Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Проценко А.И.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, городская клиническая больница №7, Москва

Никурадзе В.К.

ГКБ №7, Москва

Мехтиханов Д.С.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, городская клиническая больница №7, Москва

Хирургическая тактика в лечении травмы шейного отдела позвоночника

Авторы:

Проценко А.И., Никурадзе В.К., Мехтиханов Д.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(1): 43‑47

Просмотров: 706

Загрузок: 26

Как цитировать:

Проценко А.И., Никурадзе В.К., Мехтиханов Д.С. Хирургическая тактика в лечении травмы шейного отдела позвоночника. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(1):43‑47.
Protsenko AI, Nikuradze VK, Mekhtikhanov DS. Surgical tactics in treatment of cervical spine injuries. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(1):43‑47. (In Russ.).

?>

Введение

Рост автодорожного травматизма сопровождается увеличением частоты повреждений шейного отдела позвоночника, возможно, вследствие негативной роли ремня безопасности, который снижает риск повреждения грудной клетки и головы, но способствует сгибательному или «хлыстовому» механизму травмы шейного отдела позвоночника. Если в 60-е годы прошлого столетия повреждения шейного отдела позвоночника в основном были результатом травмы «ныряльщика», то в настоящее время ведущее положение принадлежит автодорожной травме [7, 12, 21].

Повреждения шейных позвонков, как правило, сопровождаются неврологическими осложнениями различной степени тяжести - от функционального перерыва спинного мозга до легкой миелорадикулопатии. Причиной многообразия неврологических осложнений являются особенности анатомического соотношения позвоночника со спинным мозгом, корешками, позвоночными артериями. На этом основании некоторые авторы считают термин «неосложненные» повреждения шейного отдела позвоночника сомнительным [2, 10, 13].

Тяжесть повреждений шейного отдела позвоночника в значительной степени сопряжена с посттравматической нестабильностью, определяющей выбор лечебной тактики. Большинство травматологов и нейрохирургов убеждены, что только хирургическим методом достигается полноценная декомпрессия спинного мозга и корешков с надежной стабилизацией позвоночника [11-13, 17, 23]. Предпочтение отдается операциям из переднего доступа. Это положение не всегда признавалось клиницистами. Первая публикация R. Cloward [20], посвященная операции из переднего доступа, сопровождалась критикой со стороны ведущих нейрохирургов, но время показало правоту автора. К чести отечественных хирургов операции из переднего доступа на шейном отделе позвоночника были быстро внедрены в практику травматологии и нейрохирургии [9, 11, 14, 15]. Широкое внедрение в практику операции Clowаrd или ее модификаций показало, что этот способ не лишен недостатков. Ортопедические осложнения (миграция, рассасывание костных трансплантатов и др.) нередки, они достигают 25% даже на материале автора операции. Понятно стремление клиницистов к модификации операции в соответствии с требованиями к первично-стабильному спондилодезу, допускающими раннюю реабилитацию больных.

К настоящему времени разработаны различные способы стабилизации позвоночника с применением металлических конструкций [1, 6, 16, 21, 22, 25], имплантатов на основе керамики [5, 9], композитных материалов [2, 4, 19], никелида титана [3, 7, 8]. Не умаляя достоинств указанных способов спондилодеза, отметим, что применение имплантатов не исключает возникновения поздних осложнений [18, 24]. Более чем 35-летний собственный опыт лечения повреждений шейных позвонков позволяет нам утверждать, что первично-стабильный спондилодез достижим без применения металла или керамики и исключает развитие специфичных для них осложнений.

Материал и методы

Основу настоящего исследования составили клинические наблюдения за 1350 больными, находившимися на лечении в период с 1972 по 2009 г. Большинство пациентов составляли мужчины молодого возраста (средний возраст 28 лет). В 80% наблюдений травма шейного отдела позвоночника получена при автокатастрофах. В равных количествах наблюдений констатирована травма шеи как среди больных, пользующихся ремнем безопасности, так и без него. Травма «ныряльщика» имела место в 12% наблюдений, в том числе 8% составили больные, госпитализированные до 1995 г. В остром периоде травмы (до 10 дней) поступили 630 больных, в раннем периоде (до 3 нед) - 215 больных. Застарелые повреждения (более 3 нед) констатированы в 505 наблюдениях. За последние 10 лет доля застарелых повреждений существенно снизилась (108 больных). Это свидетельствует об улучшении диагностики данного вида повреждений позвоночника. Вывихи и подвывихи позвонков присутствовали у 900, переломовывихи - у 323, переломы тел позвонков - у 127 больных.

Неврологические вертеброгенные синдромы отмечены у 1270 больных. Всего у 80 больных отсутствовали клинические проявления травмы спинного мозга и корешков. В большинстве наблюдений (810) неврологическая картина соответствовала корешковому синдрому, реже (460) - синдрому миелорадикулопатии. Отчетливых клинических проявлений синдрома позвоночной артерии нами не установлено. Однако 30 больных отмечали кратковременную потерю сознания с последующей головной болью и тошнотой в течение 3-4 дней. Проведенное в данных наблюдениях сканирование позвоночных артерий исключило нарушение кровотока в них и в задней черепной ямке.

По классификации Франкеля тяжесть неврологических осложнений группе В соответствовала у 100, С - у 300, D - у 900, Е - у 50 больных. Все больные оперированы из переднего доступа. В остром и раннем периоде травмы вправление вывихов и подвывихов осуществляли собственным способом с помощью репонатора[1].

При переломах считали показанной резекцию тела позвонка вплоть до полного замещения и транскорпоральной декомпрессии спинного мозга при стенозе позвоночного канала. Для устранения смещений позвонков при переломовывихах в остром и раннем периодах нами предложен репонатор, обеспечивающий дозированную дистракцию позвонков и перемещение их относительно друг друга (рис. 1).

Рисунок 1. Репонатор для вправления позвонков при переломо-вывихах (а).
Рисунок 1. Схема этапов репозиции; б - внедрение бранш репонатора и дистракция позвоночника.
Рисунок 1. Схема этапов репозиции; в - продолжение дистракции и перемещение смещенного позвонка в сагиттальной плоскости.
Рисунок 1. Схема этапов репозиции; г - сопоставление позвонков.
При неудаче репозиции декомпрессию спинного мозга и корешков осуществляли путем резекции тел позвонков с соответствующими унковертебральными сочленениями. Данную операцию считаем методом выбора в позднем периоде травмы, так как из-за фиброзной стабилизации позвоночника репозиции опасны вследствие возможных ятрогенных осложнений.

Стабилизацию оперированных сегментов позвоночника осуществляли компактным костным аллотрансплантатом (400 больных) или углеродным имплантатом (950), в сочетании с утилизованной аутокостью (960) или биокомпозитным материалом «КоллапАн» (390). Для их фиксации в телах позвонков использовали костный цемент (рис. 2).

Рисунок 2. Схема спондилодеза по А.И. Проценко. 1 - костный аллотрансплантат (углеродный имплантат); 2 - ути- лизованная аутокость (гранулы «КоллапАна»); 3 - костный цемент в пазах тел позвонков.

Проведенные нами в 1972 г. эксперименты на биоманекенах показали, что данный способ спондилодеза соответствует требованиям первично-стабильного спондилодеза. Спондилодез оказался состоятельным при статических и динамических нагрузках в пределах физиологических параметров нагрузок на шейный отдел позвоночника. Это позволило применить раннюю реабилитацию больных в послеоперационном периоде без гипсовой повязки или ортезов. Однако при пользовании транспортом мы рекомендовали больным применять съемный ортез.

Результаты и обсуждение

Декомпрессия спинного мозга и корешков с первично-стабильным спондилодезом способствовала высокому анальгетическому эффекту операции с интенсивным регрессом неврологических синдромов. Отмечена типичная особенность регресса неврологических синдромов - меньшая интенсивность и бо`льшая продолжительность данного процесса у больных с застарелыми повреждениями. Средняя продолжительность восстановительного периода при неврологических осложнениях застарелой травмы составила 60 дней, при прочих осложнениях - 25 дней. Через 3 мес после операции оценка неврологического статуса по Франкелю следующая: В - нет, С - 55, D - 50, Е -1245 больных.

Таким образом, с помощью оперативного лечения удалось прервать патогенез неврологических осложнений в большинстве наблюдений. Костный или костно-углеродный блок за счет аутотрансплантатов или «КоллапАна» достигнут у всех больных. При этом не выявлено разницы в сроках формирования костного блока при использовании утилизованной аутокости или гранулированного «КоллапАна». Средняя продолжительность формирования костного блока одного сегмента 7 нед, двух сегментов - 11 нед. Послеоперационные осложнения имели место в начальном периоде работы. Несостоятельность спондилодеза с миграцией аллотрансплантата отмечена в 9 наблюдениях. Причина этого осложнения техническая. Формирование паза в позвонках выполняли электрофрезой, а трансплантат имел форму «чижика». В дальнейшем пазы формировали вручную штихелем, придавая им вид ласточкина хвоста. Трансплантат делали с опорными плечами у торцевых выступов, вводимых в пазы тел позвонков. При использовании данной технологии миграции трансплантатов не было. В случае миграции трансплантатов больные были оперированы повторно с положительным результатом. Ухудшение неврологического статуса в ближайшем послеоперационном периоде констатировано у 19 больных. Причиной данного осложнения, по нашему мнению, является травматичная репозиция, а также вибрация при пользовании электрофрезой для резекции тел позвонков и формирования пазов. Это послужило основанием для отказа от электрофрезы. В дальнейшем резекцию позвонков и формирование пазов выполняли вручную кусачками и резцами, а репозицию осуществляли без грубых технических приемов и однократно. При неудаче репозиции считаем более безопасным выполнить декомпрессию спинного мозга и корешков за счет резекции тела позвонка. Нагноение раны отмечено у 6 больных также в начальном периоде работы. При освоении техники переднего доступа операции выполняли травматично и, возможно, с несовершенным гемостазом. По мере освоения техники операции нагноение раны стало редкостью.

Ранние результаты лечения оценивали с учетом следующих критериев:

- анальгетический эффект операции;

- регресс неврологических синдромов;

- достижение костного блока поврежденных позвоночных сегментов;

- восстановление трудоспособности.

Хорошие результаты отмечены у 1150 больных, удовлетворительные - у 189, плохие - у 11 больных. Отдаленные результаты с катамнезом более 25 лет прослежены у 120 больных. Переоценки результатов лечения не было. Во всех наблюдениях констатирован состоятельный костный блок поврежденных сегментов (рис. 3 и 4).

Рисунок 3. Рентгенограмма больного К. через 25 лет после операции вправления вывиха VI шейного позвонка и спондилодеза углеродным имплантатом и утилизованной аутокостью. Состоятельный костно-углеродный блок.
Рисунок 4. Рентгенограмма больного Т. через 25 лет после операции замещения тела позвонка углеродным имплантатом и утилизованной аутокостью по поводу оскольчатого перелома тела V шейного позвонка. Состоятельный костно-углеродный блок.
Однако у 86 больных выявлены признаки дегенерации дисков, расположенных по соседству с уровнем спондилодеза. Мы связываем дегенерацию ранее здоровых дисков с перенесенной травмой и операцией, так как спондилодез сопровождается перегрузкой сегментов, находящихся по соседству с неподвижными. Несмотря на факт отсутствия у больных клинических проявлений остеохондроза, мы расцениваем дегенерацию здоровых дисков как негативный результат лечения. Очевидно, что данное осложнение не зависит от способа спондилодеза и реальной мерой его профилактики служит разработка способов динамической стабилизации поврежденных позвоночных сегментов.

Таким образом, предложенная тактика хирургического лечения повреждений шейного отдела позвоночника, включающая декомпрессию спинного мозга и корешков с первично-стабильным спондилодезом, обеспечивает получение стойкого положительного результата в большинстве наблюдений. Отказ от применения металлических конструкций для спондилодеза позволяет избежать характерных для них осложнений позднего послеоперационного периода и исключить вероятность повторных операций. Специфичным поздним осложнением спондилодеза является дегенерация сегментов, расположенных по соседству с уровнем стабилизации, вследствие компенсаторной перегрузки. Вероятной профилактикой данного осложнения является разработка способов динамической стабилизации поврежденных позвоночных сегментов.

[1]Авторское свидетельство на изобретение №1063397 с приоритетом от 25.03.82.

Литература

  1. Аганесов А.Г. Хирургическое лечение травм и заболеваний позвоночника АО-системами CSLP и USS. Margo anterior 2000; 5: 6: 1-4.
  2. Аль-Кусус Х.Д.Х. Передний спондилодез шейного отдела позвоночника с применением биосовместимых рассасывающихся полимеров: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 1989.
  3. Белоенко Е.Д., Воронович И.Р., Пашкевич Л.Е. и др. Межтеловой спондилодез имплантатами из пористого титана при повреждениях и заболеваниях шейного отдела позвоночника. Тез. докл. VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск 2002; I: 66-67.
  4. Беляков В.М., Гарбуз А.Е., Гусева В.Н., Гордеев С.К. Углерод - углеродные имплантаты в хирургии заболеваний позвоночника. Тез. докл.13-й научно-практ. конф. SICOT. Ст-Петербург 2002; 18-19.
  5. Грунтовский Г.Х., Продан А.И., Филиппенко В.А., Радченко В.А. Стабильно-функциональный спондилодез при повреждениях и заболеваниях позвоночника. В кн.: Стабильно-функциональный остеосинтез в травматологии и ортопедии. Тез. докл. 1-го Симпозиума с международным участием ассоциации "Остеосинтез", Киев, 4-6 декабря 1990 г. Киев 1991; 123-124.
  6. Джинджихашвили С.И., Антонец И.П., Сюремов М.Н. Спондилодез шейного отдела позвоночника металлополимерной конструкцией. Вопр нейрохир 1989; 3: 42-46.
  7. Колумб В.Г. Вентральная стабилизация позвоночника с использованием никелид титановых имплантатов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Новосибирск 2004; 20.
  8. Зильберштейн Б.М., Сизиков М.Ю. Первично-стабильный межтеловой спондилодез с использованием пористых TINI имплантатов при поясничном межпозвонковом остеохондрозе. Вертебрология - проблемы, поиски, решения. М 1998; 105-107.
  9. Корж А.А., Грунтовский Г.Х. Керамопластика костных дефектов. Ортез., экспресс. Ортезир в травмат и ортопедии. Харьков 1987; 53-54.
  10. Лившиц Я.Л., Нинель В.Г. О хирургической тактике при легкой и так называемой "неосложненной" травме шейного отдела позвоночника. Патология позвоночника. Л 1976; 22-24.
  11. Осна А.И., Луцик А.А. Хирургическое лечение застарелых повреждений шейных позвонков со сдавлением спинного мозга. Вопр нейрохир 1973; 3: 46-50.
  12. Рамих Э.А. Травма нижнешейного отдела позвоночника: диагностика, классификация, лечение. Хирургия позвоночника 2005; 3: 8-24.
  13. Румянцев Ю.В. Травматический цервико-медуллярный синдром: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 1976.
  14. Цивьян Я.Л. Реконструктивная хирургия застарелых повреждений позвоночника. Ортопед травматол 1968; 6: 17-26.
  15. Юмашев Г.С. Основные пути в изучении заболеваний и повреждений позвоночника. Пробл патол позвоночника. М 1969; 3-8.
  16. An H.S., Gordin R., Renner K. Anatomic considerations for plate-screw fixation of the Cervical Spine. Spine 1991; 16: 10: 548-551.
  17. Anderson R.A. Anterior Decompression and Arthrodesis of the Cervical Spine. J Bone Joint Surg 1992; 74: 5: 685-691.
  18. Avrahami E. Magnetic Resonans Demonstration of the Cervical Spine after Anterior Discectomy using Acrylyc Cement. Spine 1993; 18: 3: 410-412.
  19. Brantigan J.W. Carbon fiber interbody fusion cages: Indications, results and radiographic interpretation of fusion. Spine 1997; 11: 287-306.
  20. Cloward R.B. The anterior Aphroach for Removal of Ruptures Cervical Disc. J Neurosurgery 1958; 15: 6: 602-614.
  21. Das K., Couldwell W.T., Sava G. Use of cylindrical titanium mesh and locking plates in anterior cervical fusion. J Neurosurgery 2001; 94: 1: 174-201.
  22. Dorai Z., Morgan H., Coimbra C. Titanium cage reconstruction after cervical corpectomy. J Neurosurgery (Spine 1) 2003; 99: 1: 3-7.
  23. Eysel P., Fuederer S., Rompe J.D. Jnital instability of different cages for fusion of the cervical spine. Zentral bl Neurochir 2000; 61: 1: 171-176.
  24. Hanley S.D., Gun M.T., Osti O. et al. Radiology of intervertebral cages in spinal surgery. Clin Radiol 1999; 54: 201-206.
  25. Lange M., Philipp A., Fink U. Anterior cervical spine fusion RABEA - Titan - Cages avoiding iliac crest spongiosa. Neurol Neurochir Pol 2000; 34: 1: 64-69.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail