Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Воробьев Г.И.

Государственный научный центр колопроктологии, Москва

Жученко А.П.

Государственный научный центр колопроктологии, Москва

Филон А.Ф.

Государственный научный центр колопроктологии, Москва

Ачкасов С.И.

ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» МЗ РФ, Москва

Хачатурова Э.А.

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, 123423, Москва, Россия

Результаты лечения неосложненного рака ободочной кишки

Авторы:

Воробьев Г.И., Жученко А.П., Филон А.Ф., Ачкасов С.И., Хачатурова Э.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(7): 10‑14

Просмотров : 2136

Загрузок: 39

Как цитировать:

Воробьев Г.И., Жученко А.П., Филон А.Ф., Ачкасов С.И., Хачатурова Э.А. Результаты лечения неосложненного рака ободочной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(7):10‑14.
Vorob'ev GI, Zhuchenko AP, Filon AF, Achkasov SI, Khachaturova EA. The noncomplicated colon cancer treatment. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(7):10‑14. (In Russ.).

Введение

За последнее десятилетие наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки. Если в 1995 г., согласно данным ГОИ им. А.П. Герцена, в России этот показатель составил 49,5 на 100 000 населения, то в 2000 г. - уже 65,2, а в 2005 г. достиг 84,3 [9]. В настоящее время в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак ободочной кишки в нашей стране занимает 4-е место у мужчин и 3-е место у женщин [2, 3, 8, 10]. Согласно зарубежным статистическим данным, локализация рака в толстой кишке вышла на 2-е место в мире, а прирост заболеваемости составляет в среднем около 3% в год. Ежегодно в мире регистрируется более 700 000 новых заболевших раком толстой кишки и 500 000 летальных исходов от него. При этом рост заболеваемости отмечается не только в экономически развитых, но и в развивающихся странах. Наиболее высокие показатели заболеваемости во Франции (1-е место) и других странах Западной Европы. В США и Канаде колоректальный рак уступает лишь раку легкого [12].

Непосредственные результаты лечения больных раком ободочной кишки нельзя считать удовлетворительными [1, 4, 6, 9, 11, 14]. Уровень осложнений и летальности после операций даже по поводу неосложненного рака ободочной кишки, по данным отечественных и зарубежных клиник, остается довольно высоким, что свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования хирургического лечения этого заболевания (табл. 1).

Целью настоящей публикации является изложение накопленного в ГНЦ колопроктологии опыта лечения неосложненного рака ободочной кишки, который, как нам представляется, может быть полезен коллегам - колопроктологам и хирургам.

Материал и методы

В отделении хирургии ободочной кишки ГНЦ колопроктологии в период с 1995 по 2008 г. находилось на лечении 1325 больных раком ободочной кишки, в исследование включен 531 (40,0%) пациент без осложнений опухолевого процесса и отдаленных метастазов.

Критерии включения:

- наличие гистологически подтвержденного рака в любом отделе ободочной и слепой кишки;

- отсутствие клинических и рентгенологических признаков нарушения кишечной проходимости;

- отсутствие признаков перифокального воспаления (лихорадка, лейкоцитоз);

- отсутствие признаков абсцедирования или перфорации опухоли;

- отсутствие признаков кишечного кровотечения и анемии;

- отсутствие отдаленных метастазов (в печень, легкие и другие органы).

Операции, выполненные этим пациентам, были расценены оперирующим хирургом как клинически радикальные. В этой группе было 253 (47,6%) мужчины и 278 (52,4%) женщин. Возраст больных варьировал от 19 до 88 лет, средний возраст составил 64,5±6,5 года (табл. 2).

Следует отметить, что больные старше 60 лет составили 59,0%.

У 166 (31,3%) больных опухоль располагалась в правой половине ободочной кишки (слепая и восходящая кишка, правый изгиб и проксимальная треть поперечной ободочной кишки), у 354 (66,6%) - в левых отделах (дистальная треть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящая и сигмовидная кишка). Более чем у половины всех больных (55,6%) злокачественное новообразование располагалось в сигмовидной кишке. У 11 (2,1%) пациентов имелась опухоль средней трети поперечной ободочной кишки (табл. 3).

Наиболее часто опухоль ободочной кишки являлась умеренно дифференцированной аденокарциномой как в правых, так и в левых отделах. Низкодифференцированные аденокарциномы, а также слизеобразующие опухоли наблюдались относительно редко - 12,2% (табл. 4).

Практически все больные поступали в отделение с гистологически верифицированной опухолью ободочной кишки, однако уточнение стадии заболевания и выявление возможных осложнений производилось в стационаре по следующей программе.

Программа обследования

1) клиническое исследование (анамнез болезни, осмотр больного, пальпация живота и др.);

2) лабораторные исследования крови и мочи (общие, биохимические);

3) эндоскопические методы (ректороманоскопия, колоноскопия; гастроскопия);

4) рентгенологические методы (ирригография; рентгенография органов грудной клетки; при наличии показаний другие методики);

5) ультрасонография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (в том числе интраоперационная);

6) цитологические и морфологические исследования (в том числе интраоперационные);

7) консультации терапевта и врачей (при наличии показаний) других специальностей.

В последние 5 лет для уточнения стадии заболевания используются компьютерная томография брюшной полости и таза, а также определение уровня онкомаркеров крови (РЭА, СА 19-9).

В зависимости от стадии заболевания пациенты распределились следующим образом: T1-3N0M0 - у 160 (30,1%), T4N0M0 - у 240 (45,2%), T1-4N1-2M0 - у 131 (24,7%).

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка в клинике представляла собой комплекс мероприятий, который был направлен на два фактора:

1. Общая подготовка пациента к хирургическому вмешательству. Она достигалась за счет определения тяжести общего состояния больных, оценки выраженности сопутствующих заболеваний. Все больные до операции были консультированы терапевтами и анестезиологами, а при наличии показаний - и другими специалистами (урологами, эндокринологами, невропатологами). Предоперационная терапия для коррекции выявленных сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, язвенной болезни и др.) проводилась в зависимости от их выраженности от 5 до 14 дней до операции. Сопутствующие заболевания были диагностированы у 64,0% больных (табл. 5).

2. Подготовка кишечника к операции.

В клинике применялось два варианта подготовки толстой кишки к хирургическому вмешательству:

1. Бесшлаковая диета, слабительные препараты за 5 дней до хирургического вмешательства и очистительные клизмы по 2 вечером и утром за 2 сут до операции в старших возрастных группах и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Антеградное общее промывание желудочно-кишечного тракта (лаваж) осуществлялось с помощью водорастворимых препаратов на основе полиэтиленгликоля с молекулярной массой 4000 аем с добавлением электролитов. Концентрация полиэтиленгликоля в водном растворе составляет 5%. В клинике с этой целью с 1997 г. применяются отечественный лаваж-раствор и французский фортранс, а с 2007 г. в практику был внедрен разработанный в ГНЦК препарат лавакол.

Антибактериальная терапия в этой группе больных в предоперационном периоде не проводилась.

Результаты

Хирургическая тактика при неосложненном раке ободочной кишки

Мы придерживаемся традиционных принципов хирургического лечения злокачественных опухолей толстой кишки, внедренных в клинику акад. РАМН В.Д. Федоровым. Это радикализм, абластичность, асептичность операции и создание беспрепятственного пассажа кишечного содержимого естественным путем. При этом важнейшими составляющими являются:

- принцип «некасания» опухоли;

- предварительная перевязка основных магистральных сосудов (a. Ileocolica, a. mesenterica inferior);

- формирование межкишечного анастомоза двухрядным швом на атравматической игле;

- отсутствие натяжения сшиваемых отделов кишечника и хорошее их кровоснабжение [7].

Важным условием выполнения современных хирургических вмешательств на ободочной кишке является использование при мобилизации кишки ультразвукового скальпеля или аппарата Liga Sure. Применение данных аппаратов способствовало значительному уменьшению интраоперационной кровопотери и сокращению продолжительности оперативного вмешательства. Так, до внедрения в клиническую практику современной аппаратуры средняя интраоперационная кровопотеря составляла 240±180 мл, средняя продолжительность операции - 180±60 мин, после применения аппаратов Ultracision и Liga Sure соответственно 90±50 мл и 130±45 мин.

При стадиях T1-4N1-2M0 выполнялись резекции ободочной кишки с опухолью и удалением всей клетчатки в зоне ее регионарного лимфогенного метастазирования, что мы расценивали как клинически радикальную операцию.

Выполнено 118 правосторонних гемиколэктомий больным в возрасте от 30 до 89 лет. Сопутствующие заболевания имелись у 72 (61,0%) пациентов. У 115 (97,5%) больных послеоперационный период протекал без осложнений, среднее пребывание больных в стационаре составило 12,0±3,0 дня. Осложнения развились у 2 (1,7%) пациентов. Умерла одна больная Т., 80 лет, на 5-й день после операции, причина смерти - инфаркт миокарда. Таким образом, послеоперационная летальность после правосторонней гемиколэктомии составила 0,8%.

Левосторонняя гемиколэктомия была выполнена 91 больному при раке дистальной трети поперечной ободочной кишки, левого изгиба, нисходящей кишки, проксимальной и средней трети сигмовидной кишки. Возраст пациентов от 25 до 80 лет. У 50 (54,9%) больных имелись сопутствующие заболевания. Послеоперационные осложнения развились у 1 (1,1%) пациента. Среднее пребывание больных в клинике составило 12,5±2,5 дня. Послеоперационной летальности не отмечено.

Резекции сигмовидной кишки были выполнены 230 больным. Возраст пациентов составил от 18 до 89 лет. У 140 (60,9%) пациентов имелись сопутствующие заболевания. Среднее пребывание больных в стационаре составило 11,0±3,5 дня. В послеоперационном периоде осложнения развились у 4 (1,7%) больных. Умер пациент Г., 74 лет, у которого из-за несостоятельности анастомоза развился перитонит, следствием которого стала полиорганная недостаточность (на фоне выраженных сопутствующих заболеваний). Таким образом, летальность после резекций сигмовидной кишки составила 0,4%.

При локализации злокачественного новообразования в средней трети поперечной ободочной кишки 9 пациентам были выполнены ее резекции. Осложнений и летальных исходов в этой группе больных не было.

В послеоперационном периоде несостоятельность анастомоза была диагностирована у 2 (0,44%) пациентов с помощью проктографии на 4-й и 5-й дни после хирургического вмешательства. Характер других послеоперационных осложнений был следующим: спаечная тонкокишечная непроходимость - у 2 (0,44%) пациентов, нагноение лапаротомной раны - у 1 (0,22%), правосторонняя нижнедолевая пневмония - у 1 (0,22%), инфаркт миокарда - у 1 (0,22%) больной.

Таким образом, после открытых хирургических вмешательств осложнения развились у 7 (1,56%) пациентов, послеоперационная летальность составила 0,44% (умерли 2 больных). Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре составила 11,5±2,5 дня.

Лапароскопически-ассистированные операции при неосложненном раке ободочной кишки

С 2000 г. при раке ободочной кишки используются лапароскопически-ассистированные хирургические вмешательства с соблюдением перечисленных выше принципов выполнения онкологических операций. За период с 2000 по 2008 г. выполнено 83 оперативных вмешательства (табл. 6).

Послеоперационные осложнения развились у 3 (3,6%) больных. Характер осложнений был следующим:

- предбрюшинная гематома;

- перфорация слепой кишки (недиагностированное во время левосторонней гемиколэктомии повреждение стенки кишки аппаратом Ultracision при разделении спаек);

- инфаркт миокарда, который явился причиной смерти пациента Б., 58 лет, ранее перенесшего стентирование коронарных артерий.

Таким образом, летальность после лапароскопически-ассистированных операций при неосложненном раке ободочной кишки составила 1,2%, средняя длительность пребывания больных в стационаре - 7,5±2,0 дня.

Отдаленные результаты лечения больных неосложненным раком ободочной кишки

После операций было прослежено 428 (81,1%) больных с неосложненным раком ободочной кишки. Мониторинг у них проводился с интервалом обследования в первые 3 года после операции через 6 мес, в дальнейшем ежегодно.

Ни в одном наблюдении не было отмечено возникновения местных рецидивов заболевания. У 109 (25,6%) прослеженных больных рецидивы заболевания представляли собой поздние отдаленные метастазы рака ободочной кишки.

Общая 5-летняя выживаемость при стадии T1-3N0M0 составила 91,7%, при стадии T4N0M0 - 75,6%, при стадии T1-4N1-2M0 - 55,3%.

Применение современных методов предоперационной подготовки, рациональной, онкологически обоснованной хирургической тактики позволяет всем пациентам с неосложненным раком ободочной кишки выполнить оперативные вмешательства, при которых удаляется первичная опухоль и производится формирование межкишечного анастомоза. При этом частота послеоперационных осложнений и летальности невелика (осложнения - 1,9%, летальность - 0,56%). При использовании лапароскопических технологий не отмечено существенного увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов (при открытых операциях осложнения - 1,6%, летальность - 0,44%; при лапароскопически-ассистируемых - соответственно 3,6 и 1,2%).

Следует отметить, что данные непосредственные результаты достигнуты за счет индивидуального подхода к лечению каждого больного, комплексной диагностики, оптимальной предоперационной подготовки, применения современных методик хирургического и комбинированного лечения, а также благодаря высокому профессионализму специализированной бригады хирургов-колопроктологов и анестезиологов.

При неосложненном раке ободочной кишки определяющим фактором, влияющим на 5-летнюю выживаемость, являлась стадия опухолевого процесса. При распространении опухоли в пределах кишечной стенки (стадия T1-3N0M0) 5-летняя выживаемость как при правосторонней, так и при левосторонней локализации злокачественных новообразований превышает 90% (93,4% при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки и 91,8% - в левой половине ободочной кишки). При стадии T4N0M0 5-летняя выживаемость составила 76,5% при правосторонней локализации злокачественных новообразований ободочной кишки и 74,2% при левостороннем расположении. При поражении регионарных лимфатических узлов (стадия T1-4N1-2M0) показатели 5-летней выживаемости при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки составили 53,4%, в левой половине - 55,7%.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail