Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Помазкин В.И.

Свердловская областная клиническая больница #1, Екатеринбург

О необходимости плановой резекции толстой кишки при осложненной дивертикулярной болезни (с комментарием)

Авторы:

Помазкин В.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(11): 80‑83

Просмотров: 133

Загрузок: 0

Как цитировать:

Помазкин В.И. О необходимости плановой резекции толстой кишки при осложненной дивертикулярной болезни (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(11):80‑83.
Pomazkin VI. Necessity of the planned colon resection by complicated diverticular disease (with comments). Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(11):80‑83. (In Russ.).

?>

Дивертикулярная болезнь толстой кишки в настоящее время является довольно распространенным заболеванием в развитых странах с нарастанием частоты ее возникновения по мере увеличения возраста популяции [24, 29, 38]. Так, в возрасте 60 лет почти у 30% людей имеются признаки дивертикулеза толстой кишки. У 10-25% из них наблюдаются связанные с наличием дивертикулов клинические проявления, объединяемые термином «дивертикулярная болезнь». В свою очередь около 1/3 этих больных имеют осложнения дивертикулярной болезни, чаще в виде дивертикулита, значительно реже в виде кишечных кровотечений, стриктур и свищей толстой кишки [15, 29].

Показания к хирургическому лечению дивертикулярной болезни до настоящего времени остаются предметом дискуссии. При таких осложнениях, как перфорация дивертикула с перитонитом, кишечное кровотечение или стриктура, необходимость операции очевидна. В то же время при таком наиболее распространенном осложнении, как дивертикулит без выраженных изменений со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства, в большинстве наблюдений купирующимся при медикаментозной терапии, тактика дальнейшего лечения, касающаяся необходимости хирургического вмешательства и выбора его срока, остается спорной.

Многие рекомендации по поводу показаний к плановому оперативному лечению часто основаны на устаревших данных ретроспективных исследований 70-х годов XX века без использования принципов доказательной медицины. Так, еще относительно недавно наиболее распространенным было мнение о том, что операция, выполняемая в плановом порядке, должна предлагаться пациентам после двух эпизодов острого дивертикулита [17, 24, 33, 38, 39]. Такие утверждения были основаны на результатах не совсем корректно выполненных исследований, доказывающих, что рецидивирующий дивертикулит является прогрессирующим заболеванием, часто приводящим к серьезным осложнениям [11, 29]. В литературе прошлого века получило также распространение мнение о том, что эффективность консервативного лечения уменьшается с каждым эпизодом дивертикулита, а риск развития потенциально смертельных осложнений существенно возрастает [17, 33]. Таким образом, был сделан вывод о том, что резекция толстой кишки, выполняемая в плановом порядке, значительно снижает риск неотложной операции в последующем, являясь профилактическим средством уменьшения летальности и числа послеоперационных осложнений [17, 24, 33, 39].

Однако на тот момент, во-первых, не было никаких больших многоцентровых популяционных исследований для сравнительного изучения результатов лечения. Во-вторых, особенности патологического процесса чаще всего оценивались на основании только клинических проявлений и в лучшем случае с применением традиционной ирригоскопии, без широкого использования ультразвуковых методов диагностики и компьютерной томографии. При этом сохранение клинических симптомов при оценке результатов в этих работах на самом деле могло быть обусловлено синдромом раздраженной толстой кишки [15, 35].

К настоящему времени накопившиеся данные новых исследований с позиций доказательной медицины заставляют пересмотреть многие положения о принципах лечения дивертикулярной болезни. Сегодня гораздо больше известно об особенностях развития этого заболевания с течением времени. Улучшение возможностей диагностических исследований толстой кишки и брюшной полости, интенсивной антибактериальной терапии позволило более объективно взглянуть на перспективы консервативного и хирургического лечения рецидивирующего дивертикулита. В связи с этим в 2006 г. Американское общество колоректальных хирургов (ASCRS) пересмотрело практические рекомендации, касающиеся лечения дивертикулярной болезни. В обобщающей публикации заявлено, что показания к плановой резекции толстой кишки после ликвидации явлений острого дивертикулита должны определяться на индивидуальной основе в связи с тем, что само по себе количество эпизодов острого воспаления дивертикулов не является важнейшим фактором, определяющим необходимость оперативного лечения [28].

Само понятие «острый дивертикулит» охватывает широкий спектр патологических изменений - от ограниченного воспаления участка кишечной стенки до перфорации толстой кишки с каловым перитонитом, что требует определенных градаций для унификации результатов исследований. Во многих зарубежных публикациях принято простое деление дивертикулита на «умеренный» с воспалением, ограниченным кишечной стенкой и брыжейкой толстой кишки, и «тяжелый» с формированием внутрибрюшных абсцессов или перитонита. В качестве объективных критериев диагностики «умеренного» и «тяжелого» дивертикулита целесообразнее использовать данные компьютерной томографии [1, 27, 28]. Более подробное деление воспалительных осложнений нашло отражение в классификации E. Hinchey [14] с разделением их на 4 стадии.

При выборе стратегии лечения наиболее спорно положение о том, способствует ли эпизод острого дивертикулита развитию его рецидивов и осложнений. В ряде работ показано, что при «умеренном» дивертикулите вероятность рецидива воспалительного процесса невелика и еще менее вероятен риск экстренного вмешательства в последующем. Самое крупное до настоящего времени исследование, включающее анализ результатов лечения более 25 000 больных с острым дивертикулитом, было проведено D. Anaya и D. Flum [2]. Авторами показано, что среди больных, лечившихся консервативно при первичной госпитализации, у 19% возник повторный эпизод дивертикулита, при этом только в 18,1% наблюдений (5,5% всех наблюдений) потребовалось экстренное оперативное вмешательство. Таким образом, при рецидивном дивертикулите, чтобы избежать неотложной операции в последующем у одного больного, необходимо произвести плановые вмешательства у 18 пациентов.

A. Moreno и P. Willie-Jorgensen [20] при изучении отдаленных результатов у 445 больных в течение более чем 6 лет отметили рецидив дивертикулита у 35,3%, и только 7,6% пациентов были оперированы в дальнейшем в плановом порядке. В ретроспективном многоцентровом исследовании G. Broderick-Villa и соавт. [7], включающем 3165 больных острым дивертикулитом, единственный рецидив был отмечен у 9,4%, лечившихся консервативно, повторные рецидивы возникли только у 3,9% больных. В целом ежегодная частота возникновения рецидивов составила 2,1 на 100 пациентов. Риск необходимости экстренной операции Гартмана после одного купированного эпизода острого умеренного дивертикулита в дальнейшем, по мнению S. Janes и соавт. [15], составляет 1 вмешательство через 2000 пациенто-лет. Даже после перенесенных внутрибрюшных осложнений дивертикулита прогноз течения заболевания был довольно благоприятным. Так, в связи с рецидивом заболевания резекция толстой кишки в дальнейшем потребовалась только 2 из 100 больных с перфорацией дивертикула толстой кишки и перитонитом, лечившихся с использованием лапароскопического лаважа [22]. Дренирование паракишечного абсцесса вследствие перфорации дивертикула не влияло на увеличение риска возникновения рецидива [7].

В работе M. Mueller и соавт. [21], включающей результаты 7-летнего наблюдения за 252 больными острым дивертикулитом, отмечено, что только 10% из них в дальнейшем перенесли плановое оперативное вмешательство. При этом приоритетным показанием к операции авторы считали избавление больных от длительно существующих хронических симптомов, а не профилактику возможных осложнений. Результаты нескольких других, меньших по объему исследований также подтвердили, что при дивертикулите с воспалением, ограниченным кишечной стенкой и брыжейкой кишки, это заболевание имеет доброкачественное течение и низкий риск дальнейших осложнений [9, 30].

Второй спорный вопрос, влияющий на выбор стратегии лечения, - предотвращает ли плановая резекция толстой кишки развитие осложнений дивертикулярной болезни. Многими исследователями установлено, что большинство больных с перфорацией дивертикулов толстой кишки ранее никогда не отмечали симптомов, связанных с дивертикулярной болезнью. Так, в ретроспективном исследовании результатов лечения 337 пациентов, госпитализированных с явлениями дивертикулита, осложненного перфорацией, J. Chapman и соавт. [8] установили, что 89,5% больных не имели ранее проявлений дивертикулярной болезни. По данным К. Somasekar и соавт. [32], из 108 больных с «тяжелым» дивертикулитом только у 26% было ранее диагностировано наличие дивертикулов и только у 3 пациентов был эпизод их воспаления. Подобные результаты подтверждены в нескольких исследованиях [13, 21, 31], доказывающих, что профилактическая операция не уменьшает значительно риск неотложного вмешательства при рецидивном дивертикулите, так как в большинстве наблюдений требуется экстренная операция при первом проявлении дивертикулярной болезни.

У больных с внутрибрюшными осложнениями после рецидива дивертикулита результат хирургического вмешательства оказался более благоприятным, чем у пациентов с первичным развитием перфорации дивертикула без какого-либо анамнеза. Послеоперационная летальность составила 2,5 и 10% соответственно [32]. Опираясь на объективные данные компьютерной томографии, O. Pittet и соавт. [27] пришли к выводу о том, что эпизоды рецидивного дивертикулита не приводят к большему числу осложнений или к меньшей эффективности консервативного лечения. Необходимость экстренного вмешательства при рецидивах дивертикулита была значительно меньшей, чем при первичном проявлении дивертикулярной болезни (5,8 и 15,8% соответственно). По предположению T. Salem и соавт. [31], дивертикулярная болезнь с постоянными симптомами, острым дивертикулитом и перфорацией дивертикула с развитием внутрибрюшных осложнений представляет собой различные клинические сценарии развития заболевания с малой вероятностью перехода из одного синдрома в другой.

Несмотря на значительный прогресс в колоректальной хирургии за счет внедрения новых технологий, немаловажным остается тот факт, что и плановая резекция толстой кишки при рецидивном дивертикулите несет определенный риск неблагоприятного исхода даже при отсутствии ко времени ее проведения острых воспалительных изменений в толстой кишке. В среднем послеоперационная летальность варьирует от 1,0 до 4,3%, а показатель послеоперационных осложнений достигает 25-55%, в том числе у 10-14% больных, которым необходимо формирование кишечной стомы [16, 23, 26, 35]. E. Bookey и соавт. [6] продемонстрировали, что плановая резекция толстой кишки при дивертикулярной болезни связана с более высоким уровнем осложнений и летальности, чем подобное вмешательство по поводу колоректального рака, при этом последняя прогрессивно возрастает от 0 до 15% по мере увеличения возраста больных. По мнению многих колопроктологов, с учетом низкого уровня вероятности рецидива дивертикулита, требующего операции, риск послеоперационных осложнений при плановых вмешательствах перевешивает риск негативных результатов экстренной хирургии [2, 7, 15, 30, 31]. Кроме того, плановая резекция толстой кишки при дивертикулярной болезни не избавляет полностью от риска возникновения рецидива заболевания. Объективно подтвержденный послеоперационный рецидив с возвращением симптомов дивертикулярной болезни был отмечен у 2,6-10% больных, которым иногда требуется повторное вмешательство [3, 34, 35].

Много научных исследований [8, 19, 28] посвящено попыткам выделения определенных групп больных, потенциально имеющих больший риск возникновения осложнений, чем у других больных. Однако достаточно единодушным остается мнение о необходимости плановой резекции толстой кишки после перенесенного дивертикулита лишь у больных с иммунными нарушениями, включая пациентов, длительно принимающих большие дозы иммуносупрессоров и глюкокортикоидов. Остается открытым вопрос о роли в увеличении риска развития тяжелых осложнений дивертикулярной болезни таких факторов, как сопутствующие заболевания, а также нарушение белкового обмена, курение и т.д. [10, 40].

Много научных работ посвящено выделению возрастного фактора, который может определять расширение показаний к плановому оперативному лечению дивертикулярной болезни. Так, некоторые авторы [4, 18, 25] полагают, что течение болезни в субпопуляции пациентов моложе 50 лет более агрессивное и оперативное лечение должно предлагаться им уже после первого эпизода дивертикулита. Однако эти заключения были опровергнуты в других крупных исследованиях, в которых доказывается, что риск тяжелых осложнений у этих больных при рецидивном дивертикулите не больше, чем в других возрастных группах [5, 12, 36, 37]. В исследовании D. Anaya и соавт. [2], хотя и отмечено, что частота рецидивов у пациентов моложе 50 лет выше по сравнению с более пожилыми больными (27 и 17% соответственно), частота экстренных операций при рецидивном дивертикулите оказалась не настолько большой (7,5 и 5,5%), чтобы рекомендовать обязательную плановую операцию молодым людям. По мнению колопроктологов ASCRS [28], у молодых пациентов более высокий риск возникновения рецидивного дивертикулита связан с естественно большей продолжительностью их жизни.

Таким образом, к настоящему времени проведено большое количество исследований, результаты которых противоречат принятой в недавнем прошлом тактике выполнения плановой резекции толстой кишки после двух эпизодов острого дивертикулита. К сожалению, ретроспективный и часто гетерогенный характер исследований затрудняет однозначные заключения. Насущной необходимостью являются проведение рандомизированных многоцентровых исследований с достаточной продолжительностью срока наблюдения, позволяющих еще более объективно сравнить преимущества консервативного и оперативного лечения пациентов с дивертикулярной болезнью, а также комплексная оценка результатов, включающая оценку качества жизни пациентов.

Комментарий от редколлегии

Статья посвящена актуальному вопросу колопроктологии - определению сроков и показаний к хирургическому вмешательству у больного, перенесшего несколько эпизодов острого дивертикулита. На основании анализа современной зарубежной литературы автор высказывает свое мнение по этому вопросу.

Существенным недостатком обзора литературы является отсутствие данных отечественных авторов. Мнение авторитетных специалистов зарубежных колопроктологических учреждений заслуживает уважения. Однако необходимо заметить, что в нашей стране на протяжении последних 30 лет проведено много значимых, статистически достоверных исследований, касающихся различных аспектов лечения пациентов, страдающих дивертикулярной болезнью (Г.И. Воробьев, В.М. Тимербулатов, Н.Н. Мехдиев, А.П. Жученко, С.И. Ачкасов, Ю.Ю. Чубаров, К.В. Болихов, А.И. Москалев и многие другие). В некоторых из этих работ освещены вопросы, напрямую перекликающиеся с теми, которые сформулированы в статье В.И. Помазкина.

Термин «острый дивертикулит» в отечественной литературе в отличие от западной не подразумевает деструктивные формы. Также в нашей стране существуют оригинальные классификации гнойных осложнений дивертикулеза, которые не уступают по практической значимости классификации по Е. Hinchey.

Без сомнения, проведение рандомизированных многоцентровых исследований необходимо для достижения современного уровня доказательности. Однако представляется нецелесообразным при сравнении полученных данных отвергать накопленный за последние десятилетия отечественный материал.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail