Радиочастотная аблация (РЧА) в качестве новой технологии впервые стала применяться в 80-х годах прошлого столетия для воздействия на аберрантные проводящие пути в кардиологии с общей частотой осложнений 3-5% [2, 9, 11, 42].

С начала 90-х годов прошлого века во всем мире началось использование этой малоинвазивной технологии для воздействия на опухоли печени [2, 10, 28, 46]. Исходно расцениваясь как циторедуктивная методика у неоперабельных больных, она постепенно заняла более широкую нишу в хирургической гепатологии, включив аспекты обработки среза при резекции печени, а также альтернативы классическому хирургическому лечению операбельных больных с очаговыми новообразованиями печени с высокой степенью операционного риска [1, 3, 7, 9].

В России РЧА при образованиях печени стала широко применяться в начале текущего столетия. Впервые в нашей стране по поводу очаговых образований печени она была выполнена в Институте хирургии им. А.В. Вишневского 21.02.01 [1, 5, 6, 8]. Собственный опыт и анализ данных литературы, а точнее, отсутствие публикаций о возможных осложнениях послужили стимулом к данной работе.

Источником тепла в этой системе является не электрод, а ткань, разогреваемая под воздействием проходящего через нее электротока. По сравнению с термоаппликатором, который сам излучает тепловую энергию, радиочастотный электрод обеспечивает большую глубину и однородность коагуляционного воздействия. В системах для РЧА используются генераторы с частотой 400-500 кГц, что соответствует средней длине волны и достаточно для образования молекулярного фрикционного тепла, не вызывает нервно-мышечной стимуляции и электротравмы [2, 5, 6].

В современных публикациях прослеживается четкая тенденция к тому, что, анализируя результаты выполнения РЧА при злокачественных новообразованиях печени, зачастую владея малым числом наблюдений, авторы обращают внимание только на выживаемость и смертность после подобных вмешательств. С онкологической точки зрения данный подход, наверное, оправдан. Однако целый ряд возможных разнообразных осложнений остается в тени, а столкнувшись с ними, хирурги оказываются неготовыми к последствиям использования данной методики.

Как малоинвазивный метод РЧА имеет обычный для всех пункционных вмешательств спектр осложнений [8]. Наиболее тяжелые - внутрибрюшное кровотечение, перитонит - встречаются редко. Общая частота осложнений, по сводным данным литературы, не превышает 7-10%, уровень послеоперационной летальности составляет от 0,5% [2, 38] до 1,4% [12]. T. Wood и соавт. [46] на основании опыта лечения 84 пациентов говорят о 8,5% осложнений, приведших в 3 наблюдениях к летальному исходу.

Несмотря на кажущуюся простоту и безопасность, РЧА является в высшей степени ответственным вмешательством, которое требует от хирурга большого клинического опыта, глубоких знаний анатомии и биофизических особенностей радиочастотных воздействий [2, 13, 16, 40].

При относительно низкой частоте летальных исходов нередко отмечаются последствия проведения РЧА, требующие реанимационных мероприятий, в ряде наблюдений - экстренных оперативных вмешательств. Так, по данным китайских исследователей во главе с M.-D. Lu [30] общее количество серьезных осложнений составило 6,9% при опыте применения РЧА более чем в 100 наблюдений.

Наиболее часто, по материалам литературы [2], наблюдаются абсцессы печени (0,9%), внутрибрюшные кровотечения (0,7%), субкапсулярные гематомы (0,5%), повреждения протоковой системы (стриктуры - 0,5%, биломы - 0,2%, желчеистечения в брюшную полость - 0,2%, проявления печеночной недостаточности (0,8%), легочные осложнения (0,8%), ожоги в области пассивных электродов (0,6%). Частота осложнений при чрескожном доступе составляет в среднем 7,2%, при лапароскопическом - 9,5%, при лапаротомном - 9,9% [14, 20, 31].

Важно отметить, что многими авторами выделяются и анализируются только «большие» осложнения, при этом указывается, что частота так называемых «малых» осложнений минимум в 2 раза больше [21, 29, 45]. «Малыми» считаются осложнения, которые не требуют специфического лечения, не увеличивают времени нахождения больного в стационаре [35, 47].

Частота возникновения осложнений после использования РЧА может быть и значимой. Так, по данным К.Н. Петренко [4], из 45 больных осложнения после РЧА были отмечены у 12,8%, в том числе «большие» у 8,5% (подпеченочный абсцесс - 1, жидкостное скопление в брюшной полости - 2, инфаркт миокарда - 10) и «малые» у 4,3% (абсцесс в зоне РЧА и внутрибрюшное кровотечение из пункционного канала). По данным Б.И. Долгушина и соавт. [2], из 60 пациентов, перенесших РЧА по поводу лишь метастазов колоректального рака в печень, у 3 (6,5%) больных отмечены тяжелые осложнения в виде ожога кожи бедер II-III степени в области установки электродов, субкапсулярной гематомы и перфорации тонкой кишки, потребовавшей ушивания дефекта.

Согласно сообщениям S. Curley и F. Izzo [15], послеоперационные осложнения РЧА были отмечены у 12,7% пациентов с гепатоцеллюлярным раком. Среди них встречались такие состояния, как повреждение плевры, подкожные гематомы, подкапсульная гематома печени, фибрилляция желудочков. Летальных исходов не отмечено. У 2 больных с циррозом печени в стадии В (классификация Child) на 4-й день после операции развилось кровотечение из опухолевого узла, которое было остановлено с помощью селективной артериальной эмболизации. Еще у одного больного диагностирован асцит. У пациентов, перенесших резекцию печени и РЧА, наиболее часто встречались такие осложнения, как внутрипеченочный абсцесс, желчный свищ, подпеченочный абсцесс. Каких-либо осложнений, связанных с электротравмой, в этом исследовании не наблюдалось. Следует отметить, что среди пациентов, перенесших РЧА по поводу метастазов колоректального рака, послеоперационные осложнения диагностированы лишь у 5%. Однако авторы сообщают об одном летальном исходе на 4-й день после операции. У пациента развился острый инфаркт миокарда.

К числу редких осложнений РЧА относятся тромбоз воротной вены и повреждение желчных протоков [19, 43].

R. Poon и соавт. [36] определили, что постаблационные осложнения и при субкапсулярном, и при интрапаренхиматозном расположении возникают почти в 15% наблюдений. Среди осложнений при субкапсулярном расположении выделяли полиорганную недостаточность, повлекшую смерть на 4-е сутки после РЧА - 1, нагноение - 2, экссудативный плеврит - 1, асцит - 1, возникновение аритмии - 1, персистирующую лихорадку (>38°С в течение более 48 ч) - 1. Во второй группе отмечались стриктура сегментарного желчного протока - 1, аритмия - 1, сепсис - 1, персистирующая лихорадка (>38°С более 48 ч) - 1 [36]. Американские исследователи во главе с R. Bleicher [11], проанализировав результаты лечения 153 пациентов, отметили следующие осложнения: внутрибрюшное кровотечение - 3, желчеистечение - 5, гемобилию - 1, печеночную недостаточность - 1, пневмоторакс - 1, сепсис - 2, абсцессы - 9, желчные свищи - 3, стриктуру мочеточника - 1, ожог кожи - 1, термическое повреждение диафрагмы - 1, термическое повреждение желудка - 2, брахиальный плексит - 2, острый инфаркт миокарда - 1.

T. Pawlik и соавт. [34], имея опыт лечения 172 больных, отмечали еще более значимые показатели: 34 (19,8%) осложнения у 25 (19,8%) пациентов - асцит - 1 (0,6%), респираторный дистресс-синдром - 1 (0,6%), билома - 4 (2,3%), полиорганная недостаточность с преобладанием печеночной недостаточности - 3 (1,7%), внепеченочные абсцессы - 3 (1,7%), плевральный выпот - 1 (0,6%), пневмония - 5 (2,9%), постоперационное кровотечение - 1 (0,6%), тромбоз легочной артерии - 1 (0,6%), термическая травма желудка - 1 (0,6%), инфекция мочевыводящих путей - 1 (0,6%); умерли 4 (2,3%) больных.

Важно заключение H. Rhim и соавт. [37] о том, что частота послеоперационных осложнений при метастатическом поражении почти в 3 раза выше, чем при первичном раке печени.

Для большей наглядности частота возможных осложнений по данным литературы представлена в табл. 1.

Интерес представляют данные многоцентровых рандомизированных исследований, позволяющие увидеть на довольно большом числе наблюдений практически весь вероятный спектр осложнений и частоту их проявлений. Как видно из табл. 2,

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского данная методика применяется с 2002 г. РЧА по поводу очаговых образований печени была выполнена 124 пациентам, в том числе 39 (31,5%) мужчинам и 85 (68,5%) женщинам. Возраст больных варьировал от 25 до 83 лет (в среднем 53,2 года). Всего было проведено 228 сеансов РЧА. Среднее число сеансов 2,2±1,7 (от 1 до 8). Наиболее часто выполнялась чрескожная РЧА - 179 сеансов (78,5% всех вмешательств). В 29 наблюдениях были произведены «открытые» РЧА из лапаротомного доступа. Резекция печени с радиочастотной обработкой среза печени была произведена в 20 наблюдениях.

Для проведения РЧА мы использовали аппарат Radionics Cool-Tip Ablation System и набор водоохлаждаемых электродов. Аппарат состоит из генератора (мощность 200 Вт, частота колебаний 480 кГц), перистальтического насоса, подающего по замкнутому контуру охлаждающую жидкость (стерильную дистиллированную воду), и электрода-волновода (в дальнейшем - «электрода»; рис. 1).

Электроды для РЧА были как одиночные (для очагов менее 3 см в диаметре), так и кластерные, состоявшие из 3 одиночных (для очагов более 3 см в диаметре).

При чрескожной РЧА пункция очага производилась под ультразвуковым контролем (Logic 100, конвексный датчик 3,5 МГц с пункционным адаптером), после чего осуществлялся контроль положения электрода из нескольких точек, чтобы убедиться, что электрод точно позиционирован в центре очага (рис. 2).

После прицельной пункции очага включалась подача жидкости перистальтическим насосом и начиналась работа генератора обычно в импедансзависимом режиме, позволяющем автоматически уменьшать мощность при возрастании сопротивления тканей, что способствовало увеличению зоны коагуляционного некроза. При этом проводились ультразвуковой контроль формирования зоны РЧА и наблюдение за окружающими анатомическими структурами (рис. 3).

После того, как транзиторная гиперэхогенная зона полностью охватывала очаг с превышением его размеров на 1 см, генератор отключали. Время воздействия зависело от характера очага (его плотности, содержания жидкости, размеров), но обычно составляло от 10 до 30 мин. Большая продолжительность воздействия, по нашим наблюдениям, не способствовала существенному увеличению гиперэхогенной зоны, и если часть образования оставалась неизмененной, в нее вводился дополнительный электрод и проводился еще один 10-15-минутный сеанс. После отключения генератора прекращалась подача охлаждающей жидкости и измерялась температура, достигнутая в центре очага. При нормальной работе генератора она могла составлять от 50 до 95 °С, в среднем 60-70 °С, при меньшей температуре существовала вероятность того, что зона РЧА недостаточна.

Электрод извлекался из паренхимы печени при работающем в ручном режиме на максимальной мощности генераторе. Таким образом достигалась термообработка пункционного канала, что препятствовало кровотечению и опухолевой диссеминации.

РЧА из лапаротомного доступа практически во всех наблюдениях сочеталась с резекцией печени или другим открытым оперативным вмешательством. Так, у 3 больных РЧА очаговых образований печени осуществлялась одномоментно с удалением: 1) первичной опухоли (гастрэктомия и дистальная резекция поджелудочной железы по поводу синхронного первично-множественного рака; 2) метахронной опухоли (правосторонняя гемиколэктомия по поводу рака слепой кишки после ранее перенесенной резекции поперечной ободочной кишки; 3) рецидивной опухоли надпочечника. У 4 пациентов РЧА очаговых образований печени выполнялась одномоментно с резекцией печени в объеме: расширенной правосторонней гемигепатэктомии - 1, левосторонней гемигепатэктомии - 1, полисегментарной резекции печени (бисегментэктомия - II, III сегментов + атипичная резекция IV-V и VI сегментов) - 1 и бисегментэктомия - II, III - 1. РЧА из лапаротомного доступа в чистом виде была произведена лишь в 2 наблюдениях. Чаще РЧА выполнялась после резекционного этапа (см. рис. 4 на цв. вклейке).

Для интраоперационного УЗИ использовались миниатюрные стерилизуемые датчики, имеющие допплеровские функции, а также специальные адаптеры. Это позволило выполнить прицельную пункцию подлежащих РЧА патологических очагов и контролировать их сосудистое окружение. Остальные этапы воздействия были сходны с таковыми при чрескожной РЧА, включая обязательную термообработку пункционного канала.

После чрескожной РЧА больного переводили в палату, где он находился на постельном режиме в течение нескольких часов. В течение 3-4 сут проводились адекватное обезболивание (что особенно важно при значительном размере зоны поражения или при подкапсульном расположении метастатического очага) и инфузионная дезинтоксикационная терапия в объеме не менее 1,5 л в сутки. От инфузионной терапии воздерживались в исключительных ситуациях при небольшом объеме разрушенного единичного очага и при невысоком риске развития постаблационного синдрома. Профилактическую антибактериальную терапию не проводили. В течение первых суток выполняли УЗИ и МРТ для определения адекватности РЧА и выявления возможных осложнений вмешательства. Ведение больных после лапаротомных РЧА было таким же, как после традиционных вмешательств на печени.

Всем больным после РЧА выполнялись УЗИ, МРТ и/или КТ брюшной полости для оценки технической эффективности вмешательства (т.е. выявления фрагментов резидуальной опухоли в подвергаемом деструкции очаге). УЗИ выполнялось на 1, 2, 3, 5-й день после РЧА. Считаем, что МРТ наиболее информативна в течение первых суток. На основании собственного опыта при выборе между КТ и МРТ печени в послеоперационном периоде мы отдавали предпочтение МРТ прежде всего из-за отсутствия лучевой нагрузки, что позволяло проводить исследование неоднократно и с необходимой частотой. Вторым преимуществом МРТ являлся высокий тканевый контраст метастатических очагов и зон РЧА к неизмененной паренхиме печени. МРТ давала возможность четко визуализировать не только зону коагуляционного некроза, но и пункционный канал вводимого электрода.

Мы считаем, что при РЧА альтерация тканей возникала в результате высокотемпературного повреждения опухоли и прилежащей к ней паренхимы печени, которые замещались зоной коагуляционного некроза, визуализируемой при МРТ.

Уровень билирубина у всех больных (за исключением 2 при гемобилии, когда желтуха носила механический характер) не превышал нормального.

Следующая за альтерацией фаза экссудации локально проявлялась болевыми ощущениями в области введения электрода и явлениями нарастающего отека тканей по периферии зон РЧА. Более 65% больных отмечали умеренную болезненность в течение первых 1-3 сут после РЧА, причем именно в области введения электродов (при чрескожном доступе). При подкапсульном расположении образования печени болезненность может отмечаться до 6-8 дней, что, по-видимому, обусловлено реакцией брюшины в ответ на термическое повреждение. Для купирования болей, за крайне редким исключением, достаточно введения нестероидных противовоспалительных препаратов.

Почти у 48% больных отмечается выраженная гипертермия, а в клиническом анализе крови - умеренно выраженный лейкоцитоз с тенденцией к увеличению палочкоядерных нейтрофилов, что зачастую сопровождается повышением уровня С-реактивного белка. Как правило, в послеоперационном периоде отмечалось повышение печеночных ферментов (АЛТ и ACT), показатели которых нормализуются практически у всех больных к 7-8-му дню после вмешательства.

Данные изменения, на наш взгляд, являются объяснимыми последствиями применения РЧА и не могут считаться, вопреки некоторым публикациям, ее осложнениями.

Общий ответ организма в это время выражался в симптомокомплексе, получившем название постаблационного синдрома [14, 23, 29]. Он включал общую слабость и гипертермию. Выраженная общая слабость, заставившая больную отказаться от повторного сеанса РЧА, была отмечена лишь единожды. Разной степени гипертермия отмечалась более чем у половины пациентов. Выраженность гипертермии определялась объемом термического повреждения печени, индивидуальной реактивностью организма, характером опухоли, подвергаемой деструкции.

Осложнения РЧА в зависимости от степени тяжести мы разделили на три группы: 1-я - тяжелые, в том числе потребовавшие открытой операции; 2-я - средней тяжести, потребовавшие малоинвазивного вмешательства; 3-я - легкие формы, разрешившиеся при консервативном лечении (табл. 3).

Частоту развития осложнений рассчитывали по отношению к числу сеансов РЧА (228), поскольку многие больные перенесли больше одного вмешательства. Как видно из табл. 3, общее количество всех осложнений после проведения РЧА составляет 19,7%. Больше половины из них приходится на долю легких осложнений, но не учитывать их нам представляется некорректным.

Львиную долю всех легких осложнений составлял экссудативный плеврит, потребовавший лишь динамического наблюдения.

В одном наблюдении отмечено самопроизвольное прекращение гемобилии без каких бы то ни было клинических проявлений (сгусток крови в просвете желчного пузыря был выявлен лишь по данным инструментальных методов исследований).

Почти половину всех осложнений средней степени тяжести составлял значительный экссудативный плеврит, потребовавший от 1 до 2-3 плевральных пункций.

Все 5 выявленных абсцессов печени были излечены пункционно-дренажным методом. Наиболее часто абсцессы локализовались в центральных сегментах печени. Клинически у этих пациентов после нормализации температуры тела, обусловленной, на наш взгляд, постаблационным синдромом, возникала новая волна лихорадки. Иногда промежуток нормотермии отсутствовал, тогда это выглядело как клинические проявления постаблационного синдрома. Только динамическое наблюдение с учетом данных УЗИ, КТ позволяло выявить на фоне постаблационной инфильтрации ограниченные жидкостные скопления (рис. 5).

В 2 наблюдениях после отторжения полужидких некротических масс сформировались наружные желчные свищи, закрывшиеся самостоятельно. У 2 больных секвестрация тканей привела к аррозии сегментарных ветвей печеночной артерии, а затем и воротной и печеночной вен. В одном наблюдении рентгеноэндоваскулярное вмешательство (рис. 6)

Через неделю после окклюзии правой ветви печеночной артерии было выполнено оперативное вмешательство в объеме некрэктомии и ушивания кровоточащих сегментарных ветвей печеночной артерии, портальной и печеночной вен.

Тяжелое подкапсульное, а затем и внутрибрюшное кровотечение во втором наблюдении было отчасти спровоцировано недостаточной термической обработкой одного из пункционных каналов, проходившего вблизи крупной сосудисто-секреторной ножки, из-за опасения вызвать термическое повреждение крупного желчного протока. В данном наблюдении рентгеноэндоваскулярное вмешательство, несмотря на сложность его проведения, оказалось единственно правильным, своевременным и окончательным методом гемостаза (рис. 7).

Угрожающими жизни общесоматическими осложнениями явились нарушение сердечного ритма и адреналовый криз, развившиеся интраоперационно. Нарушения ритма были отмечены у пациента, исходно страдавшего синдромом слабости синусового узла и имевшего высокий риск любого, даже самого минимального, вмешательства. Во втором наблюдении воздействию РЧА был подвергнут метастатический узел VII-VIII сегментов печени, интимно прилежавший к правому надпочечнику.

В нашей практике отмечено большое число термических травм, в первую очередь травм внутренних органов. Приводим лишь один пример.

Больная П., 53 лет, перенесла левостороннюю гемиколэктомию и иссечение метастаза V сегмента печени в марте 2004 г., чрескожную РЧА метастазов S2, S3, S5, S6 печени в мае 2005 г., чрескожную РЧА метастазов S3, S5 в январе 2006 г., неоднократные курсы полихимиотерапии. По данным обследования, в том числе КТ, МРТ (рис. 8),

14.12.07 была произведена чрескожная РЧА области продолженного опухолевого роста в V-VI сегментах печени. На 8-й день на фоне тяжелого клинического состояния в связи с клиническими проявлениями перитонита на фоне кровотечения, возникшего из дефекта двенадцатиперстной кишки, больной было выполнено оперативное лечение в объеме резекции правой доли печени, ушивания выявленного дефекта двенадцатиперстной кишки (следствие проведенного сеанса РЧА; см. рис. 9 на цв. вклейке).

На рис. 10 (см. на цв. вклейке)

При обследовании в июле 2009 г. признаков метастатического поражения у пациентки не выявлено.

Тяжелые осложнения в наших наблюдениях составили 4,3% (включая летальность). В ближайшем послеоперационном периоде имели место 2 летальных исхода после развития сердечно-легочной (1) и острой печеночной недостаточности, возникшей после гемигепатэктомии (1). В этом наблюдении больному по поводу гепатоцеллюлярного рака печени с внутриорганным метастазированием на фоне цирроза вследствие хронического гепатита была произведена левосторонняя кавальная лобэктомия и открытая РЧА двух метастатических узлов в области V и VIII сегментов печени. В послеоперационном периоде отмечено нарастание печеночной недостаточности, что послужило причиной смерти через 2 мес после вмешательства.

Ожог в месте стояния пассивных электродов (II степени до 0,08% поверхности тела), отмеченный в 3 наблюдениях, также был излечен консервативно (см. рис. 11 на цв. вклейке).

Термические осложнения на первых этапах внедрения методики РЧА образований печени заставили нас во многом пересмотреть и принципы отбора больных, и протокол проведения вмешательства.

По нашим данным, повторные сеансы РЧА осложняются чаще - в 11,1% наблюдений по сравнению с первичными - 5,1% наблюдений (р<0,01). Осложнения, в том числе и связанные с желчными протоками, значительно чаще наблюдаются при локализации очагов в центральных сегментах печени и в левой доле (р<0,01). Наиболее часто осложненное течение после РЧА отмечалось при множественном поражении печени, когда размеры очагов превышали 5 см и они располагались под капсулой либо на диафрагмальной поверхности печени, либо около желудка, желчного пузыря, крупных протоков и сосудов.

По нашим материалам и по данным литературы, спектр осложнений РЧА довольно широк.

Послеоперационная смертность составляет в среднем около 0,5%. Наиболее часто ее причинами указываются сепсис, печеночная или полиорганная недостаточность, сердечные осложнения, внутрибрюшное кровотечение и повреждения желчных протоков [37]. Важно, что ряд различных осложнений может привести к летальному исходу, поэтому необходимо их раннее выявление и начало лечения. По мнению большинства авторов, при накоплении большего опыта отмечается тенденция к уменьшению послеоперационной смертности.

Внутрибрюшное кровотечение является наиболее частым осложнением при проведении РЧА по поводу гепатоцеллюлярной карциномы, так как коагулопатия сочетается с циррозом печени. Желательно начать проведение РЧА после коррекции нарушений системы гемостаза. Кровотечение чаще возникает при проколе капсулы печени или травме сосуда, чем вследствие термического воздействия, поэтому крайне важен выбор трассы для пункции и тщательный контроль в ходе всего воздействия. Обязательной является коагуляция пункционного канала при извлечении иглы. Считается, что большинство венозных кровотечений останавливается самостоятельно или на фоне консервативного лечения, но часто они становятся причиной подкапсульных гематом. Артериальное кровотечение может вызвать необходимость выполнения эмболизации, поэтому необходим ультразвуковой контроль за местами пункций и постаблационным каналом в ходе вмешательства, тотчас после извлечения игл и 20-30 мин спустя.

Внутрипеченочные абсцессы. Вторичная бактериальная контаминация обработанных образований в печени после выполнения РЧА зачастую приводит к формированию внутрипеченочных абсцессов. Чаще абсцесс проявляется через 5-7 дней после вмешательства. К факторам риска относятся любые ранее выполненные вмешательства на органах брюшной полости, даже ретроградные эндоскопические вмешательства на протоковой системе, функционирующие стомы, дренажи, сахарный диабет. Особенно высок риск формирования абсцессов печени в тех наблюдениях, в которых ранее были сформированы билиодигестивные соустья. О развитии абсцесса могут свидетельствовать стойкая лихорадка на протяжении 2 нед и более, а также характерные для гнойной полости КТ-признаки, особенно наличие газа. Вероятно, при наличии высокого риска развития гнойных осложнений оправдано проведение курса антибактериальной терапии. Пункционно-дренажное лечение абсцесса под ультразвуковым контролем часто оказывается вполне успешным. В наших наблюдениях все 5 абсцессов были вылечены пункционно.

Сепсис и печеночная недостаточность стойко ассоциируются с наиболее частой причиной смерти в послеоперационном периоде: перитонитом или абсцессом печени, тромбозом воротной вены и обширностью зоны РЧА, особенно в случае сочетания этих осложнений. Поэтому любой, даже самый малый признак, свидетельствующий о присоединении инфекции или проявлении печеночной недостаточности, должен стать сигналом к немедленному и адекватному лечению.

Ожог в месте стояния пассивных электродов. Серьезные ожоги кожи довольно редки. Для их профилактики необходимо правильное использование достаточного числа пассивных электродов и их максимальный контакт с поверхностью тела. В последние годы мы при проведении РЧА всегда используем 4 пассивных электрода и стараемся не перемещать пациента во время вмешательства. Ожоги кожи мы наблюдали, когда для лучшей визуализации меняли положение больного после обработки одного узла перед началом воздействия на следующие, которые в ходе выполнения РЧА определялись уже хуже. Причиной ожогов послужило отсутствие должного контроля за пассивными электродами.

Термическая травма внутренних органов является нередким осложнением при подкапсульном расположении патологического очага в печени или при наличии образования значительных размеров, к которому прилежит жизненно важный орган или крупный сосуд. При подкапсульном расположении образования наиболее часто поражаются желудок, правый изгиб толстой кишки, купол диафрагмы, почка и париетальная брюшина. После ранее выполненных оперативных вмешательств на органах брюшной полости риск повреждения прилежащих структур существенно возрастает из-за спаечного процесса. При непосредственной близости органа или сосуда предпочтительнее отказаться от чрескожного вмешательства в пользу лапароскопического или даже лапаротомного.

Если соответствующие травмы полых органов, почек, брюшины проявляются практически сразу и описаны чаще, то повреждения диафрагмы протекают более завуалировано. Так, описано наблюдение термической травмы диафрагмы, приведшей к перфорации последней и формированию диафрагмальной грыжи, что потребовало оперативного лечения через 15 мес после выполнения РЧА [27, 40].

Термическая травма билиарного тракта. При центральном расположении опухоли значительных размеров наиболее часто поражаются крупные желчные протоки и сосуды печени. По данным H. Rhim [38], статистически достоверно частота травм желчных протоков при центральном расположении опухолей в 3 раза выше, чем при периферическом. После РЧА нередко отмечается обострение холецистита, особенно при наличии конкрементов, а травма, даже самая малая, практически всегда ведет к острому воспалению желчного пузыря. Однако перфорация желчного пузыря считается крайне редким осложнением.

Принципиален выбор максимально безопасной трассы для пункции образования печени и постоянный ультразвуковой контроль при проведении вмешательства. Мы считаем данное положение основной мерой профилактики любых, в первую очередь термических, повреждений.

Сосудистые тромбозы также нередко являются осложнением РЧА. Хотя большинство тромбозов достаточно больших венозных сосудов зачастую протекает бессимптомно, они могут привести к печеночной недостаточности, особенно у пациентов с низким резервом печени [22, 37, 43].

Легочные осложнения. Травма диафрагмы нередко отмечается при выполнении РЧА опухолевых образований прилежащих сегментов печени. Ультразвуковая навигация в ходе всего вмешательства позволяет избежать провала иглы в плевральную полость, что особенно легко у больных, находящихся под наблюдением анестезиолога. Большинство травм диафрагмы удается купировать консервативными методами. Однако имеются сообщения и о разрыве диафрагмы [38]. О пневмотораксе или гидротораксе следует думать в первую очередь при возникновении явлений дыхательной недостаточности или при выраженном болевом синдроме после РЧА. Практически в каждой серии исследований независимо от опыта врача отмечаются подобные осложнения.

Гидроторакс чаще имеет реактивный характер. Мы считаем, что после РЧА наличие свободной жидкости в плевральной полости объемом до 300 мл без клинических проявлений требует лишь динамического контроля, а при большем объеме или при присоединении симптоматики - пункционных вмешательств.

Имплантационное метастазирование. В период становления методики имплантационные метастазы по ходу пункционного канала отмечались нередко, частота этого осложнения достигала в отдельных наблюдениях даже 12,5% [18]. Современные системы для проведения РЧА имеют специальный режим коагуляции пункционного канала, что позволило снизить частоту подобных осложнений. Но полностью избежать данного осложнения не удается. Подобные состояния отмечаются в 0,5-2,8% наблюдений [13, 26]. До внедрения в клинику системы криовоздействия и РЧА образований печени нами довольно широко применялся метод чрескожной алкоголизации злокачественных образований печени. На этом этапе имплантационные метастазы по ходу пункционного канала отмечались неоднократно. Данное обстоятельство принудило нас к тщательной обработке пункционных каналов при проведении РЧА. Пока имплантационных метастазов после РЧА мы не наблюдали.

Нередко, по данным литературы [5], к тяжелым осложнениям относятся лишь те, которые требуют хирургического вмешательства. А как быть с печеночной недостаточностью, сердечно-легочной недостаточностью, которые в наших наблюдениях приводили к летальному исходу? Отнести такие последствия ни к среднетяжелым, ни к легким невозможно. Эти осложнения именно тяжелые.

H. Rhim [38] выделяет «разные редкие» осложнения. К ним автор относит гипотензию, сердечные осложнения, вазовагальный рефлекс, почечную недостаточность, миоглобинемию, миоглобинурию (следствие ожога мягких тканей). Считается, что данные осложнения крайне редки и во