Лимфаденэктомия D2 включает наряду с удалением перигастральных лимфатических узлов (№1-6 по Японской классификации [11]) удаление лимфоколлекторов вдоль чревного ствола и его ветвей (№7-11, [11]). Ее технические аспекты подробно описаны и проиллюстрированы в работах зарубежных и отечественных исследователей, в том числе в некоторых авторских модификациях [1, 5, 13, 14]. Рассматриваемая еще совсем недавно в качестве расширенной лимфаденэктомия D2 в последние годы все чаще признается стандартной и даже «золотым стандартом», особенно в свете последних данных об отсутствии эффективности дополнительной парааортальной лимфаденэктомии [17]. Таким образом, очевидно, что в настоящее время лимфаденэктомия D2 стала неотъемлемым элементом как хирургического, так и комбинированного лечения рака желудка.

Тем не менее влияние расширения объема лимфаденэктомии, связанное с вмешательством в непосредственной близости от крупных кровеносных сосудов, нервов, поджелудочной железы, даже на непосредственные результаты хирургического лечения (не говоря уже об отдаленных результатах) не является однозначным. Причем результаты крупных рандомизированных исследований, проведение которых неизбежно связано со значительным количеством участников, не имеют ничего общего с так называемыми «авторскими» сериями и данными отдельных специализированных центров. Не ставя под сомнение результаты последних, необходимо, однако, отметить, что они не дают ответа на вопрос о возможности безопасного широкого внедрения новых стандартов хирургии рака желудка. Кроме того, в литературе практически отсутствует информация о выполнении расширенных оперативных вмешательств в рамках различных программ комбинированного лечения рака желудка, особенно местно-распространенных форм.

После тщательного изучения мировой литературы и стажировки сотрудников Центра в ведущих отечественных и зарубежных клиниках с 2000 г. в МРНЦ лимфаденэктомия D2 стала применяться в качестве обязательного компонента хирургического лечения рака желудка. Целью настоящей статьи явился анализ непосредственных результатов первых 100 оперативных вмешательств.

С 2000 по 2007 г. лимфаденэктомия D2 в составе хирургического и комбинированного лечения рака желудка была выполнена 100 больным. Соотношение мужчин и женщин было равным; возраст больных варьировал от 30 до 78 лет (в среднем 58 лет). Около половины больных находились в возрастном диапазоне 40-60 лет. Осложнения основного заболевания были выявлены у 56% больных, преобладали анемия (32%) и стеноз выходного отдела (17%). У большинства больных имели место сопутствующие заболевания, в основном сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия. Интересно отметить, что у 10% больных (у каждого десятого!) были диагностированы полинеоплазии. У 3 больных рак нижней губы, молочной железы и прямой кишки были излечены до диагностики и операции по поводу рака желудка. У 5 больных вторые злокачественные опухоли (у 2 - рак почки, у 2 - карциноид желудка и тонкой кишки, у 1 - рак мочевого пузыря) были выявлены синхронно. Еще у 2 больных развились метахронный рак пищевода и яичников. По поводу всех вторых опухолей было проведено радикальное хирургическое или комбинированное лечение.

В 43 наблюдениях выполнено хирургическое лечение, в 57 - комбинированное с предоперационной лучевой терапией, в 18 было применено сочетание пред- и интраоперационной лучевой терапии. Предоперационная лучевая терапия проводилась в СОД 25 Гр в течение 5 последовательных дней, дневная доза 5 Гр была разделена на две равные фракции, перерыв между которыми составил 4-5 ч. Интраоперационная лучевая терапия выполнялась больным местно-распространенным раком желудка в дозе 20 Гр на зону ложа опухоли и регионарных лимфоколлекторов. Кроме того, 18 больным с заболеванием IIIA-IV стадий проводилась адъювантная химиотерапия по схеме FOLFOX 4.

По локализации преобладали опухоли нижней трети желудка (44 больных), опухоли в теле органа имели место у 29 больных, в проксимальном отделе - у 17, тотальное поражение отмечено у 10 больных. Распространение опухоли на двенадцатиперстную кишку было выявлено у 10 больных, на пищевод - у 8 больных. Циркулярное поражение опухолью желудка, которое многими авторами относится к значимому фактору неблагоприятного прогноза, имело место у 38 больных. Только в 30% наблюдений опухоль была представлена дифференцированной аденокарциномой, у 70% больных выявлен низкодифференцированный и недифференцированный рак, в том числе у 20% - перстневидно-клеточный рак. У 13 больных имел место ранний рак желудка (pTlm - у 2, pTlsm - у 11), преобладали изъязвленные формы (тип 2с и 3 - у 8 больных). У большинства больных (73) местно-распространенным раком желудка имелись инфильтративные и инфильтративно-язвенные формы роста опухоли.

Оперативные вмешательства в объеме гастрэктомии выполнены 53 больным, в объеме дистальной субтотальной резекции - 44, проксимальной субтотальной резекции - 3 больным. Во всех наблюдениях объем лимфаденэктомии соответствовал D2. Клетчатку с лимфатическими узлами вдоль чревного ствола, общей печеночной, селезеночной и левой желудочной артерий острым путем низводили к препарату и удаляли вмести с ним единым блоком. Учитывая многочисленные данные о негативном влиянии удаления селезенки как на непосредственные, так и на отдаленные результаты лечения, спленэктомию принципиально не выполняли. Показаниями к спленэктомии считали распространение опухоли на область коротких сосудов либо на селезенку, а также выявленное интраоперационно метастатическое поражение лимфатических узлов ворот селезенки. 30 больным были произведены комбинированные операции: спленэктомия (17), резекция поджелудочной железы (4), овариэктомия (3), резекция поперечной ободочной кишки (2), печени (1), почки (1), тонкой кишки (1), холецистэктомия (1). Непрерывность желудочно-кишечного тракта после гастрэктомии восстанавливали путем формирования двухрядного ручного пищеводно-кишечного анастомоза конец в бок с межкишечным соустьем по Ру, после дистальной субтотальной резекции желудка - с помощью создания позадиободочного гастроэнтероанастомоза с межкишечным соустьем по Брауну, после проксимальной субтотальной резекции желудка - формируя погружной эзофагогастроанастомоз.

В работе применяли классификацию TNM (6-е издание, 2002 г., [6]) и Японскую классификацию (1-е английское издание, 1998 г., [11]). Для статистической обработки использовали лицензионный биомедицинский пакет Prism 3 (GraphPad Software, Inc., San Diego, USA). Достоверность различий между показателями оценивали с помощью точного критерия Фишера и критерия χ2, использовали двусторонний тест. Различия считали достоверными при p<0,05.

В послеоперационном периоде у 9% больных были отмечены осложнения: пневмония (3), тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (1), панкреатит (1), кровотечение из зоны желудочно-кишечного анастомоза (1), подкожная эвентрация (1), спаечная тонкокишечная непроходимость (1), левосторонний поддиафрагмальный абсцесс (1). В последних 3 наблюдениях были выполнены повторные оперативные вмешательства: ушивание раны передней брюшной стенки, рассечение спаек и дренирование полости абсцесса. Несмотря на дренирование абсцесса, это осложнение привело к единственному летальному исходу. Следует подчеркнуть, что летальный исход имел место в 2000 г., т.е. в период освоения техники. В течение последующих 7 лет (92 оперативных вмешательства) летальных исходов не было. По данным разных авторов, в последние годы в специализированных клиниках при хирургическом лечении рака желудка с лимфаденэктомией D2 послеоперационная летальность составляет 0-7%, послеоперационные осложнения развиваются у 16-29% больных, релапаротомия выполняется в 3-5% наблюдений [1, 4, 7-10, 15, 17]. Таким образом, полученные нами результаты (1, 9 и 3% соответственно) вполне соотносятся с данными ведущих центров.

Считаем необходимым также обратить внимание на отсутствие таких грозных осложнений желудочной хирургии, как несостоятельность швов анастомоза и культи двенадцатиперстной кишки, а также панкреонекроза, которые до настоящего времени наблюдаются у 2-6% больных [8, 10, 15, 17]. Для профилактики послеоперационного панкреатита вводили контрикал внутривенно капельно в дозе 100 000 Ед интраоперационно и в течение 3 дней после операции, а также октреотид (сандостатин) подкожно в дозе 0,1 мл два раза в день в течение 3 дней. Кроме того, как нами было показано ранее, лучевая терапия способствует снижению внутрисекреторной активности поджелудочной железы и профилактике данной группы осложнений.

Очевидно, что приобретаемый опыт положительно влияет в первую очередь на непосредственные результаты хирургического лечения. В наших наблюдениях все осложнения пришлись на первые 50 операций. При выполнении последующих 50 оперативных вмешательств в 2005-2007 гг. осложнений не было зарегистрировано. Исключительную важность специализации в снижении показателей послеоперационной летальности и осложнений подчеркивают и другие авторы. Так, по данным P. Edwards и соавт. [10], M. Portanova и соавт. [15], при накоплении хирургического опыта послеоперационная летальность снизилась с 11-12,5 до 2,5-2,8%, количество осложнений - с 30 до 22%. Авторы считают, что за период обучения («learning curve»), чтобы приобрести навык выполнения гастрэктомии с лимфаденэктомией D2, необходимо сделать не менее 30 операций, после чего опыт хирурга выходит на «плато». Интересно отметить, что к участию в японском рандомизированном исследовании [17] допускались хирурги с опытом выполнения не менее 100 операций или работающие в отделениях, где в течение года производится не менее 80 операций. Мы согласны также с мнением P. Edwards и соавт. [10], подчеркивавшими, что низкий уровень послеоперационной летальности связан не только с совершенствованием хирургической техники, но и с эффективным проведением анестезиологического пособия и ведения больного в раннем послеоперационном периоде, что может быть достигнуто только в крупных многопрофильных клиниках. С учетом очень низкого уровня осложнений пребывание большинства больных в нашем Центре после гастрэктомии составило 10-12 дней, после субтотальной резекции желудка - 9-11 дней. Эти цифры вполне соответствуют приводимым другими авторами - 12-15 сут [7, 15, 17].

Данные о результатах применения расширенных оперативных вмешательств в составе комбинированного лечения рака желудка немногочисленны и противоречивы [2, 3, 12, 16]. Так, ряд авторов сообщали о довольно высоких показателях недостаточности швов анастомоза (12%) и послеоперационной летальности (12%), а также о более тяжелом течении осложнений при применении предоперационной лучевой терапии методом динамического фракционирования [3], росте общего числа послеоперационных осложнений, в частности со стороны поджелудочной железы, при использовании интраоперационной лучевой терапии [12]. Другие авторы подобных тенденций не отмечали [2, 16]. Полученные нами результаты убедительно показали, что пред- и интраоперационная лучевая терапия не приводит к увеличению послеоперационной летальности, количества осложнений, удлинению срока пребывания больных в стационаре (все различия статистически незначимы, р=0,5-0,79). Полученные результаты мы связываем в том числе и с применением современных методов и технических средств планирования и осуществления лучевой терапии, а также тщательно отработанной методики интраоперационного облучения.

Морфологическое исследование удаленного препарата показало, что более чем у половины больных (52%) имело место прорастание всех слоев стенки желудка (рТ3) и еще у 7 - инвазия опухоли в окружающие структуры (рТ4): забрюшинные мягкие ткани (3), поперечную ободочную кишку (1), печень (1), поджелудочную железу (1), селезенку (1). Отдаленные метастазы были выявлены у 7 больных, чаще это было поражение брюшины (4), а также печени (1), яичников (1), лимфатических узлов брыжейки толстой кишки (1).

Мы проанализировали частоту метастазов в регионарные лимфатические узлы в зависимости от объема лимфаденэктомии, для чего сравнили результаты морфологического исследования после операций с лимфаденэктомией D2 (100 больных) и архивным материалом, когда стандартом была лимфаденэктомия D1+ №7 (1084 больных). Как следует из представленных на рис. 1

На рис. 2

Таким образом, внедрение лимфаденэктомии D2 в составе как хирургического, так и различных вариантов комбинированного лечения рака желудка может быть безопасным и сопровождаться вполне приемлемым уровнем послеоперационных осложнений. Следует, однако, отметить, что это оказалось возможным в Центре, имеющем многолетний опыт и признанную школу хирургии рака желудка. Усложнение и увеличение травматичности оперативного вмешательства не препятствуют проведению неоадъювантной и адъювантной лучевой и химиотерапии и не увеличивают длительности послеоперационного пребывания больных в стационаре. Полученные нами данные убедительно свидетельствуют, что расширение объема лимфаденэктомии до D2 способствует более достоверному стадированию рака желудка по категории pN в соответствии как с международной, так и с Японской классификацией.