Существует большое количество публикаций, посвященных применению различных диагностических методов у больных с периферическими образованиями легких, однако в настоящее время нет единого мнения о необходимом минимуме исследований и их последовательности. Все выявленные при обследовании периферические единичные или множественные образования в легких необходимо идентифицировать. Завершающим этапом диагностики должно являться хирургическое вмешательство [49-51].
Точный дооперационный диагноз определяет объем операции, доступ и способ удаления образования легкого. На стойкое излечение у 60-80% больных периферическим раком легкого можно рассчитывать только после радикальной операции при размерах новообразования до 3 см и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, т.е. при I стадии заболевания. К сожалению, несмотря на применение современных инструментальных, морфологических и лабораторных методов, I стадия рака выявляется только у 5-8% заболевших. Именно поэтому огромное практическое значение вкладывается в понятие «раннее выявление», которое подразумевает активную диагностику у людей, не предъявляющих жалоб [45, 65, 87].
М.И. Давыдов и соавт. (2003) отмечают, что только в ранней стадии заболевания раком легкого хирургический метод лечения максимально эффективен [19]. По данным В. Чисова и соавт. [82], при злокачественных опухолях диаметром до 3 см 5-летняя выживаемость в 2 раза больше, чем при новообразованиях размером более 6 см (соответственно 62 и 29%). Радикальные хирургические операции выполняются лишь 4,2-16% больных с впервые выявленным периферическим раком легкого [81].
Анализ жалоб, анамнестических данных и результатов физикального обследования пациентов с периферическими образованиями легких малого диаметра не способствует установлению истинного диагноза, часто заболевание у таких больных протекает бессимптомно [5, 9, 26, 174]. Для уточнения диагноза периферического рака легкого используют цитологическое исследование мокроты [82]. Однако при диаметре опухоли до 2 см, субплевральной ее локализации результаты исследования мокроты в большинстве наблюдений оказываются отрицательными [165]. В последние годы большое внимание исследователей привлекают ультразвуковые исследования легких, которые позволяют диагностировать периферические опухоли [2, 12, 58, 83, 94, 139, 141, 173]. Основным ограничением применения данной методики является возможность обнаружения только субплеврально расположенных патологических образований размером более 1,5-2 см [31, 40, 88, 145].
Центральное место в дифференциальной диагностике периферических образований легких принадлежит рентгенологическим методам исследования [7, 25, 37, 64, 66, 71, 73, 77, 89, 92, 96, 101, 108, 124, 147, 168, 180, 183]. Наибольшие трудности возникают при рентгенодиагностике периферических образований легких диаметром от 1 до 2 см и менее. По мнению многих авторов, на основании рентгенологических исследований можно лишь предполагать наличие того или иного заболевания [48, 50, 72, 78, 95, 96, 116, 114, 118, 121, 125, 130-132, 135, 164, 172, 175, 183]. N. Wu и соавт. [180] сравнили результаты рентгенографии и компьютерной томографии у 60 больных с одиночными патологическими образованиями легких диаметром от 5,4 до 15 мм. По мнению авторов, для выявления легочных образований размером 5-15 мм использование обычного рентгенологического исследования малоэффективно.
Число публикаций, посвященных лечению периферических опухолей легких диаметром не более 10 мм, невелико. Опухоли данного размера считаются наименьшими из тех, которые можно выявить с использованием современных методов диагностики [130]. По мнению D. Ost и соавт. [96], очаговые образования легких, имеющие малые размеры и неясные границы или находящиеся проекционно за ребрами, трудно оценить на стандартной рентгенограмме грудной клетки. Минимальные размеры, выявляемые на стандартной рентгенограмме, соответствуют 3-5 мм.
Многие исследователи считают, что анализ скорости увеличения в размерах образований (время удвоения размера) существенно уточняет природу патологического процесса в легком [25, 101, 108, 168, 183]. D. Yankelevitz и соавт. [183] у 13 пациентов с патологическими образованиями легких диаметром около 10 мм при использовании модели экспоненциального роста рассчитали период удвоения роста опухоли для каждого пациента. Авторы считают, что определение темпов роста для образований легких может иметь существенное значение в свете высокой смертности от рака легкого. По мнению большинства авторов, отсутствие роста образования в легком в течение 2-3 лет свидетельствует о его доброкачественности [109, 136, 165, 169]. Однако необходимость ранней диагностики рака легкого не позволяет длительное время наблюдать за больным для определения времени удвоения образования.
Единого мнения о возможностях магнитно-резонансной томографии в диагностике патологических образований легких нет. Многие авторы [89, 92, 124] объясняют это слабостью сигнала от воздушной ткани легкого и меньшей, чем при компьютерной томографии, детализацией изображения. Другие исследователи считают возможной диагностику периферических образований легких (диаметр около 3 см) с помощью магнитно-резонансной томографии [115].
В течение последних 20 лет рентгеновская компьютерная томография стала одним из важнейших методов диагностики заболеваний органов дыхания. Это обусловлено высокой точностью метода в выявлении патологических изменений [48, 50, 72, 132]. Применение компьютерной томографии позволило заменить традиционные рентгеноконтрастные методики, такие как бронхография, пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс и др. По мнению С.А. Хоружика и соавт. [78], она обладает высокой чувствительностью в выявлении даже минимальных и самых ранних изменений в легочной ткани. Компьютерная томография позволяет уверенно выявлять патологические образования в легких размером от 5 мм, в то время как рентгенография и флюорография - от 10 мм. При этом выявляемость мелких образований в легких при компьютерной томографии не зависит от целого ряда рентгенографических факторов, например физико-технических условий выполнения снимка, интерпозиции костных структур, правильности установки больного и т.п. [72, 116].
S. Takashima и соавт. [164] при анализе компьютерных томограмм, выполненных при обследовании 72 больных с периферическими образованиями легких диаметром до 1 см, из которых у 25 диагностирован рак легкого, у 40 - доброкачественные опухоли, отметили, что субплевральное расположение опухоли, полигональная форма, преобладающая плотная структура более характерны для доброкачественной опухоли легкого указанных выше размеров. W. Kostis и соавт. [131], проанализировав 199 компьютерных томограмм больных с малыми патологическими образованиями легких, констатировали, что при наличии образований диаметром до 10 мм процент вероятного злокачественного поражения легких составляет 7,47. F. Li и соавт. [135] обследовали при помощи компьютерной томографии 747 больных с патологическими образованиями легких малого размера (от 3 до 20 мм), у 59 пациентов диагностировали рак легкого и у 163 - доброкачественные опухоли. T. Murakami и соавт. [147] при оценке компьютерных томограмм 238 больных с малыми очаговыми образованиями легких у 23 диагностировали рак.
H. MacMahon и соавт. [114] считают, что начиная с введения спиральной компьютерной томографии и мультидетекторной спиральной компьютерной томографии в конце 90-х годов прошлого века обнаружение в легких патологических образований диаметром 5-7 мм стало обычным явлением. Фактически у большинства курильщиков, которым проводилась компьютерная томография, находили образования в легких, большая часть которых была менее 7 мм в диаметре. Авторы полагают, что некальцифицированные образования легких больше 8 мм имеют существенный риск малигнизации - от 10 до 20%.
H. Ishikawa и соавт. [121] проанализировали результаты гистологического исследования 139 удаленных опухолей легкого диаметром около 5 мм, диагностированных при компьютерной томографии легких. Среди 139 образований в 7 диагностирован бронхиолоальвеолярный рак, в 32 выявлены атипичные клетки. В 43 наблюдениях была выполнена лобэктомия по поводу периферического рака легкого (аденокарцинома) диаметром около 5 мм. В 7 из них при компьютерной томографии легких в дооперационном периоде было высказано предположение о злокачественном росте образования.
D. Taguchi и соавт. [178] считают, что с расширением использования спиральной компьютерной томографии для диагностики малых периферических образований легких частота их обнаружения значительно увеличилась (на 85%) по сравнению с соответствующим показателем при использовании обычной компьютерной томографии. Малыми авторы считают легочные образования округлой формы диаметром от 5 до 10 мм. J. Miller [125] сообщает, что с расширением показаний к компьютерной томографии пропорционально увеличился процент выявления одиночных образований легких диаметром до 3 мм. Размер образования может косвенно свидетельствовать о его гистологической структуре. Вероятность злокачественного поражения для образований менее 4 мм составляет не более 1%, для образований диаметром 4-8 мм - 6%.
K. Tsushima и соавт. [175] анализировали компьютерные томограммы 275 пациентов с образованиями легких 10 мм и менее. У 84 пациентов вероятность злокачественного поражения составила 100%, у 99 пациентов - 50%. Высказываются и более осторожные мнения о месте рентгенологических методов исследования в диагностике очаговых поражений легких. Ю.Г. Старков и соавт. [63] утверждают, что, несмотря на применение в дооперационном обследовании рентгенографии и компьютерной томографии, дающих важнейшую информацию о расположении и характере очаговых поражений легкого, результаты этих исследований не являются достаточными для выбора окончательной лечебной тактики. Рентгенография легких позволяет обнаружить очаги размером около 1 см в отличие от компьютерной томографии, определяющей очаги размером от 3 мм. Однако более высокая чувствительность компьютерной томографии связана с более низкой специфичностью. Доброкачественные узлы, такие как интрапаренхиматозные лимфатические узлы и гранулемы, могут быть ошибочно приняты за метастатическое поражение. Несмотря на это, выполнение компьютерной томографии обязательно для определения количества, локализации и размера подозреваемых узлов [64].
Имеющий широкое и многостороннее применение в современной пульмонологии бронхоскопический метод [149, 153] малоэффективен в диагностике периферических патологических образований в легких, особенно до 2 см в диаметре. Отмечается прямая зависимость между размером патологического образования в легком и частотой выявления рака легкого. W. Petro [155] на основании изучения 24 500 бронхоскопий еще в 1987 г. убедительно показал, что при диаметре периферического образования до 2 см достоверный цитологический материал удалось получить лишь в 11%, а при образованиях более 3 см - в 56% наблюдений.
По мнению D. Ost и соавт. [96], чувствительность бронхоскопии для образований размером менее 1,5 см составляет 10%. T. Chhajed и M. Tamm [158] считают, что бронхоскопия как метод дооперационной диагностики очаговых поражений легких не рекомендуется больным с опухолями диаметром до 3 см в связи с низкой диагностической значимостью. У больных с периферическими опухолями больших размеров диагностическая ценность бронхоскопии возрастает до 75%. Частота морфологической верификации периферического рака легкого у больных с образованиями более 2-3 см при бронхоскопии составляет от 33 до 86% [53, 100, 101, 103, 112]. Вместе с тем в диагностике доброкачественных опухолей и туберкулом она малоэффективна.
Одним из методов дооперационной морфологической диагностики периферических образований легких является трансторакальная аспирационная биопсия, которая, согласно многочисленным данным, позволяет подтвердить злокачественный характер поражения в 70-98% наблюдений [5, 8, 15, 57, 71, 93, 97, 98, 107, 112, 119, 125, 126, 138, 151, 166, 171, 177, 182]. Диагноз туберкуломы легкого удается поставить при цитологическом исследовании пунктата у 20-55% больных [167], гамартомы - у 40-55% больных [74]. D. Ost и соавт. [96] утверждают, что чувствительность трансторакальной аспирационной биопсии образований легких, диаметр которых менее 2 см, составляет от 3 до 29%. Частота получения материала возрастает с увеличением диаметра пунктируемого образования [110, 111]. Помимо рентгеноскопии, проводят трансторакальную игольную биопсию под контролем ультразвука [30, 83, 86, 91, 106, 122, 153, 154] и компьютерную томографию легких [39, 55, 91, 98, 108, 126, 156, 163, 169, 176]. Учитывая большое количество противопоказаний к трансторакальной пункционной (игольной) биопсии - образование в единственном легком, геморрагический диатез, эхинококк легкого, буллезная эмфизема, легочная гипертензия, антикоагуляционная терапия [5, 148], локализация образования вблизи корня легкого [5, 112], а также возможность развития тяжелых осложнений (пневмоторакс, кровотечение, воздушная эмболия, имплантационное обсеменение раневого канала), применять эту методику у больных с патологическим очагом в легком размером 1-2 см нецелесообразно [74, 90, 102, 124, 125, 127, 144, 179, 182]. Многие авторы [99, 104, 113, 148, 181] полагают, что больным с явными рентгенологическими признаками периферического рака легкого, которым планируется хирургическое лечение, игольная биопсия не должна производиться.
Существующие инвазивные и неинвазивные методы диагностики периферических образований легких малых размеров не позволяют в дооперационном периоде (если решение об операции будет принято) высказаться о вероятном морфологическом диагнозе. Многие исследователи [24, 123, 160, 161, 166] считают, что при небольших доброкачественных образованиях легких (гамартомах, туберкуломах и др.) немедленное хирургическое лечение не показано, а при злокачественных периферических образованиях показана ранняя операция. В то же время, учитывая возможность диагностических ошибок, а также в отдельных наблюдениях малигнизации доброкачественной опухоли, некоторые клиницисты [49, 152] считают обязательным удаление большинства периферических образований. При патологических образованиях легких малого размера хирургическое лечение способствует верификации диагноза и позволяет выполнить операцию в более ранние сроки. В 10-40% наблюдений точный диагноз удается поставить только после диагностической торакотомии [42, 70, 174]. Использование активной хирургической тактики без применения дополнительных методик сразу при выявлении периферического образования в легком имеет сторонников, так как это улучшает результаты лечения рака легкого, на эффективность которого существенно влияют сроки его диагностирования [168, 174]. В любом случае хирургическое лечение должно применяться, когда с помощью неинвазивных и инвазивных методов диагностики не представляется возможным исключить злокачественную природу образования [70]. В последние годы в связи с появлением новых хирургических методик многие специалисты не считают целесообразным у операбельных больных применять в дооперационном периоде инвазивные методы, а сразу выполняют диагностическую операцию [99, 104, 113, 117, 142, 148, 181]. Для уточнения характера поражения легочной ткани при очаговых образованиях малого диаметра используется несколько диагностических и лечебных операций, целью которых является удаление патологического образования легкого с окружающей тканью и последующим срочным или плановым гистологическим исследованием [1, 17, 22, 27, 32, 41, 43, 44, 46, 47, 60, 67, 69, 84, 120, 121,130, 146].
Существует несколько доступов к патологическому очагу в легочной ткани, каждый из которых имеет преимущества и недостатки. Традиционная торакотомия дает прекрасный обзор и возможность выполнения большинства хирургических манипуляций. Необходимость протяженного кожного разреза, пересечение значительного числа мышц, принимающих участие в акте дыхания, необходимость широкого разведения раны ранорасширителем, а также риск развития послеоперационных осложнений в связи с травматичностью операционного доступа делают торакотомию в лечении периферических патологических образований легких малого размера оправданной при убедительном подозрении на рак легкого [37, 66, 71, 73, 77]. Недостатком подобного доступа при краевых и атипичных резекциях легкого, т.е. при операциях, способствующих максимальному сохранению здоровой легочной ткани, является его чрезмерная травматичность [11, 16, 34, 52, 75, 85, 89, 96, 159].
Уменьшить травматичность операции позволяет миниторакотомный доступ (разрез грудной стенки длиной 5-7 см). В 1994 г. фирмой «Karl Storz» (Германия) создан базовый набор инструментов для вмешательств, выполняемых из мини-доступа. В комплект входят пинцеты, диссекторы, зажимы, ретракторы и ножницы, которые принципиально отличаются от традиционных инструментов наличием S-образного изгиба с сочленением, расположенным в средней части, что позволяет с большей свободой манипулировать из мини-доступа, не закрывая при этом поле зрения в оперируемой зоне.
По мнению А.М. Шулутко, миниторакотомия, применяемая автором с 1996 г., позволяет использовать не только специальные, но и обычные инструменты с удлиненными браншами, а также традиционные сшивающие аппараты. При этом наряду со значительным уменьшением стоимости и продолжительности вмешательства функциональные результаты и косметический эффект принципиально не отличаются от таковых после торакоскопических операций [85].
В.В. Фастаковский и соавт. [75] с 2005 г. используют собственную конструкцию ранорасширителя для выполнения мини-доступа. В ходе операций используется набор общехирургических инструментов, сшивающие аппараты типа УО. Длина кожного разреза во всех наблюдениях составляла 5-7 см. По мнению авторов, миниторакотомия отличается низкой травматичностью и позволяет сократить время операции.
Д.Н. Пилькевичем [52] с целью уточнения показаний и противопоказаний к выполнению малотравматичных резекций легкого с 2004 по 2007 г. была выполнена 31 миниторакотомия. Автор утверждает, что с ее помощью возможно выполнить резекцию легкого любой сложности вплоть до билобэктомии.
Появление видеоторакоскопии, усовершенствование эндоскопического инструментария способствовало широкому использованию торакоскопии с целью как диагностики, так и лечения очаговых образований легких. Термин «торакоскопия» впервые употребил шведский терапевт, профессор Стокгольмского университета Hans Christian Jacobeus, который в 1910 г., используя цистоскоп Nitze, первым выполнил ревизию плевральной полости. В дальнейшем, сконструировав оптический прибор, названный торакоскопом, автор использовал торакоскопию не только в диагностических целях. Через 3 года, в 1913 г., им была выполнена первая торакоскопическая операция - разрушение плевральных спаек для наложения искусственного пневмоторакса, которая стала называться операцией Якобеуса.
В настоящее время существуют две разновидности малоинвазивных интраторакальных вмешательств: торакоскопические, при которых совмещенный с видеокамерой торакоскоп и инструменты вводят в плевральную полость через торакопорты, и операции с видеосопровождением, когда так называемую утилитарную миниторакотомию (5-6 см), используемую для удаления резецированного фрагмента в конце торакоскопической операции, выполняют в начале вмешательства, что позволяет иметь двойной обзор оперируемой зоны и использовать традиционные инструменты [4, 11, 12, 17, 20, 32-34, 36, 44, 54, 62, 69, 79, 80, 84, 89, 132, 133, 138, 143, 146, 150, 159, 162]. Для обозначения таких операций в англоязычной литературе используют термин «video assisted», а новое направление в торакальной хирургии называют соответственно «video assisted thoracic surgery» (VATS). В русскоязычной литературе наиболее распространенным является термин «интраторакальная хирургия с видеосопровождением». С позиций классической оценки качества оперативного доступа [13] можно сказать, что значение такого критерия, как глубина раны, нивелируется посредством видеоподдержки и соответствующего инструментария.
В последние годы появились сообщения об использовании видеоторакоскопии и видеоассистированных миниторакотомий в диагностике и лечении различных заболеваний легких и плевры. В.А. Порханов и Л.Г. Марченко [54] сообщают об успешном лечении 32 пациентов с различными формами двустороннего туберкулезного поражения легких, которым были выполнены одномоментные видеоторакоскопические операции. По мнению авторов, при ограниченном процессе (туберкуломы) наиболее приемлема видеоторакоскопия. По мнению А.А. Вишневского и соавт. [11], основным методом лечения эмфиземы легких, осложняющейся частым пневмотораксом, является хирургический. Предпочтение следует отдавать малоагрессивным видеоторакоскопическим и видеоассистированным операциям. Об успешном лечении пациентов с пневмотораксом, интерстициальными заболеваниями легких, ранениями и травмами грудной клетки, экссудативными плевритами, острой и хронической эмпиемой плевры, опухолями и кистами средостения, бронхоэктазами, диафрагмальной грыжей, поражением вилочковой железы, саркоидозом легких, объемными образованиями грудной клетки, гнойным медиастинитом сообщают многие авторы [4, 6, 20, 28, 29, 38, 44, 56, 62, 68, 76, 79, 80, 84, 133, 140, 150, 159].
По данным отечественных и зарубежных исследователей, очаговые заболевания легких становятся одним из главных показаний к использованию видеоторакоскопической хирургии. О.О. Ясногородский и соавт. [85] проанализировали результаты операций, выполненных видеоторакоскопически и из миниторакотомного доступа с видеосопровождением. Послеоперационный период во всех наблюдениях протекал без осложнений, время пребывания больных в стационаре сократилось практически вдвое. Очевидны преимущества этой малотравматичной методики по сравнению с традиционной торакотомией, заключающиеся в снижении ограничений, вызванных операционной травмой, сокращении сроков пребывания больных в стационаре и хорошем косметическом эффекте. Е.И. Сигал и соавт. [59, 61] изучили результаты видеоторакоскопической диагностики и лечения 235 пациентов. Всем больным была предпринята лечебная, диагностическая или паллиативная видеоторакоскопия. По информативным возможностям диагностическая торакоскопия оказалась сравнимой с торакотомией и по полученным данным признана авторами «золотым стандартом» в диагностике и лечении различных заболеваний грудной клетки. С успехом выполняли видеоторакоскопические и видеоассистированные резекции патологических образований легких размером от 3 до 20 мм и другие авторы [3, 14, 16, 18, 32-34, 36, 51, 52, 69, 96, 105, 118, 128, 132, 138, 146].
Серьезным сдерживающим моментом в развитии видеоторакоэндоскопической хирургии является трудность интраоперационной топической диагностики периферических образований легких в связи с отсутствием возможности их пальпации. С целью диагностики малых образований легких в настоящее время применяется дооперационная маркировка образований под контролем компьютерной томографии и интраоперационная ультразвуковая диагностика патологических образований легких.
Ю.Г. Старковым и соавт. [10, 63] разработан способ интраоперационной ультразвуковой диагностики очаговых поражений легкого при торакоскопических операциях. В большинстве наблюдений у больных имели место солитарные очаговые образования размером от 5 до 26 мм. Очаговые образования располагались как субплеврально, так и в глубине легочной ткани. В 9% наблюдений исследование оказалось неинформативным. По мнению авторов, данная диагностика в настоящее время не может являться руководством к выбору хирургической тактики, а представляет лишь академический интерес. М.Ю. Пикунов и соавт. [51] с целью дооперационной маркировки патологических образований легких малого размера применяли маркировку метиленовым синим под контролем КТ и интраоперационное ультразвуковое исследование легкого. Авторы отмечают, что метод интраоперационной прямой визуализации позволяет локализовать только субплевральные образования или их поверхностные ориентиры (спайки, втяжение плевры, наложения фибрина). У 60% пациентов образования располагались интрапаренхиматозно и не были визуализированы.
В дооперационном периоде ряд других авторов [23, 35, 95, 118, 143] используют метиленовый синий для маркировки образований легких в сочетании с разметкой интрапаренхиматозных очагов в легких под контролем компьютерной томографии.
J. Langenfeld [134] сообщает о применении в ходе видеоассистированных торакоскопических операций торакоскопического легочного биопсийного зажима с оригинальным открывающимся концом, дающим возможность проводить аккуратную ретракцию и дальнейшее определение локализации образования во время видеоассистированной торакоскопической биопсии. O. Pittet и соавт. [157] изучили результаты видеоассистированных торакоскопических резекций легких с помощью системы «крюк-провод» под контролем компьютерной томографии у 45 пациентов. Применение этого метода оказалось неудачным у 2 (4%) пациентов. По мере накопления опыта использования видеоторакоскопических и видеоассистированных операций в диагностике и лечении периферических образований легкого малого размера стали встречаться сообщения о негативных результатах использования данных методик. При видеоторакоскопических и видеоассистированных операциях отмечаются практически одни и те же осложнения, из которых наибольшую опасность представляют повреждения крупных легочных сосудов и бронхов, напряженный пневмоторакс на здоровой стороне, а также имплантационные метастазы в грудную стенку [13, 35, 129, 170, 178]. По мнению авторов, уменьшить число осложнений позволяет соблюдение стандартной техники и правильное определение показаний к конверсии [21, 83].
Таким образом, компьютерная томография легких - наиболее информативный метод неинвазивной диагностики патологических образований легких малых размеров. При малых образованиях легких (от 5 до 20 мм) целесообразно удаление их без морфологического подтверждения до операции. Видеоторакоскопические и видеоассистированные резекции легкого - это операции выбора при доброкачественной природе и субплевральной локализации образований. В настоящий момент актуальными являются усовершенствование методов диагностики и лечения патологических образований легких малых размеров, определение оптимальной последовательности их использования, разработка и оптимизация способов удаления этих образований.