Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Корнилов Н.Г.

Иркутская областная клиническая больница, Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН, Иркутск

Чикотеев С.П.

Иркутская областная клиническая больница, Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН, Иркутск

Прокопьев М.В.

Иркутская областная клиническая больница, Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН, Иркутск

Гумеров Р.Р.

Иркутская областная клиническая больница, Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН, Иркутск

Щапов В.В.

Иркутская областная клиническая больница, Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН, Иркутск

Елисеев С.М.

Иркутская областная клиническая больница, Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН, Иркутск

Хирургия хронического кистозного панкреатита, осложненного кровотечением в просвет кисты

Авторы:

Корнилов Н.Г., Чикотеев С.П., Прокопьев М.В., Гумеров Р.Р., Щапов В.В., Елисеев С.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(5): 25‑32

Просмотров: 1509

Загрузок: 26

Как цитировать:

Корнилов Н.Г., Чикотеев С.П., Прокопьев М.В., Гумеров Р.Р., Щапов В.В., Елисеев С.М. Хирургия хронического кистозного панкреатита, осложненного кровотечением в просвет кисты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(5):25‑32.
Kornilov NG, Chikoteev SP, Prokop'ev MV, Gumerov RR, Shchapov VV, Eliseev SM. Surgical treatment of chronic pancreatits, complicated by intracystic bleeding. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(5):25‑32. (In Russ.).

?>

Введение

В общей структуре гастродуоденальных кровотечений кровотечения в полость панкреатических псевдокист и в просвет желудочно-кишечного тракта относятся к редким и составляют не более 0,8% [1]. Однако именно такие кровотечения вызывают серьезные трудности при диагностике, при выборе тактики лечения и техническом выполнении операции, а летальность достигает 60% [2].

Кровотечения при хроническом панкреатите (ХП) происходят в полость кисты, протоки поджелудочной железы (ПЖ), желудок, двенадцатиперстную кишку, сальниковую сумку. Кровотечение возникает вследствие аррозии стенки артериального сосуда в результате воздействия ферментов поджелудочной железы. Наиболее частыми источниками кровотечения являются селезеночная, гастродуоденальная и панкреатодуоденальная артерии, значительно реже - печеночная и левая желудочная артерии, а также аорта [14].

Сложности диагностики связаны прежде всего с относительной редкостью данного кровотечения, а отсюда с неготовностью хирурга к встрече с болезнью. Вторая серьезная проблема - отсутствие явного источника кровотечения при эндоскопическом исследовании, что порой является причиной повторных безрезультатных исследований.

Арсенал имеющихся у хирурга лечебных мероприятий включает эндоваскулярную окклюзию кровоточащего сосуда, закрытие дефекта сосуда с применением эндоваскулярного стент-графта, интраоперационную перевязку сосуда, резекцию поджелудочной железы.

Выполнение эндоваскулярных вмешательств возможно только в 30-47% наблюдений [4-8, 10-13, 15, 16]. Это объясняется воспалительными изменениями в верхнем отделе брюшной полости в результате основного патологического процесса и нарушенными топографоанатомическими взаимоотношениями.

Отсутствие возможности выполнения эндоваскулярных вмешательств для остановки кровотечения вынуждает хирурга прибегать к хирургическим вмешательствам на высоте кровотечения. Количество неблагоприятных результатов операций, произведенных на высоте кровотечения, достигает 70% [3, 9].

Именно сложности в диагностике, тактике ведения таких больных и хирургических способах гемостаза побудили коллектив авторов поделиться опытом лечения пациентов.

Наша цель заключалась в разработке оптимальных тактических и технических приемов остановки кровотечения в полость кист поджелудочной железы и в просвет желудочно-кишечного тракта при ХП.

Материал и методы

Работа основана на результатах обследования и лечения 14 больных в возрасте от 26 до 54 лет с хроническим кистозным панкреатитом, осложнившимся кровотечением. Больные находились на лечении в отделении портальной гипертензии Иркутской областной клинической больницы в период с 2004 по 2008 г.

Кровотечение в полость панкреатической кисты было у 2 (14,3%) больных, в просвет желудка - у 5 (35,7%), двенадцатиперстной кишки - у 5 (35,7%) и в полость сальниковой сумки - в 2 (14,3%) наблюдениях.

Результаты

Данные физикального осмотра, эндоскопии, ультразвукового сканирования, рентгенографии, лабораторного исследования крови позволяют определить факт кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, однако не дают возможности выявить его источник.

При эндоскопическом исследовании во всех отделах желудочно-кишечного тракта обнаруживается измененная кровь, однако явный источник кровотечения, как правило, отсутствует. Только у 2 больных была обнаружена цистогастральная (1) либо цистодуоденальная (1) фистула.

При выполнении КТ или МСКТ-ангиографии обнаруживается кистозная полость в поджелудочной железе, заполненная неоднородным содержимым плотностью от 14-24 до 62-68 ед.Н. При этом на отдельных сканах можно визуализировать интимно прилегающую к стенке кисты желудочно-двенадцатиперстную либо селезеночную артерию, а при продолжающемся кровотечении экстравазацию контрастного вещества или наличие контрастированной полости (рис. 1).

Рисунок 1. Мультиспиральные компьютерные томограммы. а - нативное исследование; б, в - МСКТ-ангиограммы (визуализируется содержащая контрастное вещество кистозная полость - прямой признак сообщения кисты с артериальным руслом).

Нами проанализированы клинические симптомы, имевшие место у рассматриваемых пациентов. Наиболее важными считаем: симптом внезапного усиления болей - в 14 (100%) наблюдениях, потерю в массе тела - в 12 (85,7%), пальпируемое образование в верхнем отделе брюшной полости - в 6 (42,8%) наблюдениях, а также признаки острого гастродуоденального кровотечения в 85,7% наблюдений. При этом у 2 (14,3%) больных отмечали кровопотерю легкой, у 5 (35,7%) - средней, у 7 (50%) - тяжелой степени. Наиболее значимым клиническим симптомом, описанным нами во всех наблюдениях, является «внезапное усиление боли». Внезапное усиление болей у пациента на фоне постоянных болей в верхнем отделе брюшной полости служит основанием для последующего выполнения неотложных диагностических и лечебных мероприятий. Большинство пациентов отмечали клинические проявления ХП в течение нескольких лет. Медиана длительности заболевания ХП, осложненного кровотечением, составила 12 (3-36) мес, самый короткий анамнез - 0,3 мес, самый длительный - 288 мес. При ранее проведенном исследовании в 100% наблюдений диагностирована киста размером от 2,0 до 7,6 см следующей локализации: головка - у 7 (50%), тело - у 2 (14,3%), хвост ПЖ - у 5 (35,7%) больных.

Диагностический этап при кровопотере легкой степени целесообразно начинать с ультразвукового сканирования в дуплексном или триплексном режиме. УЗИ выполнено всем пациентам и оказалось эффективным в верификации диагноза ХП у 11 (85,7%) больных, в 8 (57,1%) наблюдениях выявлена псевдоаневризма. Визуализировалось жидкостное образование с массами паренхиматозной плотности в просвете: в 5 наблюдениях с турбулентным кровотоком и в 2 с интимным прилежанием к капсуле кисты селезеночной артерии. Основными ультразвуковыми признаками считали: кистозный компонент на фоне фиброзированной паренхимы ПЖ с наличием в просвете масс паренхиматозной плотности, с выявляемым в дуплексном или триплексном режимах турбулентным артериальным или смешанным кровотоком. Нередко по периферии кистозного образования визуализируется сосуд - источник кровотечения. В связи с этим трудно переоценить значение триплексного ультразвукового сканирования в определении показаний к проведению ангиографии (рис. 2).

Рисунок 2. Ультрасонограмма (триплексное ультразвуковое сканирование). Кровотечение в просвет кисты.

При наличии описываемых ультрасонографических признаков формирования ложной аневризмы пациентам с легкой степенью кровопотери показано выполнение ангиографического исследования в срочном порядке. При наличии симптома усиления болей и кровопотери средней и тяжелой степени оправданно проведение исследования немедленно.

Ангиография выполнена 10 (71,4%) пациентам: 8 - при уже установленном диагнозе с целью окклюзии аррозированного сосуда и 2 - с целью верификации диагноза. Диагностическая точность метода оценена нами в 100% наблюдений, хотя в большинстве из них присутствовали косвенные признаки геморрагии в виде патологической извитости, васкуляризации в бассейне висцеральных ветвей брюшной аорты, регионарного спазма сосуда, диффузии контрастного вещества, тромботической ампутации кровоточащего сосуда. Наиболее достоверный признак кровотечения в виде экстравазации контрастного вещества с наличием контрастированной полости выявлен у 4 (40%) обследованных, причем в 1 наблюдении обнаружено продолжающееся кровотечение из разрыва псевдоаневризмы в сальниковую сумку, что явилось показанием к экстренному оперативному лечению тотчас после выполненной окклюзии сосуда.

В 4 наблюдениях источником кровотечения служила селезеночная артерия, в 3 - желудочно-двенадцатиперстная артерия, в 2 - поджелудочно-двенадцатиперстная артерия и в 1 - левая желудочная артерия.

Трансформация диагностического этапа ангиографии в лечебный была успешной лишь у 4 (40%) пациентов, в остальных 6 наблюдениях выполнение суперселективной эмболизации оказалось невозможным в связи с особенностями ангиоархитектоники, анатомическими особенностями этого коллектора - удаленностью устья кровоточащего сосуда от чревного ствола, тупым углом отхождения от общей печеночной артерии или спазмом артерии.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии выполнена в 1, гастродуоденальной - в 2 и панкреатодуоденальной артерии - в 1 наблюдении. У одного пациента после эмболизации желудочно-двенадцатиперстной артерии полиуретановыми эмболами при установке спирали ReMaer произошла ее дислокация в чревный ствол с тромбозом последнего и появлением сильнейшего ишемического абдоминального болевого синдрома. После селективного введения 10 000 ЕД гепарина кровоток по общей печеночной и селезеночной артериям восстановился, однако сохранялось его резкое замедление. Предпринимались попытки удаления спирали с использованием различных модификаций сосудистых ретриверов, но фиксировать инородное тело ловушками не удавалось. В итоге спираль была дислоцирована в селезеночную артерию, при контрольном контрастировании имелись сужение и неровность контуров начального отдела общей печеночной артерии вследствие спазма и пристеночного тромбоза. Селезеночная артерия была окклюзирована в среднем сегменте, в позднюю артериальную фазу через коллатерали хорошо заполнялись все ее ветви. Данное осложнение манипуляции удалось благополучно купировать с помощью оставления катетера в чревном стволе для проведения эндоваскулярной регионарной терапии. В последующем больному была выполнена операция Фрея с хорошим непосредственным и отдаленным результатом. Таким образом, осложнения ангиографии составили 10%.

Эндоваскулярная окклюзия артерии позволяет воздержаться от экстренного хирургического вмешательства, подготовив пациента к адекватной традиционной операции. В последующем в плановом порядке пациентам выполнены следующие оперативные вмешательства: корпорокаудальная резекция поджелудочной железы (1), операция Фрея (2), операция Бегера (1), панкреатоцистоэнтеростомия (1).

Таким образом, эндоваскулярная остановка кровотечения позволяет избежать сложных травматичных операций на высоте кровотечения и в последующем выполнять адекватные для лечения основного заболевания вмешательства. Неблагоприятных результатов в рассматриваемой группе пациентов не было.

Наибольшие трудности возникли в тех наблюдениях, в которых технически не удавалось выполнить эндоваскулярную остановку кровотечения. Ранее в 2 наблюдениях мы вынуждены были производить операции на высоте кровотечения. Для уменьшения объема кровопотери вынужденно выполняли выключение кровообращения в системе чревного ствола путем временной компрессии брюшной аорты, что увеличивало травматичность операции, с учетом постгеморрагической анемии, вынуждало выполнять паллиативные операции: вскрытие полости кисты с прямым гемостазом прошиванием и наружным дренированием. В этой группе количество неблагоприятных исходов составило 50%. Умер пациент, у которого для достижения гемостаза вынужденной мерой явилась компрессия брюшной аорты. Интраоперационная кровопотеря составила 1800 мл.

Обеспечить гемостаз лигированием и прошиванием сосудов в воспаленных тканях без четкой дифференцировки последних, часто со значительно измененной ангиоархитектоникой, чревато потерей времени и повреждением крупных ветвей чревного ствола, а попытки произвести гемостаз после вскрытия просвета кисты - значительным кровотечением, серьезно усложняющим ход операции и отягощающим прогноз заболевания.

Неудовлетворительные результаты операций вынуждали искать иные варианты выполнения оперативных вмешательств. Нами предложен способ интраоперационного временного гемостаза с использованием управляемого коронарного катетера[1].

Данный способ осуществляли следующим образом. После ангиографической верификации уровня экстравазации и безуспешных попыток материальной окклюзии сосуда выполняли лапаротомию; выделяли сегмент правой желудочно-сальниковой артерии вне зоны воспаления, ретроградно через ее просвет в общую либо собственно печеночную артерию проводили коронарный дилатационный катетер фирмы «Voyager» (США; длина катетера 143 см, длина баллона 20 мм, диаметр баллона от 2,43 до 2,94 мм, создаваемое давление от 4 до 15 атм), где баллон раздували и смещали антеградно до устья желудочно-двенадцатиперстной артерии, перекрывая ее просвет и тем самым обеспечивая временный гемостаз. Далее вскрывали полость кисты, освобождали от сгустков, визуализировали аррозированный сосуд с катетером в просвете, под визуальным и пальпаторным контролем накладывали провизорные швы вокруг катетера дистальнее и проксимальнее места аррозии, манжетку баллонного катетера опорожняли, последний извлекали из сосуда, лигатуры затягивали. Преимущество использования применяемого нами дилатационного катетера, например перед катетером Фогарти, заключается в возможности создания определенного дозированного давления в баллоне (от 4 до 15 атм) без постоянного мануального контроля наполненности манжетки. О достаточном давлении в баллоне судим по прекращению пульсации артерии, обычно это давление составляет 4-6 атм. Далее, после завершения гемостаза, выполняли основной этап операции.

Предлагаемый способ апробирован нами на анатомическом материале - 5 препаратов без патологических изменений гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны и 1 препарат больного, умершего от недиагностированного прижизненно кровотечения в полость кисты головки ПЖ (рис. 3).

Рисунок 3. Предлагаемый способ временного гемостаза (трупный материал пациента с кровотечением в просвет кисты головки поджелудочной железы). Ангиограммы: а - экстравазация в проекции кисты головки поджелудочной железы; б, в - раздут баллон, установленный в устье a. gastroduodenalis; г - схема (катетер и раздутый баллон в просвете артерии).

После апробации предлагаемого способа на анатомическом материале мы внедрили его в клинику, тактика и технология метода поясняются клиническим примером.

Больной А., 54 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли жгучего характера в эпигастральной области, чувство тяжести в подреберьях, похудание, снижение аппетита. Из анамнеза: заболевание манифестировано клинической картиной острого панкреатита после алкогольного эксцесса около 1 года назад. Лечился стационарно в ЦРБ по месту жительства, где через неделю после поступления оперирован по поводу спонтанного разрыва кисты ПЖ с опорожнением ее содержимого в свободную брюшную полость; были выполнены холецистэктомия, санация, дренирование брюшной полости. Последние 4 мес отмечал усиление болевого синдрома, снижение массы тела на 15 кг.

При физикальном обследовании состояние средней тяжести. Гемодинамические показатели стабильны, росто-весовой показатель умеренно снижен. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье, здесь же пальпируется плотноэластической консистенции образование диаметром до 8 см с передаточной пульсацией, над которым аускультативно выслушивается мягкий систолический шум.

УЗИ, КТ: поджелудочная железа неструктурная, неоднородная, контуры неровные, в паренхиме железы множественные мелкие рефлективные включения, преимущественно по ходу вирсунгова протока и его ветвей. В проекции головки ПЖ и гепатодуоденальной связки определяется гиподенсное образование неправильной овальной формы размером 60×70 мм, имеющее изоденсную капсулу толщиной 5-6 мм. При исследовании в режиме дуплексного сканирования в образовании определяется турбулентного типа мощный артериовенозный кровоток. Тело и хвост железы 16 и 25 мм соответственно с массой кальцинатов. Вирсунгов проток извитой, расширен до 6-8 мм. Общий желчный проток диаметром 11 мм визуализируется в терминальном отделе.

УЗДГ: чревный ствол диаметром 9 мм. В проекции его трифуркации выявлено жидкостное образование размером 78×64 мм с пристеночным тромбозом и наличием турбулентного кровотока в просвете. Воротная вена не лоцируется. В проекции ворот печени порто-портальные коллатерали. Левая долевая ветвь воротной вены 8 мм, без кровотока, правая ветвь 7,4 мм, кровоток резко снижен.

Портальная γ-сцинтиграфия печени: индекс портосистемного шунтирования 83%. Резко выраженные нарушения портальной гемодинамики.

ФГДС: гастрит. Двенадцатиперстная кишка деформирована, слизистая бледная. Провести аппарат в нисходящую ветвь не удалось ввиду сдавления кишки извне.

Целиакография: устье чревного ствола на уровне нижнего края ThXII. Общая печеночная и желудочно-двенадцатиперстная артерии смещены краниально и вперед. В раннюю артериальную фазу выявляется сброс контрастированной крови из верхней трети желудочно-двенадцатиперстной артерии в округлое образование размером 60×40 мм с продолжительной задержкой контрастного вещества. Других патологических образований в бассейнах висцеральных ветвей брюшной аорты не выявлено. Попытка катетеризации желудочно-двенадцатиперстной артерии неэффективна из-за особенностей ангиоархитектоники.

После предоперационной подготовки выполнена операция - гемостаз прошиванием желудочно-двенадцатиперстной артерии в ложной аневризме, операция Бегера.

Во время операции в верхнем отделе брюшной полости отмечен спаечный процесс, обусловленный предыдущими операциями и инфильтрацией тканей на фоне панкреатита. Имеется выраженная кровоточивость тканей на фоне подпеченочного портального блока. Головка ПЖ плотная, увеличена в размерах до 4 см, со стекловидным отеком паренхимы, в теле пальпируются конкременты, блокирующие вирсунгов проток с его дилатацией до 7-8 мм. В проекции головки плотное округлое образование с толстой капсулой, синюшного цвета, диаметром до 80 мм, передневерхней стенкой которого являются антральный отдел желудка и печеночно-двенадцатиперстная связка, задней - головка поджелудочной железы, нижней - мезоколон (рис. 4, а).

Рисунок 4. Интраоперационные фотографии. а - внешний вид кисты головки поджелудочной железы; б - выделена a. gastroepiploica dextra; в - ретроградно введен катетер Voyager, раздута манжета, показан манометр шприца высокого давления; г - внешний вид полости кисты после вскрытия ее просвета; д - окончательный внешний вид после операции.

Данное образование уменьшается в размерах после компрессии общей печеночной артерии (ложная аневризма гастродуоденальной артерии). Выделена правая желудочно-сальниковая артерия вне зоны воспаления, взята на держалки, выполнена артериотомия (рис. 4, б, в).

По струне в общую печеночную артерию введен коронарный дилатационный катетер Voyager, при раздувании его манжеты до 4 атм определяется уменьшение напряжения аневризмы. При наполненной манжете аневризма вскрыта с иссечением передней стенки, удалено до 500 мл жидкой крови со сгустками, после чего отмечено поступление мутного панкреатического секрета. После удаления тромбов по внутренней стенке кисты выявлена аррозия желудочно-двенадцатиперстной артерии на участке протяженностью 4 мм, под визуальным и пальпаторным контролем артерия провизорно прошита на протяжении в дистальном и проксимальном направлениях, манжета баллона опорожнена, катетер извлечен из артерии, лигатуры завязаны, достигнут стойкий гемостаз (рис. 4, г).

Произведена ревизия панкреатического протока через полость кисты пуговчатым зондом, он проходим на протяжении 5 см. После дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ сформирован позадиободочный панкреатикоеюноанастомоз на отключенной в 70 см от связки Трейтца тонкой кишке с межкишечным анастомозом по Ру (рис. 4, д). Интраоперационная кровопотеря составила 250 мл.

Гистологическое заключение: фрагмент стенки кисты и участок поджелудочной железы представлены грануляционной тканью, эпителиальной выстилки нет, очаговые кровоизлияния со сгустками крови без признаков организации.

Длительность операции составила 2 ч 50 мин. Течение анестезии без осложнений, гемодинамика больного во время операции сохранялась на цифрах 120/70 - 100/50 - 110/60 мм рт.ст. Интраоперационной трансфузии эритроцитной массы не потребовалось. Послеоперационный период протекал без осложнений. Признаков послеоперационного панкреатита не отмечено. На контрольном УЗИ наблюдалось минимальное количество свободной жидкости в брюшной полости.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки.

Всего по данному способу оперировано 3 больных, у которых при проведении ангиографии добиться гемостаза оказалось невозможно. Всем пациентам был выполнен гемостаз предложенным нами способом. Длительность послеоперационного пребывания в стационаре составила в среднем 15,3 дня. Летальных исходов не было.

Ранняя диагностика эпизода кровотечения на основании описанных клинических симптомов позволяет своевременно применить диагностические мероприятия (УЗДГ, ангиография) с целью локализации его источника. В тех наблюдениях (40%), в которых технически возможно выполнение ангиографической окклюзии источника кровотечения, считаем ее операцией выбора, что позволяет избежать неблагоприятных исходов и выполнить оптимальное традиционное хирургическое вмешательство в плановом порядке.

Если выполнить эндоваскулярное вмешательство технически невозможно вследствие измененных топографоанатомических взаимоотношений, оправдано выполнение временного интраоперационного гемостаза с применением предложенной и описанной методики, что уменьшает объем интраоперационной кровопотери, позволяет выполнить адекватное оперативное вмешательство, избежать неблагоприятных результатов, связанных с объемом интраоперационной кровопотери.

Таким образом, лечение хронического панкреатита, осложненного аррозионным кровотечением в полость псевдокисты поджелудочной железы и в просвет желудочно-кишечного тракта, остается наиболее сложной проблемой в неотложной абдоминальной хирургии. Применение разработанного диагностического и лечебного алгоритма позволяет избежать неблагоприятных исходов и улучшить результаты лечения путем выполнения адекватной традиционной операции.

[1]Приоритетная справка №2008111188 от 24.03.08.

Литература

  1. Данилов М.В., Глабай В.П., Гаврилин А.В. и др. Рецидивирующий панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Выбор тактики хирургического лечения. Анналы хир гепатол 2003; 8: 2: 193-194.
  2. Тоскер Ф., Гримбергер Н. Внутренние болезни, т. 2, 2100.
  3. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. Ст-Петербург: Питер 1994; 199.
  4. Beattie G.C., Hardman J.G., Redhead D., Siriwardena A.K. Evidence for a central role for selective mesenteric angiography in the management of the major vascular complications of pancreatitis. American Journal of Surgery 2003; 185: 2: 1.
  5. Boudghene F., L'Hermine C., Bigot J.M. Arterial complications of pancreatitis, diagnostic and therapeutic aspects in 104 cases. J Vasc Intervent Radiol 1993; 4: 551-558.
  6. De Perrot M., Berney Т., Buhler L. et al. Management of bleeding pseudoaneurysms in patients with pancreatitis. Br J Surg 1999; 86: 29-32.
  7. Etienne S., Pessaux P., Tuech J.J. et al. Hemosuccus pancreaticus: a rare cause of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: 3: 237-242.
  8. Gambiez L.P., Ernst O.J., Merlier O.A. et al. Arterial embolization for bleeding pseudocysts complicating chronic pancreatitis. Arch Surg 1997; 132: 1016-1021.
  9. Lamba M., Veinot J.P., Acharya V., Moyana T. Fatal splenic arterial aneurysmal rupture associated with chronic pancreatitis. Am J Forensic Med Раthol 2002; 23: 3: 281-283.
  10. Nehéz L., Tihanyi T.F., Huttl К. et al. Multimodality treatment of pancreatic pseudoaneurysms. Acta Chir Hung 1997; 36: 251-253.
  11. Reber P.U., Patel A.G., Baer H.U. et al. Acute hemorrhage in chronic pancreatitis: diagnosis and treatment options including superselective microcoil embolization. Pancreas 1999; 18: 4: 399-402.
  12. Sand J.A., Seppanen S.K., Nordback I.H. Intracystic hemorrhage in pancreatic pseudocystsinitial experiences of a treatment protocol. Pancreas 1997; 14: 187-191.
  13. Savastano S., Feltrin G.P., Antonio T. et al. Arterial complications of pancreatitis: Diagnostic and therapeutic role of radiology. Pancreas 1993; 6: 687.
  14. Stabile B.E. Hemorrhagic complications of pancreatitis and pancreatic pseudocysts. In: Beger H.G., Warshaw A.L., Buchler M.W. et al (eds).The Pancreas: A Clinical Textbook. Oxford, Blackwell Scientific Publications 1997.
  15. Woods M.S., Traverso L.W., Kozarek R.A. et al. Successful treatment of bleeding pseudoaneurysms of chronic pancreatitis. Pancreas 1995: 10: 1: 22-30.
  16. Tsiotos G.G., Munoz Juarez M.M., Sarr M.G. Intraabdominal hemorrhage complicating surgical management of necrotizing pancreatitis. Pancreas 1996; 12: 126-130.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail