при дренировании брюшной полости у больных с кровотечением после ЛА составил 7 ч и 10 ч, у пациента без дренирования живота — 20 ч. После ЛА у 5 пациентов ПО выполнена лапароскопическим способом, у 5 — открытым, в том числе у 2 лапаротомия после конверсии лапароскопической операции и у 3 ПО начата открытым способом. Более раннее выполнение ПО и у 50% с лапароскопическим устранением осложнений является одним из преимуществ этого способа оперирования. ПО после ОА выполнены у всех традиционным способом.

Анализ ПО после аппендэктомии показал, что за годы практики достигнуто относительно высокое качество оказания помощи больным с острым аппендицитом в клинике: отсутствие летальных исходов, высокая частота выполнения в последние годы операций лапароскопическим способом (81,7%). Уменьшение частоты ПО у пациентов после ЛА за период исследования до 0,69% свидетельствует о приобретении коллективного опыта выполнения ЛА. В то же время анализ ПО обозначил негативные аспекты в лечении больных. Эти аспекты связаны с отсутствием в клинике при оказании помощи больным с острым аппендицитом метода чрескожного дренирования абсцессов и скопления жидкости в правой подвздошной области; его применение позволило бы уменьшить количество повторных вмешательств при внутрибрюшных инфекционных осложнениях.

Выводы

1. Повторные незапланированные операции после аппендэктомии служат объективной характеристикой оказания помощи больным с острым аппендицитом. Отсутствие летальных исходов, высокая доля эндоскопических операций (81,7%), приемлемая частота развития осложнений, ставших причиной выполнения повторных вмешательств (0,69%), свидетельствуют о достигнутом в клинике высоком качестве оказания помощи больным с острым аппендицитом.

2. Отсутствие способа чрескожного дренирования — одна из важных причин относительно высокой частоты незапланированных повторных операций при внутрибрюшных инфекционных осложнениях аппендэктомии, оно выявило слабую сторону оказания помощи больным с острым аппендицитом.

3. Эффективным мониторированием послеоперационных внутрибрюшных кровотечений начиная с первых часов послеоперационного периода является контроль за отделяемым по дренажам и ультразвуковое исследование брюшной полости. Дренирование брюшной полости, несмотря на редкие осложнения при его применении, имеет важное положительное значение, особенно в ранней диагностике кровотечений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Матвеев И.А., Попов И.Б.

Сбор и обработка материалов — Липовой С.В., Матренинских А.О., Матвеев И.А.

Написание текста — Матвеев И.А., Матвеев А.И.

Редактирование — Матвеев И.А. Барадулин А.А. Дмитриев А.В.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Matveev I.A., Popov I.B.

Data collection and processing — Lipovoy S.V., Matreninskih A.O., Matveev I.A.

Writing of the text — Matveev I.A., Matveev A.I.

Editing — Matveev I.A., Baradulin A.A., Dmitriev A.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.