Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Соколов В.В.

Военная медицинская часть, Голицыно, Московская область, Россия, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Телегина Л.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Трахтенберг А.Х.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Колбанов К.И.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Пикин О.В.

ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России

Франк Г.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва

Эндобронхиальная хирургия и фотодинамическая терапия при первично-множественном раке легкого

Авторы:

Соколов В.В., Телегина Л.В., Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Пикин О.В., Франк Г.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(7): 28‑31

Просмотров: 633

Загрузок: 5

Как цитировать:

Соколов В.В., Телегина Л.В., Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., Пикин О.В., Франк Г.А. Эндобронхиальная хирургия и фотодинамическая терапия при первично-множественном раке легкого. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(7):28‑31.
Sokolov VV, Telegina LV, Trakhtenberg AKh, Kolbanov KI, Pikin OV, Frank GA. Endobronchial surgery and fotodynamic therapy for the treatment of multiple primary lung cancer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(7):28‑31. (In Russ.).

?>

Введение

Этиопатогенетические механизмы возникновения и развития первично-множественного рака легкого (ПМРЛ) представляют сложную и многогранную проблему теоретической и клинической онкологии. В настоящее время имеется много спорных и нерешенных вопросов, связанных с выбором методов диагностики и лечения больных синхронным и метахронным первично-множественным опухолевым поражением трахеи и бронхов [6, 11, 13].

Малое количество и противоречивость опубликованных материалов по данной проблеме указывают на необходимость обобщения имеющегося клинического опыта с анализом результатов лечения ПМРЛ в каждом конкретном наблюдении.

По данным литературы, в зависимости от строгости отбора больных частота первично-множественных злокачественных опухолей легких колеблется от 0,2 до 2,4% [4, 9, 12].

Частота синхронных опухолей колеблется в пределах от 7 до 14%, метахронных опухолей - от 1 до 5% [4]. Количество второй или третьей метахронной раковой опухоли легкого после радикального хирургического удаления первой опухоли по мере увеличения сроков наблюдения нарастает и через 15 лет может составлять 15-32% [8, 10].

Двусторонний первично-множественный рак легких встречается в 2 раза чаще, чем одностороннее поражение. Наблюдается увеличение числа больных двусторонним ПМРЛ на фоне роста заболеваемости раком легкого. Частота двустороннего рака легких колеблется от 0,08 до 3,5%. По сводным данным литературы, метахронный двусторонний рак легких диагностирован у 58% больных, синхронный - у 42% [15, 17].

Опухоли одинаковой гистологической структуры (преимущественно плоскоклеточный рак) выявляют у 60% больных, в 40% наблюдений отмечено сочетание различных типов рака [16, 20].

В современный комплекс эндоскопической первичной и уточняющей диагностики ранних форм ПМРЛ входят: видеобронхоскопия с высоким качеством изображения, узкоспектральная (NBI) видеобронхоскопия, флюоресцентная бронхоскопия (AF/ALA), ультразвуковая видеобронхоскопия, оптическая когерентная томография [5, 16, 19, 20].

Второй синхронный центральный рак легкого чаще обнаруживают при детальном бронхологическом обследовании больных с уже диагностированным рентгено- и эндоскопически позитивным первичным раком легкого. Второй, третий и т.д. метахронный рак легкого выявляют при динамическом диспансерном наблюдении ранее оперированных больных (3-я клиническая группа) [14, 18].

Тактика лечения больных двусторонним ПМРЛ в настоящее время находится в стадии разработки. Как правило, показания к использованию той или иной схемы лечения устанавливаются индивидуально с учетом множества факторов, таких как количество опухолей и их стадии, гистологическое строение, локализация, общий соматический статус больного и тяжесть сопутствующих заболеваний, функциональное состояние системы дыхания и др. Наибольшие трудности возникают при лечении больных синхронно-метахронным двусторонним раком легких. История хирургического лечения больных двусторонним ПМРЛ посредством оперативных вмешательств берет начало в середине XX века, когда одновременно или последовательно выполняли операции на обоих легких. За последние годы отмечена тенденция к уменьшению объема оперативного вмешательства при двустороннем синхронном раке легких за счет использования методов внутрипросветной эндоскопической хирургии и терапии [1, 2, 4, 7, 9,12,17].

Материал и методы

В МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 1984 по 2009 г. методики внутрипросветной эндоскопической хирургии, фотодинамической терапии (ФДТ) и их комбинация применены у 104 больных первично-множественным раком для удаления начальных форм синхронного (30) и метахронного (117) рака трахеи и бронхов первого-третьего порядка. В эту группу вошли больные с: 1) синхронным ПМРЛ - первый местно-распространенный рак легкого (стадия I-III) и второй ранний центральный рак другой доли или другого легкого (20); 2) синхронный ПМРЛ - первый местно-распространенный рак (стадия I-III) другого органа (гортань, пищевод и др.) и второй ранний центральный рак другой доли или другого легкого (12); 3) метахронный ПМРЛ - состояние после хирургического удаления раковой опухоли (гортани, пищевода, другого легкого или другой доли легкого) (25); 4) метахронный ПМРЛ - состояние после эндоскопического удаления первой (второй или третьей) ранней центральной раковой опухоли легкого (16); 5) метахронный ПМРЛ - состояние после хирургического удаления первой раковой опухоли, эндоскопического удаления второй раковой опухоли (31).

Как при синхронном, так и при метахронном раке преобладало двустороннее поражение легких: 85 и 79% больных соответственно.

В последние годы для диагностики раннего ПМРЛ нами были использованы (самостоятельно или в комбинации): видеобронхоскопия высокого разрешения в белом свете и в NBI-режиме (EVIS EXERA II, фирма «Olympus», Япония); аутофлюоресцентная видеобронхоскопия (SAFE-300, фирма «Pentax», Япония) и аласенс (5-ALA) - индуцированная флюоресцентная бронхоскопия (D-light AF system, фирма «Karl Storz», Германия); эндосонография; компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов грудной клетки; иммуноцитохимическое исследование скарификатов на эпителиальный муцин MUC-1 [3].

Все узлы раннего ПМРЛ были рентгенонегативными, по гистологической структуре относились к высоко- и умеренно дифференцированному плоскоклеточному раку, имели поверхностно-инфильтративную или узелковую форму роста и локализовались в устье долевых и сегментарных бронхов. Размер опухоли варьировал от 0,3 до 2,5 см.

Результаты

В зависимости от числа опухолевых узлов и их расположения в бронхах в МНИОИ им. П.А. Герцена разработано несколько вариантов лечения.

1. При наличии двух синхронных опухолей (местно-распространенный и ранний центральный рак), расположенных в одном легком, применяем открытую хирургическую операцию в объеме пневмонэктомии.

2. При сочетании местно-распространенного центрального или периферического рака в одном легком и раннего центрального рака в другом выполняем открытую операцию на стороне более распространенной опухоли и эндоскопическую операцию или ФДТ раннего рака другого легкого.

3. При метахронном (втором, третьем и т.д.) раннем центральном раке легкого (ЦРЛ), возникшем после радикального хирургического удаления первой опухоли, методом выбора, как правило, является один из вариантов внутрипросветной эндоскопической хирургии или ФДТ.

ФДТ раннего ЦРЛ проводим с препаратами фотогем, фотосенс или радахлорин. В 96% наблюдений выбор эндоскопического метода лечения раннего ПМРЛ обусловлен невозможностью выполнения стандартной операции: преклонный возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания и функциональная нерезектабельность. Полная регрессия достигнута в 89% общего числа опухолей (147). Результат лечения зависел от размера опухоли: полная регрессия в 100% наблюдений была достигнута при размере опухоли до 1 см. В качестве иллюстрации возможностей эндоскопической диагностики и лечения больных первично-множественным ранним ЦРЛ приводим следующее наблюдение.

У больного Г., 67 лет, в июне 2006 г. в одной из клиник Москвы диагностирован периферический плоскоклеточный рак нижней доли правого легкого (рис. 1 и далее на цв. вклейке)

Рисунок 1. Рентгенограмма легких (21.06.06). Периферический рак нижней доли правого легкого: а, б - прямая и боковая проекции.
IB стадии (T2N0M0) и 26.06.06 выполнена нижняя лобэктомия. Через 6 мес после операции при рентгенографии легких признаков прогрессирования опухоли нет (рис. 2),
Рисунок 2. Рентгенограмма легких того же больного после правосторонней нижней лобэктомии. Признаков опухолевого рака нет: а, б - прямая и боковая проекции.
при контрольной бронхофиброскопии (08.12.06) по линии резекции нижнедолевого бронха справа патологические изменения отсутствуют, на межсегментарной шпоре Б-1,2 верхней доли правого легкого выявлено полиповидное образование диаметром 5 мм (гистологическое исследование биопсийного материала: carcinoma in situ на фоне дисплазии эпителия).

Больной направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена для решения вопроса о возможности эндобронхиального лечения. При видеобронхоскопии, флюоресцентной бронхоскопии, эндосонографии и КТ в январе 2007 г. выявлено 4 поверхностных синхронных очага раннего рака бронхов обоих легких:

1) ранний ЦРЛ Б-1,2 верхней доли справа в виде узелкового образования размером 4×5 мм; 2) ранний ЦРЛ устья Б-6 справа (проксимальнее линии резекции бронха) в виде сосочковых разрастаний размером 4×5 мм; 3) ранний рак передней стенки средней трети левого главного бронха (утолщение слизистой на участке размером 3×4 мм); 4) ранний рак задней стенки нижней трети левого главного бронха (утолщение и гиперемия слизистой на участке размером 3×3 мм). Эндосонография и КТ: бифуркационные, правые и левые бронхопульмональные лимфатические узлы не увеличены, утолщения стенок бронхов в зонах опухолевого поражения нет, при 5-АLА-индуцированной флюоресцентной бронхоскопии в зоне опухолевых очагов определяется ярко-красное свечение (рис. 3, Iв, II, III).

Рисунок 3. Эндофотографии того же больного. I - флюоресцентная бронхоскопия. Ранний рак Б-1,2 справа: а - бронхоскопия в белом свете; б - аутофлюоресцентная бронхоскопия (симптом «темного пятна» в опухоли); в - аласенс-индуцированная флюоресцентная бронхоскопия (флюоресценция протопорфирина IX в опухоли).
Рисунок 3. Эндофотографии того же больного. II - флюоресцентная бронхоскопия. Ранний рак левого главного бронха: а - бронхоскопия в белом свете; б - аутофлюоресцентная бронхоскопия (симптом «темного пятна» в опухоли); в - аласенс-индуцированная флюоресцентная бронхоскопия (флюоресценция протопорфирина IX в опухоли). III - флюоресцентная бронхоскопия. Ранний центральный рак легкого Б-6 справа: а - бронхоскопия в белом свете; б - аутофлюоресцентная бронхоскопия (симптом «темного пятна» в опухоли); в - аласенс-индуцированная флюоресцентная бронхоскопия (флюоресценция протопорфирина IX в опухоли). IV - внутрипросветная эндоскопическая хирургия и ФДТ: а - АПК опухоли Б-1,2 справа; б - АПК опухоли левого главного бронха; в - АПК опухоли Б-6 справа; г - ФДТ опухоли левого главного бронха; д - непосредственный результат ФДТ.
Гистологическое исследование биопсий: опухоль Б-1,2 справа - дисплазия III степени, микроочаг cancer in situ; две опухоли левого главного бронха - комплексы клеток плоскоклеточного рака; опухоль устья Б-6 справа - плоскоклеточный рак на фоне cancer in situ.

При рентгенографии легких, КТ и УЗИ органов брюшной полости регионарных и отдаленных метастазов ПМРЛ не выявлено. Установлен диагноз: первично-множественный синхронно-метахронный рак обоих легких (5 раковых очагов), состояние после нижней лобэктомии справа.

На консилиуме в составе торакального хирурга, хирурга-эндоскописта, радиолога, химиотерапевта и анестезиолога для удаления 4 очагов раннего рака бронхов обоих легких выбран метод комбинированного внутрипросветного эндобронхиального лечения с использованием аргоно-плазменной коагуляции (АПК) и ФДТ с препаратом радахлорин.

В феврале-апреле 2007 г. последовательно проведено 3 курса АПК и 2 курса ФДТ. При контрольном осмотре через 3 нед констатирована полная регрессия всех опухолевых очагов. Через 6 мес в ноябре-декабре 2007 г. с адъювантной целью и интервалом 3 нед проведено 2 дополнительных курса ФДТ с препаратом радахлорин (рис. 3, IV).

При контрольном обследовании (28.01 и 04.02.08), включающем видеобронхоскопию, флюоресцентную бронхоскопию с биопсией, локальную флюоресцентную спектроскопию и рентгенографию легких, констатирована полная регрессия всех 4 очагов раннего рака бронхов (Б-1,2, Б-6; две опухоли левого главного бронха), однако на задней стенке трахеи выявлено 2 новых метахронных очага раннего рака в виде локального утолщения и гиперемии слизистой 4 и 5 мм в диаметре (при гистологическом исследовании - дисплазия III степени, при цитологическом исследовании - плоскоклеточный рак); очаг раннего рака в устье Б-3 в виде утолщения слизистой с зернистой поверхностью диаметром 5 мм (по данным цитологического исследования малодифференцированный плоскоклеточный рак) (рис. 3, V).

Рисунок 3. Эндофотографии того же больного. V - флюоресцентная бронхоскопия (AF+ALA). Ранний рак трахеи (два очага) и Б-3 справа: а - бронхоскопия в белом свете; б - аутофлюоресцентная бронхоскопия (симптом «темного пятна» в опухоли); в - аласенс-индуцированная флюоресцентная бронхоскопия (флюоресценция протопорфирина IX в опухоли); г - бронхоскопия в белом свете Б-3 справа; д - аутофлюоресцентная бронхоскопия (симптом «темного пятна» в зоне опухоли); е - аласенс-индуцированная флюоресцентная бронхоскопия (флюоресценция протопорфирина IX в опухоли). VI - внутрипросветная ФДТ опухоли трахеи: а - ФДТ опухоли, б - непосредственный результат. VII - внутрипросветная ФДТ опухоли Б-3 справа: а - ФДТ опухоли; б - непосредственный результат.
Таким образом, диагностировано еще 3 очага метахронного раннего рака с поражением трахеи и Б-3 верхней доли справа, для удаления которых проведено еще 3 курса ФДТ с радахлорином (28.02, 03.03 и 14.06.08) и сеанс АПК (26.06) (рис. 3, VI, VII). Достигнута полная резорбция опухолей.

Фибробронхоскопия (16.07): в зонах проведенной ФДТ очагов рака трахеи и бронхов обоих легких имеются рубцовые изменения слизистой, данных, свидетельствующих об опухолевом поражении, нет. Сужений или деформации бронхов не определяется.

В ноябре 2008 г. при очередном контрольном обследовании выявлен еще один новый очаг раннего ЦРЛ в среднедолевом бронхе (рис. 3, VIII).

Рисунок 3. Эндофотографии того же больного. VIII - флюоресцентная бронхоскопия. Ранний ЦРЛ среднедолевого бронха справа: а - бронхоскопия в белом свете среднедолевого бронха; б - аутофлюоресцентная бронхоскопия (симптом «темного пятна» в опухоли); в - аласенс-индуцированная флюоресцентная бронхоскопия (флюоресценция протопорфирина IX в опухоли). IX - внутрипросветная ФДТ опухоли среднедолевого бронха: а - ФДТ опухоли, б - непосредственный результат ФДТ. X - контрольное бронхоскопическое исследование после эндоскопического лечения ПМРЛ. Рубцы на месте удаленных опухолей: а - в области устья Б-1 справа и Б-3 справа, б - в левом главном бронхе, в - по верхнему краю линии резекции нижнедолевого бронха справа, г - в трахее.
Проведено лечение методом ФДТ (рис. 3, IX).

Таким образом, достигнута резорбция всех очагов раннего рака трахеи и бронхов обоих легких (рис. 3, X и рис. 4).

Рисунок 4. Контрольные рентгенограммы легких. а, б - прямая и боковая проекции.
Больной находится под динамическим наблюдением.

Полная схема всех имевшихся и излеченных опухолей представлена на рис. 5.

Рисунок 5. Схема локализации очагов ПМРЛ в трахее и бронхах. 1 - периферический рак справа (июнь 2006); 2 - ранний рак Б-1,2 справа (декабрь 2006); 3 - ранний рак левого главного бронха (2 очага, декабрь 2006); 4 - ранний рак Б-6 справа (декабрь 2006); 5 - ранний рак трахеи (два очага) (январь 2008); 6 - ранний рак Б-3 справа (февраль 2008); 7 - ранний рак среднедолевого бронха справа (ноябрь 2008).

Таким образом, современные возможности эндоскопической техники позволяют диагностировать и выполнять эндоскопическое лечение при раннем первично-множественном раке трахеи и бронхов.

Непосредственные результаты эндоскопического лечения можно признать обнадеживающими.

В связи с этим возникает необходимость более активного внедрения современных программ динамического наблюдения и комплексного обследования больных, перенесших операцию по поводу рака легкого, а при выявлении поражения второго легкого придерживаться активной тактики в плане выбора эндоскопического варианта лечения.

Эндоскопическое лечение (фотодинамическая терапия и аргоно-плазменная коагуляция) является методом выбора при раннем синхронном метахронном первично-множественном раке легкого у инкурабельных больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail