Опасность развития синдрома портальной гипертензии связана в первую очередь с возникновением ряда осложнений, реально угрожающих жизни больного, к которым относятся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, асцит и печеночная энцефалопатия [3]. Наиболее грозным по праву считается кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, так как летальность после первого эпизода кровотечения составляет 50-70%. Еще 30-50% остальных больных впоследствии умирают от рецидива кровотечения [5, 7]. Изолированное поражение селезеночной вены ряд авторов обозначают как «левосторонняя или селективная портальная гипертензия». Эта форма гипертензии наиболее часто встречается в детском возрасте. У взрослых внепеченочная портальная гипертензия может быть обусловлена сдавлением воротной вены и ее притоков объемным процессом (опухолью или кистой).
Согласно современной международной гистологической классификации ВОЗ [6], выделяют следующие варианты кистозных опухолей поджелудочной железы: 1) серозную цистаденому; 2) муцинозную цистаденому; 3) пограничную кистозную опухоль; 4) цистаденокарциному; 5) внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль.
Муцинозная цистаденома в большинстве наблюдений представляет собой крупную кисту с 2-5 внутриполостными перегородками, заполненную вязкой слизью. Муцинозная цистаденома располагается преимущественно в хвосте поджелудочной железы [2, 4]. Стенка муцинозной кистозной опухоли выстлана изнутри однослойным призматическим эпителием, содержащим в цитоплазме гранулы муцина. Интересно, что стромальная (поддерживающая эпителий) ткань муцинозной кистозной опухоли по микроскопическому строению очень напоминает стромальную ткань яичника. Этот морфологический признак считается характерным только для муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы [1, 9]. Согласно одной из наиболее распространенных гипотез, муцинозная кистозная опухоль развивается из эктопированной ткани левого яичника, расположенного в непосредственной близости от закладки дистальных отделов поджелудочной железы в периоде раннего внутриутробного развития [8].
Приводим наше наблюдение.
Больная Б., 42 лет, госпитализирована в отделение патологии беременных №2 перинатального центра Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа 22.10.09 с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту с примесью крови. Из анамнеза: с 09.10 по 22.10 находилась на лечении в хирургическом отделении городской больницы №1 Старого Оскола по поводу кровотечения из острых язв желудка, беременность 29 нед. Проводимое консервативное лечение (гемостатическая, противоязвенная, заместительная терапия) было малоэффективным, в связи с чем после стабилизации состояния больная переведена в больницу Святителя Иоасафа.
При поступлении состояние средней степени тяжести, кожные покровы и слизистые бледные, дыхание везикулярное, АД 110/70 мм рт.ст., пульс 120 в 1 мин, живот увеличен беременной маткой, стул дегтеобразный, однократный. Анализ крови: Нв 96 г/л, эр. 3,02·1012 , тр. 202·109, л. 7,7·109, э. 1%, п. 5%, с. 71%, лимф. 17%, мон. 6%. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: правая доля печени размером 135×130 мм, контур ровный, структура однородная, эхогенность средняя. Внутрипеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь растянут, умеренно напряжен, толщина стенки 1,5 мм, содержимое мелкодисперсное. Диаметр общего желчного протока 5 мм, воротной вены 13 мм, средняя скорость кровотока 19 см/с. Поджелудочная железа не увеличена, контур неровный, эхогенность паренхимы неравномерна. В проекции хвоста поджелудочной железы, ворот селезенки определяется кистозное образование диаметром до 8 см с капсулой и пристеночным эхогенным компонентом. Селезенка размером 125×50 мм, структура однородная, диаметр селезеночной вены 11 мм. В воротах селезенки, эпигастральной области портокавальные анастомозы. При МРТ от 22.10 поджелудочная железа размерами: головка до 21 мм, тело до 20 мм. Контуры ее четкие, ровные. Проток поджелудочной железы не расширен. В проекции хвоста поджелудочной железы, между нижней стенкой желудка, верхним полюсом левой почки и селезенкой визуализируется кистозное образование с четкими ровными контурами, гомогенным содержимым, размером 86×68×72 мм, селезенка размером 118×47 мм, контуры ее ровные, структура без очаговых изменений (рис. 1).
30.10 больная была оперирована, произведены лапаротомия, кесарево сечение по Дерфлер. При ревизии органов брюшной полости в области хвоста поджелудочной железы определялось опухолевидное образование (кистозная опухоль) диаметром до 8 см, селезенка увеличена, других патологических изменений органов брюшной полости выявлено не было. Выполнена резекция поджелудочной железы на границе тело-хвост в блоке с опухолью и селезенкой. При гистологическом исследовании обнаружена муцинозная цистаденома поджелудочной железы, селезенка обычного строения. Осложнений послеродового и послеоперационного периода не было. Ребенок мужского пола массой 1655 г, длиной 35 см. Больная осмотрена через 1 мес, жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное, при контрольной ВГДС патологических изменений нет.
Таким образом, одной из причин кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта может быть варикозное расширение вен желудка на фоне селективной портальной гипертензии, вызванной цистаденомой поджелудочной железы. Тщательный сбор анамнеза, а также использование в комплексной диагностике методов ультразвуковой и магнитно-резонансной томографии позволяют установить правильный диагноз и выбрать тактику оперативного лечения. При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у беременных тактика должна определяться состоянием плода и матери, из-за этого быть более активной, поскольку постгеморрагическая анемия неизбежно приводит к прогрессирующей внутриутробной гипоксии.