Качество жизни больных послеоперационной вентральной грыжей в отдаленном периоде

Авторы:

Абдурахманов Ю.Х.,

Попович В.К.,

Добровольский С.Р.

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(7):32-36.

DOI:

Прочитано: 1276 раз

Скачать PDF

Резюме

В работе применена современная концепция исследования качества жизни (КЖ) в герниологии. Для участия в исследовании было отобрано 125 больных послеоперационной вентральной грыжей, возникшей в различные сроки после хирургического вмешательства по поводу острых и хронических заболеваний органов брюшной полости. Для пластики передней брюшной стенки применяли сетчатые полипропиленовые протезы (1-я группа больных) или местные ткани в различных модификациях (2-я группа). КЖ оценивали с помощью стандартизированного русифицированного опросника SF-36, который позволял составить представление о двух основных компонентах здоровья - физическом и психическом. Полученные данные свидетельствуют о нецелесообразности использования синтетического трансплантата для пластики брюшной стенки при малой послеоперационной вентральной грыже, поскольку КЖ больных двух групп одинаково, а риск возникновения раневых осложнений остается высоким. Использование синтетических сетчатых протезов для пластики передней брюшной стенки при средней, большой и гигантской послеоперационных вентральных грыжах сопровождается повышением КЖ больных в сроки более 1 года после операции.

Ключевые слова

качество жизни
герниология
послеоперационная вентральная грыжа

Дата публикации: 30.04.2020

Введение

В середине 60-х годов ХХ века в медицинской литературе появились сведения о том, что для получения полноценной картины о состоянии здоровья больного недостаточно результатов лишь физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования. В 1966 г. J. Erkinton [30] впервые использовал словосочетание «качество жизни», которое до этого применялось исключительно как социологическое понятие. В медицине термин «качество жизни» (КЖ) официально был признан в 1977 г. В настоящее время исследование КЖ является удобным и информативным методом, позволяющим оценивать самочувствие пациентов, использовать результаты таких исследований для оценки эффективности любого вида лечения и динамики любого заболевания.

В современной медицине широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем» [13, 24, 28]. Данное понятие тесно связано с определением здоровья, предложенным Всемирной организацией здравоохранения: «Здоровье - это полное физическое, социальное и психическое благополучие, а не просто отсутствие заболевания» [27, 29]. В связи с этим под КЖ понимают интегральную оценку физической, психической и социальной деятельности больного, основанную на его субъективном восприятии [13, 24].

В последние годы наблюдается существенный рост интереса к изучению КЖ представителями различных областей медицины и значительное увеличение числа публикаций по данной проблеме. Большая часть публикаций относится к онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям [14, 20, 30]. К настоящему времени насчитывается более 100 тыс. публикаций, посвященных оценке КЖ [12]: в офтальмологии [18, 22, 23], наркологии [21, 25], неврологии [19], эндокринологии [17]. Несмотря на то что число больных с грыжей велико, мы не встретили работ, посвященных изучению КЖ больных в герниологии.

Материал и методы

В работе мы применили современную концепцию исследования КЖ в абдоминальной хирургии. Для проведения исследования использовали стандартизированный русифицированный опросник SF-36, который разработан на базе опросника MOS 36-Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36), созданного в The Health Institute, New England Medical Center (Бостон, США). Опросник MOS SF-36 является наиболее распространенным и широко применяемым как в популяционных исследованиях, так и в специальных исследованиях КЖ [26] и состоит из 36 пунктов, которые сгруппированы в 8 шкал. Эти шкалы отражают два основных компонента здоровья - физический и психический и представлены следующим образом:

1. Физическое функционирование - отражает степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице и т.п.).

2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность.

3. Боль и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью.

4. Общее здоровье - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

5. Жизнеспособность - субъективное ощущение полноты сил и энергии или, наоборот, снижение жизненной активности.

6. Социальное функционирование - определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

7. Ролевое эмоциональное функционирование - предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.).

8. Психическое здоровье - характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний и психическом неблагополучии.

Различные шкалы объединяют от 2 до 10 пунктов. Каждый пункт используется только одной определенной шкалой. В соответствии со стандартной процедурой обработки полученных данных значение каждой шкалы выражается в баллах и колеблется в диапазоне от 0 до 100, где 0 - это наихудшее, 100 баллов - наилучшее качество жизни.

Для участия в исследовании было отобрано 125 больных послеоперационной вентральной грыжей (ПОВГ), возникшей в различные сроки после хирургического вмешательства по поводу острых и хронических заболеваний органов брюшной полости (табл. 1).

Все больные были оперированы по поводу ПОВГ в больнице №17 Москвы и разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 60 больных, у которых для пластики передней брюшной стенки применяли сетчатые полипропиленовые протезы. Во 2-ю группу вошло 65 больных, которым была выполнена пластика грыжевого дефекта местными тканями в различных модификациях. Больные 2-й группы были оперированы до внедрения в практику больницы №17 синтетических полипропиленовых протезов. В 1-й группе было 44 (73,3%) женщины и 16 (26,6%) мужчин, во 2-й группе - соответственно 40 (61,5%) и 25 (38,4%). Средний возраст больных 1-й и 2-й групп соответственно 57,6±12,6 и 59,6±11,3 года (p<0,05).

Для определения размеров грыжевого выпячивания применяли классификацию Тоскина и Жебровского, основанную на анатомическом делении передней брюшной стенки на 9 областей. Распределение оперированных нами больных в зависимости от размера грыжевого выпячивания представлено в табл. 2.

КЖ всех участников исследования оценивали через 1 год после операции. Полученные данные сравнивали между собой, что позволило провести анализ КЖ, а также определить, какой из методов хирургического вмешательства является более благоприятным для пациентов с ПОВГ.

Каждый пациент самостоятельно заполнял стандартизированный опросник SF-36 (русифицированную адаптированную версию) при участии одного из исследователей, после чего полученные данные КЖ сравнивали по группам и в зависимости от размера грыжевого дефекта.

Результаты и обсуждение

Исследование качества жизни - это современный подход, который дает возможность изменить традиционное отношение к проблеме лечения болезни и больного.

По нашим данным, у больных с малым размером грыжевого дефекта после пластики передней брюшной стенки как местными тканями, так и с использованием полипропиленовых протезов полученные результаты различались незначительно (табл. 3).

Согласно данным литературы, использование синтетических материалов для закрытия дефекта передней брюшной стенки у больных ПОВГ имеет узкие показания [2, 5, 6]. Основным недостатком такой пластики является развитие воспалительных осложнений в зоне операционной раны [7-9]. Имеются сообщения о том, что использование синтетических протезов для пластики брюшной стенки сопровождается возникновением осложнений в ране у 25-66% больных [4, 10, 11]. В наших наблюдениях послеоперационные раневые осложнения возникли у 26,6% больных 1-й группы и у 15,3% больных 2-й группы (p<0,05). Полученные нами данные о КЖ оперированных больных свидетельствуют о нецелесообразности использования синтетического протеза для пластики брюшной стенки при малых ПОВГ, поскольку КЖ больных обеих групп остается на одном уровне, а риск возникновения раневых осложнений достаточно высок.

У больных со средней, большой и гигантской грыжами выявлены более низкие показатели КЖ по сравнению с аналогичными показателями у больных с малыми ПОВГ. При этом уменьшение показателей КЖ было обратно пропорционально размеру грыжи (табл. 4, рис. 1 и 2).

Рисунок 1. Показатели КЖ больных с большой ПОВГ.

Рисунок 2. Показатели КЖ больных с гигантской ПОВГ.

Отмечены более низкие показатели КЖ у больных, перенесших пластику передней брюшной стенки местными тканями, что свидетельствует о предпочтительности использования полипропиленовых сетчатых протезов. Так, у больных со средней ПОВГ наиболее низкие показатели КЖ были выражены по ряду шкал (см. табл. 4): общее здоровье - 60,28 балла в 1-й группе и 48,57 балла во 2-й, социальное функционирование - соответственно 71,53 и 58,04 балла, ролевое эмоциональное функционирование - 74,08 и 61,91 балла, физическое функционирование - 86,67 и 76,79 балла, ролевое физическое функционирование - 81,94 и 64,29 балла. Следовательно, состояние пациентов со средней ПОВГ, перенесших пластику с использованием сетчатых трансплантатов, позволяет более эффективно справляться с такими физическими нагрузками, как ходьба, переноска тяжестей, подъем по лестнице и некоторыми другими. Оно также дает возможность повысить ролевую деятельность и успешно выполнять повседневные бытовые и профессиональные обязанности по сравнению с больными, у которых была использована пластика брюшной стенки местными тканями. Высокие показатели социального и ролевого эмоционального функционирования свидетельствуют о том, что степень социальной активности (общение с родными, близкими, коллегами) выше при использовании сетчатых трансплантатов.

Согласно данным литературы, любая модификация пластики передней брюшной стенки собственными тканями при ПОВГ сопровождается рецидивом грыжи у многих больных [1] вследствие развития атрофии мышц, их соединительнотканного и жирового перерождения, что подтверждается данными морфометрического, электромиографического и ультрасонографического исследований мышц брюшной стенки после использования этого метода. Наиболее выраженные изменения возникают в месте расположения грыжевого дефекта, поэтому при использовании пластики грыжевых ворот собственными тканями у многих больных возникает рецидив. Нужно отметить, что при таком виде пластики в послеоперационном периоде ткани всегда испытывают натяжение, что в последующем может привести к рецидиву болезни в 10-25% наблюдений [3, 15, 16]. Тот факт, что КЖ больных, перенесших пластику передней брюшной стенки с использованием полипропиленовых протезов, достоверно выше КЖ больных, перенесших пластику местными тканями, а также уменьшение частоты рецидивов грыжи в ближайшем и отдаленном периодах позволяют считать использование синтетических материалов в качестве протезирующего материала наиболее приемлемым и соответствующим принципу индивидуального подхода к больным, даже несмотря на увеличение частоты раневых осложнений. При этом все усилия в раннем послеоперационном периоде необходимо направить на профилактику гнойных осложнений.

Таким образом, использование синтетических сетчатых протезов для пластики передней брюшной стенки при средней, большой и гигантской послеоперационных вентральных грыжах сопровождается повышением качества жизни больных в сроки более 1 года после операции и является оптимальным вариантом пластики передней брюшной стенки. Для пластики брюшной стенки у больных с малой послеоперационной вентральной грыжей синтетические сетчатые протезы использовать нецелесообразно. Современная концепция качества жизни применима в герниологии и является удобным инструментом для контроля эффективности лечения пациентов.