Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Степаненко А.Б.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Генс А.П.

ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад Б.В. Петровского», Москва, Россия

Мкртчян А.Н.

Хирургическое отделение университетского клинического комплекса №1 Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци, Армения

Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты методом дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием: 15-летний опыт

Авторы:

Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Мкртчян А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(11): 10‑15

Просмотров: 218

Загрузок: 6

Как цитировать:

Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Мкртчян А.Н. Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты методом дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием: 15-летний опыт. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(11):10‑15.
Belov IuV, Stepanenko AB, Gens AP, Mkrtchyan AN. Intima-preserving exoprosthetics of ascending aortic aneurism: 15 years of experience. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(11):10‑15. (In Russ.).

?>

Введение

По данным литературы [7, 8], хирургическая техника линейного протезирования восходящей аорты (ВА) за последние годы значительно улучшилась, о чем свидетельствуют хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения. Линейное протезирование считается «золотым стандартом» хирургического лечения аневризм восходящей аорты (АВА) [10]. Однако при этой методике сохраняется высокая периоперационная летальность (до 10%) [4, 14], требуется длительное искусственное кровообращение (ИК), имеет место ишемия миокарда (ИМ) и большая кровопотеря, что соответственно обусловливает необходимость большого объема гемотрансфузии. Методика с более коротким временем ИК, ИМ и меньшей травматизацией тканей может преодолеть эти проблемы.

Дозированная резекция с интимсохраняющим экзопротезированием ВА была предложена F. Robicsek [12] в 1982 г. как альтернатива линейного протезирования при веретенообразных аневризмах ВА с пороком аортального клапана. Дозированная резекция с экзопротезированием или без него стала альтернативой линейного протезирования ВА у больных с высоким риском и при аневризмах аорты диаметром до 6 см [5, 9, 11-13].

Цель нашего исследования состоит в том, чтобы сравнить ранние и отдаленные послеоперационные результаты линейного протезирования и дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием ВА у больных с АВА с умеренным расширением синусов Вальсальвы, но без выраженной аортальной недостаточности и без расслоения аорты.

Материал и методы

С февраля 1994 г. по июнь 2009 г. оперированы 374 больных с АВА. В 50 (13,4%) наблюдениях произведена дозированная резекция ВА с интимсохраняющим экзопротезированием (основная группа), в 54 (14,4%) - линейное протезирование ВА (контрольная группа). Остальным 270 (72,2%) пациентам выполнено протезирование ВА, но в исследование они не вошли, поскольку у них было либо расслоение аорты, либо патологические изменения корня аорты. Показанием к хирургическому лечению АВА был диаметр аорты ≥5 см.

Все пациенты подписали форму согласия - разрешения для использования медицинских отчетов, установленного этическим наблюдательным советом в январе 2008 г.

Группы были сопоставимы по полу, возрасту, диаметру аорты, основному и сопутствующим заболеваниям (табл. 1 и 2).

Дооперационные данные были получены на основании трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ), рентгеноконтрастной аортографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) или мультиспиральной КТ с контрастированием. В сложных ситуациях эти методы могли дополнять друг друга. Диаметр аорты был исследован согласно протоколу: диаметр фиброзного кольца аортального клапана, максимальный диаметр на уровне синусов Вальсальвы, диаметр на уровне синотубулярного соединения, максимальный диаметр аневризмы ВА и диаметр аорты на уровне брахицефального ствола.

Для выполнения операции предварительно на основании данных спиральной КТ или аортограммы производили расчет ширины сегмента наиболее истонченного участка аорты эллипсовидной формы, подлежащего резекции с целью воссоздания нормального диаметра аорты. Для этого ширину удаляемого участка стенки аневризмы рассчитывали по формуле, предложенной Ю.В. Беловым [1]: X=π(Да-Дн), где Да - диаметр аневризмы, Дн - диаметр нормальной аорты выше аневризмы у брахицефального ствола или нисходящей аорты (см. рисунок, а).

Рисунок 1. Этапы операции дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием восходящей аорты. Объяснения в тексте.

После обнажения аневризмы и подключения аппарата ИК до перфузии намечали периметр наиболее выбухающего участка стенки аорты, подлежащего резекции. Обозначали начало и конец аневризмы, эллипсовидный участок стенки аневризмы, который будет резецирован. Канюляцию проводили по схеме: правое предсердие - аорта. Бедренную артерию для канюляции использовали у 14 (28%) больных. В последние годы мы предпочитаем канюлировать дугу аорты. Канюляцию левого желудочка выполняли через верхнюю правую легочную вену. Системную гипотермию до 32 °С использовали у всех пациентов. Аорту мобилизовывали от легочной артерии и по задней стенке, начиная от синусов Вальсальвы до левой коронарной артерии и заканчивали у брахицефального ствола. После начала ИК и спонтанного охлаждения больного до 32 °С, проводили антеградную кардиоплегию через ВА, пережимали аорту дистальнее аневризмы перед брахицефальным стволом и по намеченным линиям иссекали стенку аорты в виде эллипса (см. рисунок, б). Резекцию стенки аневризмы производили по ее наиболее выбухающей части (как правило, переднеправой стороне аорты). Далее сшивали края аорты непрерывным обвивным швом нитью пролен 3/0 или 4/0 на игле 22-26 мм с расстоянием между стежками 5 мм, отступив 5 мм от края разреза аорты. Производили профилактику воздушной эмболии перед завязыванием шва у брахицефального ствола, временно снимая зажим с аорты и не прекращая ИК, приступали к экзопротезированию аорты (см. рисунок, в). Для этого сначала линейный сосудистый протез любой порозности и структуры диаметром 30 мм рассекали продольно и диссектором проводили под аорту. Протез расправляли вдоль аорты и при работающем аппарате ИК окутывали ее. Протез необходимо помещать как можно ближе к аортальному клапану (АК), для чего требуется хорошая мобилизация аорты от легочной артерии вплоть до левой коронарной артерии. В этом месте протез должен располагаться как можно более перпендикулярно к аорте, но при полной уверенности, что устья коронарных артерий не сдавлены краем протеза. Протез сшивали над аортой непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 таким образом, чтобы было умеренное сдавление им аорты (см. рисунок, г). Края протеза во избежание смещения фиксировали к адвентиции аорты над корнем аорты и у брахицефального ствола отдельными узловыми швами. Благодаря тому, что нагрузка на швы отсутствует (поскольку приходится в основном на протез), кровотечений никогда не наблюдалось.

Кроме описанной выше методики и стандартного линейного протезирования ВА, в обеих группах больным с сопутствующими заболеваниями выполняли одномоментные сочетанные операции (табл. 3).

Результаты

Отдаленные результаты по данным анкетирования и очного освидетельствования удалось проследить у 37(74%) из 50 больных в основной группе и у 34 (68%) из 50 благополучно перенесших операцию и выписанных из клиники пациентов в контрольной группе. Исследование проводилось на основании анализа результатов анкет, присланных пациентами копий результатов ЭхоКГ или КТ, выполненных в клиниках по месту жительства. Нами учитывались следующие основные параметры: диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения, ВА и функция аортального клапана.

Периоперационные результаты представлены в табл. 4.

Анализ показывает, что кровопотеря у больных в контрольной группе достоверно (p<0,001) больше, чем в основной. Объем трансфузии в контрольной группе также достоверно (p<0,001) больше, чем в основной. Госпитальной летальности в основной группе не было. В контрольной группе умерли 4 (7,4%) больных от полиорганной недостаточности. У этих пациентов были длительные ИК, ИМ и каждому перелито более 8 доз эритроцитной массы и значительный объем коллоидов и кристаллоидов. У 2 больных из 4 была рестернотомия по поводу продолжающегося кровотечения, у 1 впоследствии возник ДВС-синдром.

Еще одному больному по поводу рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения выполнены ваготомия и иссечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Двое больных умерли в раннем послеоперационном периоде на 12-е и 17-е сутки, остальные 2 умерли на 77-е и 94-е сутки после операции.

В основной группе рестернотомий не было, в контрольной группе она выполнена в 12 (22,2%) наблюдениях по поводу продолжающегося кровотечения. В основной группе была достоверно (p<0,001) меньшая длительность ИК и ИМ. Длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре была короче в основной группе (p<0,001). Отдаленные результаты удалось проследить в сроки от 6 мес до 14,25 года (табл. 5).

В основной группе за указанный период наблюдения умер один больной через 3 года от хронической почечной недостаточности. В контрольной группе умерли 2 больных: один - через 5 лет от инфекционного эндокардита, другой - через 2 года от острого нарушения мозгового кровообращения. Причина смерти не была связана с выполненными операциями. Наблюдение за функцией АК в отдаленном периоде в обеих группах свидетельствует об отсутствии аортальной регургитации. Не было существенного расширения диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы как в основной (от 34,5±0,7 мм после операции до 36,6±0,8 мм в отдаленном периоде (p>0,05)), так и в контрольной (от 34,7±0,9 мм после операции до 37,5±1,3 мм в отдаленном периоде (p>0,05)) группах.

В отдаленном периоде у одного пациента в контрольной группе при исследовании через 2 года после операции выявлена дилатация аорты дистальнее зоны анастомоза до 46 мм. Больной в настоящее время находится под динамическим наблюдением. Ему планируется повторная реконструкция ВА и дуги.

Обсуждение

В настоящее время существует множество различных методов хирургического лечения АВА. Выбор хирургической тактики требует рассмотрения многих факторов: этиология и диаметр аневризмы, наличие расслоения аорты, анулоаортальной эктазии, аортальной недостаточности, поражения коронарного русла. Более физиологичная методика операции, которая безопасна и эффективна, предпочтительнее. Как показали наши наблюдения и опыт других авторов [2, 6], минимальный риск выполнения дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием ВА и хорошие отдаленные результаты являются основными аргументами в пользу этого хирургического метода. Некоторые авторы [3, 13] считают, что при АВА диаметром более 6 см противопоказано использование указанной выше методики. По нашему мнению [2], главным критерием для того, чтобы выполнить эту операцию, служит диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы, а не диаметр АВА.

Мы считаем, что диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы до 4,5 см пригоден для выполнения этой операции. Вместе с тем существенное расширение ВА обычно приводит к расширению корня аорты и применение методики дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием ВА невозможно при таких обстоятельствах. В наших наблюдениях максимальный диаметр АВА с диаметром аорты на уровне синусов Вальсальвы, равным 4,5 см, и нормальной функцией АК составлял 81 мм. У больных с большим диаметром АВА наблюдалось расширение корня аорты с серьезным ухудшением функции аортального клапана.

Недавние сообщения [3, 6] о хороших ближайших и отдаленных результатах дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием ВА позволили более широко использовать ее в практике, несмотря на длительный период сомнения в эффективности этой методики. В этих сообщениях нет данных о существенном увеличении диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы, расслоении или разрыве аорты. Кроме того, дозированная резекция с интимсохраняющим экзопротезированием ВА использовалась у всех больных, чтобы избежать дилатации аорты в будущем.

В нашем наблюдении у больных, перенесших дозированную резекцию с интимсохраняющим экзопротезированием ВА, аневризм дистальнее анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде не отмечалось. После линейного протезирования ВА у одного пациента в отдаленном периоде при контрольном обследовании выявлена аневризма аорты дистальнее анастомоза.

Таким образом, экзопротезирование восходящей аорты не только герметизирует ее шов, но и может применяться как метод профилактики послеоперационных кровотечений за счет внешней компрессии стенки аорты и ее шва, а также укрепляет дистальный сегмент восходящей аорты и препятствует его дилатации. Это особенно принципиально у больных с двустворчатым аортальным клапаном в связи с особенностями внутриаортальной гемодинамики у них (направление потока крови в стенку восходящей аорты), что, возможно, и является основной причиной дилатации аорты.

Мы полагаем, что эта операция имеет преимущество перед линейным протезированием восходящей аорты и является методом выбора при хирургическом лечении аневризм восходящей аорты. Однако методика применима только у больных с диаметром аорты на уровне синусов Вальсальвы, равным 4,5 см, и без расслоения аорты.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail