При определенных успехах, достигнутых в консервативном лечении язвенной болезни (ЯБ), за последние 10-20 лет не отмечается снижения частоты ее осложненных форм, в частности перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (ПЯ ДПК) [1, 4, 5, 9, 13, 19, 21, 24, 30, 43, 49, 52].
По данным Н.А. Майстренко и соавт. [16], перфорация язвы наблюдается у 10% больных, госпитализированных по поводу ЯБ. У 25,9% больных перфорация язвы служит первым проявлением ЯБ [9]. Сочетание ПЯ ДПК с язвенным кровотечением, пилородуоденальным стенозом, пенетрацией отмечается в 12-28% наблюдений [15, 19, 22]. В последние годы растет частота ПЯ ДПК у пациентов пожилого и старческого возраста [5, 27]. Перфорация гигантских язв ДПК бывает редко, но из-за возникающих технических трудностей операции при таком варианте заболевания сопровождаются большим числом осложнений и высокой летальностью [48].
В настоящее время в хирургическом лечении больных с ПЯ ДПК применяется разнообразная хирургическая тактика. Наиболее радикальной остается классическая резекция желудка по обоим способам Бильрота [9, 59]. Ряд хирургов продолжают успешно применять органосохраняющие операции, в основе которых лежат различные виды ваготомии в сочетании с локальным вмешательством на ДПК [17, 29, 30, 36]. В то же время наиболее распространенная операция ушивания ПЯ ДПК не потеряла значения ввиду относительной простоты, малой травматичности и безопасности [10, 14, 21, 31, 44, 49]. В последние годы для ушивания ПЯ ДПК все шире используются эндовидеохирургические технологии, обеспечивающие ряд важных преимуществ в виде снижения частоты осложнений и уровня летальности, а также сокращения периода госпитализации [1, 23, 26, 34].
Показания к различным операциям при ПЯ ДПК, выбор методики и техники вмешательства в настоящее время остаются предметом продолжающихся дискуссий [9, 16, 21, 25].
Длительность задержки экстренной операции, предоперационные уровни мочевины крови и креатинина сыворотки крови, размер перфорации и количество перитонеального выпота, наличие сопутствующих заболеваний и необходимость послеоперационного лечения в отделении реанимации - важные прогностические факторы результата оперативного лечения ПЯ ДПК [33, 42, 47, 58].
Независимыми факторами риска развития послеоперационных осложнений у пациентов с ПЯ ДПК являются уровень сывороточного альбумина менее 25 г/л, гемоглобина менее 100 г/л [47]. Отмечено, что факторы, которые значимо связаны с более длительным послеоперационным лечением пациентов с ПЯ ДПК в стационаре, включают: возраст старше 65 лет, наличие цирроза печени, сахарного диабета, язвенного анамнеза, сопутствующих заболеваний, предоперационного шока, уровень креатинина более 132 мкмоль/л, задержка операции более чем на 12 ч [50].
Задержка экстренной операции при ПЯ ДПК происходит обычно из-за стертости клинической картины заболевания и возникающих вследствие этого трудностей в диагностике, необходимости дополнительных методов исследования - эзофагогастродуоденоскопии с повторной рентгенографией брюшной полости, ультразвукового исследования, диагностической лапаро- или видеолапароскопии, проведения краткосрочной предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации [12, 22, 26].
Сторонники экстренных радикальных операций при ПЯ ДПК считают показаниями к резекции желудка сочетание ПЯ ДПК с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом или язвенным кровотечением, а также наличие «целующихся» язв ДПК, техническую невозможность ушивания или иссечения язв [9]. По мнению В.В. Рыбачкова и соавт. [22], длительный язвенный анамнез и перфорация хронической каллезной язвы ДПК также являются показаниями к радикальной операции. Кроме того, В.К. Гостищев и соавт. [9] указывают на то, что в последнее время немаловажную роль приобретают социальные показания к первичным радикальным операциям при перфоративных гастродуоденальных язвах; это связано с невозможностью проведения полноценного диспансерного наблюдения, периодического обследования и лечения оперированных больных после их выписки из хирургического стационара.
Преклонный возраст больного, тяжелые сопутствующие заболевания, а также распространенный перитонит считаются противопоказаниями к резекции желудка при ПЯ ДПК [22]. Отмечается также, что неоправданное стремление к выполнению радикальной операции может приводить к развитию тяжелых осложнений у больных с ПЯ ДПК [13].
Ряд авторов методом выбора при ПЯ ДПК считают органосохраняющие операции в виде стволовой или селективной проксимальной ваготомии в сочетании с ушиванием или иссечением язвы и пилоропластикой [14, 17, 29, 30, 40, 54]. Некоторые хирурги пропагандируют также резекцию луковицы ДПК в сочетании с селективной проксимальной ваготомией [36]. Другие авторы полагают, что показанием к подобным операциям является только декомпенсированный пилоробульбарный стеноз при наличии факторов, ограничивающих возможность выполнения резекции желудка [9]. Следует отметить, что в последние годы наблюдается значительное снижение частоты кислотоподавляющих операций при острых осложнениях ЯБ ДПК [38, 56].
По данным В.В. Рыбачкова и соавт. [22], наиболее частой операцией при ПЯ ДПК остается простое ушивание. Хотя все недостатки этого метода хорошо известны, ушивание перфоративных гастродуоденальных язв выполняется в 94,7% наблюдений. Отмечается, что в связи с появлением в последнее время новых весьма эффективных антисекреторных препаратов открылись перспективы улучшения отдаленных результатов ушивания ПЯ ДПК [1, 2, 53].
Выполнение простого ушивания ПЯ ДПК по-прежнему рекомендуется молодым пациентам [31]. Некоторые авторы [6, 7] считают необходимым иссечение ПЯ ДПК, что, по их мнению, улучшает условия заживления линии швов и служит в определенной мере профилактике рецидива язвы. При воспалительно-инфильтративных изменениях стенки ДПК предлагается использование адгезивных свойств препарата ТахоКомб, а также нанесение на линию швов различных других пленок (коллагеновых, фибриногеновых, тромбиновых), способствующих профилактике несостоятельности [32, 39].
При угрозе стенозирования луковицы ДПК в результате обычного ушивания перфоративного отверстия двумя рядами швов применяют тампонаду ПЯ ДПК прядью сальника по Оппелю-Поликарпову [22]. В общей сложности до 25% больных имеют ПЯ ДПК более 1 см в диаметре [42]. При подобных язвах тампонада сальником (по типу операции Оппеля-Поликарпова) обеспечивает снижение частоты осложнений, профилактику несостоятельности швов ДПК и развития пилородуоденального стеноза в отдаленном периоде [45]. Разрабатываются в эксперименте и успешно применяются в клинической практике различные другие методы пластического ушивания ПЯ ДПК [6, 8, 25, 28].
Таким образом, в настоящее время для получения оптимальных результатов многими авторами пропагандируется наиболее простая операция ушивания ПЯ ДПК с последующим проведением противоязвенной терапии, в том числе эрадикации Helicobacter pylori [1, 22, 35, 38, 41, 42, 43, 53].
Наблюдающееся в последние годы совершенствование видеохирургических технологий наряду с широким внедрением мощных противоязвенных препаратов определило лапароскопическое ушивание ПЯ ДПК как один из ведущих методов хирургического лечения данного заболевания [23].
По мнению некоторых авторов, показания к видеохирургическим вмешательствам при ПЯ ДПК не отличаются от показаний к открытым операциям [26, 60]. С этим нельзя согласиться, потому что для видеохирургических операций всегда проводится предварительный отбор заведомо более легких больных и в ряде наблюдений во время самого вмешательства выявляется невозможность его продолжения лапароскопическим методом, т.е. возникает необходимость конверсии лапароскопического доступа в открытый. Известно, что все неблагоприятные условия для выполнения в экстренном порядке резекции желудка и органосохраняющих операций служат показанием к операции меньшего объема в виде ушивания ПЯ ДПК, поэтому и результаты таких операций сравнивать напрямую нельзя. Точно также и при обсуждении показаний к видеохирургическим вмешательствам при ПЯ ДПК всегда выясняется наличие определенного числа противопоказаний и ограничений к их выполнению. В то же время безусловным показанием к лапаротомии являются все без исключения перфоративные язвы желудка и ДПК, а противопоказаний к открытым вмешательствам в экстренной ситуации может быть только два: агональное состояние и категорический отказ больного от операции.
Многие авторы указывают на то, что лапароскопическое ушивание ПЯ ДПК является безопасным вариантом операции, обеспечивающим низкий уровень осложнений и летальности. Это позволяет считать видеохирургическую операцию в большинстве наблюдений методом выбора [1, 3, 11, 12, 20, 23, 34, 37, 46, 49, 57]. В числе важных преимуществ видеохирургических вмешательств отмечается сохранение анатомии пилоробульбарной зоны с незначительной деформацией луковицы ДПК по сравнению с традиционными методами ушивания ПЯ ДПК [20].
I. Malkov и соавт. [51] считают, что лапараскопическое ушивание ПЯ ДПК безопасно и эффективно, если в последующем проводится эрадикация H. pylori.
Существуют и другие мнения. Так, A. Hölscher и соавт. [44] считают, что лапароскопическая операция при ПЯ ДПК не имеет преимуществ по сравнению с открытым вмешательством. По данным N. Vettoretto и соавт. [60], лапароскопическое ушивание ПЯ имеет преимущества только в отношении более низкой частоты развития инфекционных осложнений, по остальным параметрам (длительность вмешательства, послеоперационная боль, время начала перорального питания, длительность послеоперационной госпитализации) не выявлено отличий от традиционной операции. При анализе результатов лапаротомных (n=49) и лапароскопических вмешательств (n=52) при ПЯ ДПК отмечается бóльшая длительность лапароскопических операций по сравнению с открытыми (75 мин против 50 мин) [34].
В настоящее время принципиально важной составляющей лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами считается эффективное медикаментозное подавление желудочной секреции, поскольку ушивание таких язв направлено только на ликвидацию осложнения и не воздействует на патологический процесс, явившийся причиной перфорации. Наилучшие результаты (быстрое заживление язв) у больных после ушивания ПЯ ДПК получены при использовании сначала внутривенной формы омепразола, а затем таблетированной формы эзомепразола (нексиум) [10]. Проводить курс противоязвенного лечения с целью надежного заживления язвы ДПК необходимо также всем больным, перенесшим органосохраняющие операции [14, 30].
При анализе результатов различных операций у 363 больных показатели послеоперационной летальности после резекции желудка, ваготомии с иссечением или ушиванием язвы и после простого ушивания оказались сопоставимыми (6,9, 8,7 и 5,7% соответственно) [9]. Отмечается, что радикальные операции не связаны со значительным увеличением числа послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с таковыми при простом ушивании ПЯ ДПК [55].
В то же время после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв частота релапаротомии составляет 8,7%, показаниями к ней служат кровотечение из ушитой язвы или из второй («зеркальной») язвы ДПК, а также развившийся декомпенсированный стеноз пилоробульбарной зоны [9].
У каждого третьего больного после стволовой ваготомии с иссечением язвы ДПК по Джадду в отдаленном периоде развиваются различные постваготомные расстройства, в том числе рецидив язвы [9].
Наибольший разброс в результатах, по данным разных авторов, наблюдается после ушивания ПЯ ДПК [21]. Изучение отдаленных результатов у 363 больных, оперированных по поводу перфоративных гастродуоденальных язв, показало, что после ушивания таких язв рецидив наступил в 78,4%, а необходимость в дальнейших операциях возникла в 21,5% наблюдений. Через 1 год после ушивания с последующей эрадикацией Н. pylori из 65 пациентов рецидив наступил у 51 (78,4%) [9]. В отдаленные сроки после ушивания ПЯ ДПК рецидив перфорации наблюдается у 15% больных, с такой же частотой развивается рубцово-язвенный пилородуоденальный стеноз [15, 16]. В то же время у 17,9% больных, оперированных по поводу рубцово-язвенного пилородуоденального стеноза, в анамнезе отмечено ушивание ПЯ ДПК [18].
Тем не менее имеются указания на то, что ушивание ПЯ ДПК в комплексе с современной противоязвенной терапией дает возможность улучшить результаты хирургического лечения [21]. Значительно снижает частоту рецидивов язвы после простого ушивания ПЯ ДПК эрадикация H. pylori [35, 42, 53].
При анализе отдаленных результатов ушивания ПЯ ДПК у 91 больного отличные и хорошие результаты были отмечены в 70% наблюдений, удовлетворительные - в 12,1%, неудовлетворительные - в 18,6% наблюдений. Плохие результаты были обусловлены отсутствием диспансерного врачебного наблюдения, повторных курсов противоязвенного лечения и несоблюдением пациентами рекомендаций по лечению после выписки из хирургического стационара [21].
Таким образом, в настоящее время наблюдается очевидный приоритет выполнения паллиативных операций больным с перфоративными язвами ДПК. Простое или пластическое ушивание таких язв считается операцией выбора у подобных больных [10, 12]. Назначение всем больным после ушивания ПЯ ДПК современной противоязвенной терапии и осуществление полноценного диспансерного наблюдения позволяют свести к минимуму процент неудовлетворительных результатов [21]. Однако в настоящее время именно последнее положение является одной из самых насущных нерешенных проблем, заставляющей обсуждать в том числе и социальные показания к первичным радикальным операциям при перфоративной язве ДПК.