Эндобронхиальная хирургия и фотодинамическая терапия при первично-множественном раке легкого

Этиопатогенетические механизмы возникновения и развития первично-множественного рака легкого (ПМРЛ) представляют сложную и многогранную проблему теоретической и клинической онкологии. В настоящее время имеется много спорных и нерешенных вопросов, связанных с выбором методов диагностики и лечения больных синхронным и метахронным первично-множественным опухолевым поражением трахеи и бронхов [6, 11, 13].

Малое количество и противоречивость опубликованных материалов по данной проблеме указывают на необходимость обобщения имеющегося клинического опыта с анализом результатов лечения ПМРЛ в каждом конкретном наблюдении.

По данным литературы, в зависимости от строгости отбора больных частота первично-множественных злокачественных опухолей легких колеблется от 0,2 до 2,4% [4, 9, 12].

Частота синхронных опухолей колеблется в пределах от 7 до 14%, метахронных опухолей - от 1 до 5% [4]. Количество второй или третьей метахронной раковой опухоли легкого после радикального хирургического удаления первой опухоли по мере увеличения сроков наблюдения нарастает и через 15 лет может составлять 15-32% [8, 10].

Двусторонний первично-множественный рак легких встречается в 2 раза чаще, чем одностороннее поражение. Наблюдается увеличение числа больных двусторонним ПМРЛ на фоне роста заболеваемости раком легкого. Частота двустороннего рака легких колеблется от 0,08 до 3,5%. По сводным данным литературы, метахронный двусторонний рак легких диагностирован у 58% больных, синхронный - у 42% [15, 17].

Опухоли одинаковой гистологической структуры (преимущественно плоскоклеточный рак) выявляют у 60% больных, в 40% наблюдений отмечено сочетание различных типов рака [16, 20].

В современный комплекс эндоскопической первичной и уточняющей диагностики ранних форм ПМРЛ входят: видеобронхоскопия с высоким качеством изображения, узкоспектральная (NBI) видеобронхоскопия, флюоресцентная бронхоскопия (AF/ALA), ультразвуковая видеобронхоскопия, оптическая когерентная томография [5, 16, 19, 20].

Второй синхронный центральный рак легкого чаще обнаруживают при детальном бронхологическом обследовании больных с уже диагностированным рентгено- и эндоскопически позитивным первичным раком легкого. Второй, третий и т.д. метахронный рак легкого выявляют при динамическом диспансерном наблюдении ранее оперированных больных (3-я клиническая группа) [14, 18].

Тактика лечения больных двусторонним ПМРЛ в настоящее время находится в стадии разработки. Как правило, показания к использованию той или иной схемы лечения устанавливаются индивидуально с учетом множества факторов, таких как количество опухолей и их стадии, гистологическое строение, локализация, общий соматический статус больного и тяжесть сопутствующих заболеваний, функциональное состояние системы дыхания и др. Наибольшие трудности возникают при лечении больных синхронно-метахронным двусторонним раком легких. История хирургического лечения больных двусторонним ПМРЛ посредством оперативных вмешательств берет начало в середине XX века, когда одновременно или последовательно выполняли операции на обоих легких. За последние годы отмечена тенденция к уменьшению объема оперативного вмешательства при двустороннем синхронном раке легких за счет использования методов внутрипросветной эндоскопической хирургии и терапии [1, 2, 4, 7, 9,12,17].

В МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 1984 по 2009 г. методики внутрипросветной эндоскопической хирургии, фотодинамической терапии (ФДТ) и их комбинация применены у 104 больных первично-множественным раком для удаления начальных форм синхронного (30) и метахронного (117) рака трахеи и бронхов первого-третьего порядка. В эту группу вошли больные с: 1) синхронным ПМРЛ - первый местно-распространенный рак легкого (стадия I-III) и второй ранний центральный рак другой доли или другого легкого (20); 2) синхронный ПМРЛ - первый местно-распространенный рак (стадия I-III) другого органа (гортань, пищевод и др.) и второй ранний центральный рак другой доли или другого легкого (12); 3) метахронный ПМРЛ - состояние после хирургического удаления раковой опухоли (гортани, пищевода, другого легкого или другой доли легкого) (25); 4) метахронный ПМРЛ - состояние после эндоскопического удаления первой (второй или третьей) ранней центральной раковой опухоли легкого (16); 5) метахронный ПМРЛ - состояние после хирургического удаления первой раковой опухоли, эндоскопического удаления второй раковой опухоли (31).

Как при синхронном, так и при метахронном раке преобладало двустороннее поражение легких: 85 и 79% больных соответственно.

В последние годы для диагностики раннего ПМРЛ нами были использованы (самостоятельно или в комбинации): видеобронхоскопия высокого разрешения в белом свете и в NBI-режиме (EVIS EXERA II, фирма «Olympus», Япония); аутофлюоресцентная видеобронхоскопия (SAFE-300, фирма «Pentax», Япония) и аласенс (5-ALA) - индуцированная флюоресцентная бронхоскопия (D-light AF system, фирма «Karl Storz», Германия); эндосонография; компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов грудной клетки; иммуноцитохимическое исследование скарификатов на эпителиальный муцин MUC-1 [3].

Все узлы раннего ПМРЛ были рентгенонегативными, по гистологической структуре относились к высоко- и умеренно дифференцированному плоскоклеточному раку, имели поверхностно-инфильтративную или узелковую форму роста и локализовались в устье долевых и сегментарных бронхов. Размер опухоли варьировал от 0,3 до 2,5 см.

В зависимости от числа опухолевых узлов и их расположения в бронхах в МНИОИ им. П.А. Герцена разработано несколько вариантов лечения.

1. При наличии двух синхронных опухолей (местно-распространенный и ранний центральный рак), расположенных в одном легком, применяем открытую хирургическую операцию в объеме пневмонэктомии.

2. При сочетании местно-распространенного центрального или периферического рака в одном легком и раннего центрального рака в другом выполняем открытую операцию на стороне более распространенной опухоли и эндоскопическую операцию или ФДТ раннего рака другого легкого.

3. При метахронном (втором, третьем и т.д.) раннем центральном раке легкого (ЦРЛ), возникшем после радикального хирургического удаления первой опухоли, методом выбора, как правило, является один из вариантов внутрипросветной эндоскопической хирургии или ФДТ.

ФДТ раннего ЦРЛ проводим с препаратами фотогем, фотосенс или радахлорин. В 96% наблюдений выбор эндоскопического метода лечения раннего ПМРЛ обусловлен невозможностью выполнения стандартной операции: преклонный возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания и функциональная нерезектабельность. Полная регрессия достигнута в 89% общего числа опухолей (147). Результат лечения зависел от размера опухоли: полная регрессия в 100% наблюдений была достигнута при размере опухоли до 1 см. В качестве иллюстрации возможностей эндоскопической диагностики и лечения больных первично-множественным ранним ЦРЛ приводим следующее наблюдение.

У больного Г., 67 лет, в июне 2006 г. в одной из клиник Москвы диагностирован периферический плоскоклеточный рак нижней доли правого легкого (рис. 1 и далее на цв. вклейке)

Больной направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена для решения вопроса о возможности эндобронхиального лечения. При видеобронхоскопии, флюоресцентной бронхоскопии, эндосонографии и КТ в январе 2007 г. выявлено 4 поверхностных синхронных очага раннего рака бронхов обоих легких:

1) ранний ЦРЛ Б-1,2 верхней доли справа в виде узелкового образования размером 4×5 мм; 2) ранний ЦРЛ устья Б-6 справа (проксимальнее линии резекции бронха) в виде сосочковых разрастаний размером 4×5 мм; 3) ранний рак передней стенки средней трети левого главного бронха (утолщение слизистой на участке размером 3×4 мм); 4) ранний рак задней стенки нижней трети левого главного бронха (утолщение и гиперемия слизистой на участке размером 3×3 мм). Эндосонография и КТ: бифуркационные, правые и левые бронхопульмональные лимфатические узлы не увеличены, утолщения стенок бронхов в зонах опухолевого поражения нет, при 5-АLА-индуцированной флюоресцентной бронхоскопии в зоне опухолевых очагов определяется ярко-красное свечение (рис. 3, Iв, II, III).

При рентгенографии легких, КТ и УЗИ органов брюшной полости регионарных и отдаленных метастазов ПМРЛ не выявлено. Установлен диагноз: первично-множественный синхронно-метахронный рак обоих легких (5 раковых очагов), состояние после нижней лобэктомии справа.

На консилиуме в составе торакального хирурга, хирурга-эндоскописта, радиолога, химиотерапевта и анестезиолога для удаления 4 очагов раннего рака бронхов обоих легких выбран метод комбинированного внутрипросветного эндобронхиального лечения с использованием аргоно-плазменной коагуляции (АПК) и ФДТ с препаратом радахлорин.

В феврале-апреле 2007 г. последовательно проведено 3 курса АПК и 2 курса ФДТ. При контрольном осмотре через 3 нед констатирована полная регрессия всех опухолевых очагов. Через 6 мес в ноябре-декабре 2007 г. с адъювантной целью и интервалом 3 нед проведено 2 дополнительных курса ФДТ с препаратом радахлорин (рис. 3, IV).

При контрольном обследовании (28.01 и 04.02.08), включающем видеобронхоскопию, флюоресцентную бронхоскопию с биопсией, локальную флюоресцентную спектроскопию и рентгенографию легких, констатирована полная регрессия всех 4 очагов раннего рака бронхов (Б-1,2, Б-6; две опухоли левого главного бронха), однако на задней стенке трахеи выявлено 2 новых метахронных очага раннего рака в виде локального утолщения и гиперемии слизистой 4 и 5 мм в диаметре (при гистологическом исследовании - дисплазия III степени, при цитологическом исследовании - плоскоклеточный рак); очаг раннего рака в устье Б-3 в виде утолщения слизистой с зернистой поверхностью диаметром 5 мм (по данным цитологического исследования малодифференцированный плоскоклеточный рак) (рис. 3, V).

Фибробронхоскопия (16.07): в зонах проведенной ФДТ очагов рака трахеи и бронхов обоих легких имеются рубцовые изменения слизистой, данных, свидетельствующих об опухолевом поражении, нет. Сужений или деформации бронхов не определяется.

В ноябре 2008 г. при очередном контрольном обследовании выявлен еще один новый очаг раннего ЦРЛ в среднедолевом бронхе (рис. 3, VIII).

Таким образом, достигнута резорбция всех очагов раннего рака трахеи и бронхов обоих легких (рис. 3, X и рис. 4).

Полная схема всех имевшихся и излеченных опухолей представлена на рис. 5.

Таким образом, современные возможности эндоскопической техники позволяют диагностировать и выполнять эндоскопическое лечение при раннем первично-множественном раке трахеи и бронхов.

Непосредственные результаты эндоскопического лечения можно признать обнадеживающими.

В связи с этим возникает необходимость более активного внедрения современных программ динамического наблюдения и комплексного обследования больных, перенесших операцию по поводу рака легкого, а при выявлении поражения второго легкого придерживаться активной тактики в плане выбора эндоскопического варианта лечения.

Эндоскопическое лечение (фотодинамическая терапия и аргоно-плазменная коагуляция) является методом выбора при раннем синхронном метахронном первично-множественном раке легкого у инкурабельных больных.