Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Локтионова О.В.

Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск

Невольских А.А.

Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск

Туркин О.И.

Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск

Стратегия профилактики инфекционных осложнений при проведении хирургического вмешательства в онкологическом стационаре

Авторы:

Локтионова О.В., Невольских А.А., Туркин О.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(10): 69‑77

Просмотров: 571

Загрузок: 16

Как цитировать:

Локтионова О.В., Невольских А.А., Туркин О.И. Стратегия профилактики инфекционных осложнений при проведении хирургического вмешательства в онкологическом стационаре. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(10):69‑77.
Loktionova OV, Nevol'skikh AA, Turkin OI. Strategy for prevention of infectious complications during surgery at a cancer hospital. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(10):69‑77. (In Russ.).

?>

Ha рубеже веков хирургическая помощь стала одним из основных компонентов мировой системы здравоохранения и получила широкое распространение (ежегодно хирургическое лечение получает каждый 25-й житель планеты). Несмотря на значительные достижения в хирургической науке и практике, хирургия далеко не безопасна: по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на 234 млн обширных хирургических вмешательств, выполняемых ежегодно, приходится примерно 7 млн осложнений, из них более половины составляют инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) [3, 18, 19, 21, 26, 40]. Общая послеоперационная летальность составляет от 0,4 до 10%, т.е. ежегодно во время или после операции умирают около 1 млн пациентов (10 фактов о безопасной хирургии, ВОЗ 25.06.2008). При ИОХВ риск послеоперационной летальности возрастает в 2-11 раз [29].

Обеспокоенность и повышенное внимание к онкологии сегодня обусловлены устойчивой тенденцией роста онкологической заболеваемости во всем мире на фоне повсеместного старения населения. Сведения популяционных раковых регистров подтверждают, что рак в подавляющем большинстве наблюдений является уделом людей старших возрастных групп. Ежегодно в мире регистрируют до 10 млн вновь заболевших и около 6,2 млн умерших от онкологических заболеваний. За последние 25-30 лет темп прироста заболеваемости злокачественными опухолями превышал годовой темп прироста населения. Только за последнее десятилетие прошлого века заболеваемость злокачественными новообразованиями в мире выросла более чем на 23%. Доля злокачественных новообразований среди всех причин смерти достигает у мужчин в возрастной группе старше 65 лет 25%, а у женщин в возрастной группе старше 60 лет превышает 30% [8].

Аналогичная тенденция прослеживается и в России. С 2001 г. показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями возрос с 313,9 на 100 000 населения до 355,7 в 2009 г. Годовой прирост с 2008 по 2009 г. составил 2,9%, десятилетний (по сравнению с 1999 г.) - 16,3%. Всего на конец 2009 г. на учете в России состояли 2 691 985 онкологических больных [14].

Основным прогностически важным этапом в мультимодальном лечении онкологического больного является своевременно, качественно и радикально проведенное оперативное вмешательство. По данным ВОЗ, в мире выполняется 31 млн онкологических операций в год. В России в 2009 г. противоопухолевое лечение получили 287 507 пациентов со злокачественными новообразованиями (243 150 человек закончили его и 44 357 продолжили в следующем году), из них с применением хирургического метода 79,0% (227 131 человек): 46,9% - только хирургическое и 32,1% - в составе комбинированного и комплексного. Наиболее активно хирургическое лечение применяется при раке желудка (99,6%), прямой кишки (97,5%), молочной железы (98%), трахеи, бронхов и легких (82,5%), тела матки (97,4%), яичников (96,1%), мочевого пузыря (96,1%), меланомах кожи (98,8%) [14]. Необходимо подчеркнуть, что именно эти локализации преобладают в структуре онкологической заболеваемости.

Два последних десятилетия хирургическое лечение в онкологии развивается особенно бурно. Этому способствуют хорошая профессиональная подготовка хирургов-онкологов, совершенствование и развитие технического обеспечения операций, повышение качества и доступность современных расходных материалов, улучшение анестезиологического пособия, высокий уровень послеоперационного ведения больного и т.д.

Эти обстоятельства позволили значительно сократить спектр противопоказаний к хирургическому лечению, расширить показания к обширным комбинированным вмешательствам на смежных органах и полостях при местно-распространенных опухолях, увеличить объемы паллиативных и циторедуктивных операций, активно развивать реконструктивно-пластическую хирургию, значительно улучшающую качество жизни радикально оперированных пациентов. Тем не менее отказы онкологических больных от лечения остаются острейшей деонтологической и медико-социальной проблемой. Ежегодно российская статистика регистрирует до 4-5% онкологических пациентов, отказавшихся от лечения. В 2009 г. было 16 723 отказавшихся, причем у 30-40% больных заболевание находилось в абсолютно излечимой I-II стадии [14]. Одной из причин отказа является вероятность неблагоприятного исхода оперативного вмешательства: послеоперационные осложнения, нежелательный косметический результат, значительные функциональные нарушения органов и систем, периоперационная летальность и т.д. В течение 2009 г. в российских онкологических стационарах 941 пациент умер от осложнений лечения. Внутрибольничные инфекции являются основной причиной заболеваемости и смертности онкологических больных. Факторами, предрасполагающими к инфекции, являются: миело- и иммуносупрессия, повреждение естественных защитных барьеров в результате цитостатического лечения, наличие обструктивных изменений, опухолевая интоксикация и интоксикация вследствие проводимого противоопухолевого лечения, длительное пребывание в стационаре, множество инвазивных манипуляций, продолжительные и обширные оперативные вмешательства. В зависимости от локализации основного процесса, инфекционные осложнения развиваются у 12-50% онкологических больных [1, 2, 5, 6, 11, 12].

Возникающие послеоперационные осложнения могут нарушать план комбинированного и комплексного лечения. Из-за послеоперационных осложнений откладываются сроки проведения мероприятий адъювантной терапии, что ухудшает прогноз. Кроме того, на фоне адъювантной терапии у больных, ослабленных послеоперационными осложнениями, чаще возникают осложнения химиолучевого лечения, протекают они в более тяжелой форме. Для их устранения проводится массивная и дорогостоящая сопроводительная терапия, удлиняются сроки лечения и значительно ухудшается качество жизни пациента. Очевидно, что вопросы профилактики послеоперационных осложнений в онкологических клиниках особенно актуальны.

Необходимо особо подчеркнуть, что послеоперационные гнойно-септические осложнения выступают и как неблагоприятный прогностический фактор, ухудшающий отдаленные результаты лечения. В своем исследовании H. Tsujimoto и соавт. [39] наглядно продемонстрировали, что послеоперационные осложнения достоверно снижали показатели 3- и 5-летней выживаемости больных раком желудка после радикальных операций при потенциально курабельных II-III клинических стадиях заболевания. Автор объясняет это пробуждением под воздействием цитокинов воспаления так называемых единичных «дремлющих» раковых клеток, оставшихся в ложе опухоли или зонах возможного регионарного метастазирования, активацией пролиферации и метастатического потенциала этих клеток.

Никакими показателями невозможно оценить дополнительные страдания больного, который получает довольно агрессивное противоопухолевое лечение с массой тяжело переносимых побочных эффектов.

Термин «инфекции области хирургического вмешательства» предложен в 1999 г. Центром по контролю за заболеваниями США (CDC) и означает госпитальную инфекцию, развившуюся в зоне операционного разреза, импланта, манипуляции и возникающую не позднее 30-го дня после операции и в течение года после постановки имплантов [15, 29]. В СП 3.1.2485-09 приведены классификация ИОХВ, критерии диагностики и порядок регистрации. Инфекции области хирургического вмешательства подразделяются на поверхностные (нагноение раны по ходу разреза с вовлечением кожи и/или подкожной клетчатки), глубокие (нагноение раны по ходу разреза, вовлекающее апоневроз и/или мышечный слой) и инфекции органа/полости. ИОХВ в среднем составляют до 40% (от 10 до 70% в зависимости от системы учета) в структуре послеоперационных осложнений у онкологических больных [31].

Общепризнанные в хирургической практике факторы риска развития ИОХВ [34] в онкохирургии имеют некоторые дополнения и усугубляющие особенности, описанные E. Taylor [38].

Факторы риска ИОХВ

(M. Roy, 1997 г., модифицировано по E. Taylor, 1997 г.)

1. Связанные с макроорганизмом

Возраст

Общее состояние (балл по шкале ASA)

Нарушение питания (ожирение, кахексии и др.)

Иммуносупрессия

Онкологическое заболевание

Противоопухолевое лечение (лучевая и химиотерапия и их осложнения, нейтропения, радиодерматиты)

Антибиотикотерапия до операции

Курение

Алкоголизм

Сахарный диабет

Сопутствующие заболевания

Наличие отдаленных очагов инфекции

2. Связанные с возбудителем

Колонизация пациента патогенными микроорганизмами (кожа, слизистые)

Количество микроорганизмов (класс хирургической раны и степень ее контаминации)

Вирулентность и контагиозность микроорганизмов и степень их резистентности к антибиотикам

3.Связанные с окружающей средой

Длительность пребывания в стационаре до операции

Санитарно-гигиеническое состояние операционной и отделений послеоперационного пребывания (уборка и дезинфекция, качество вентиляционных систем и кратность воздухообмена, степень контаминации воздуха, зонирование помещений, разделение потоков и ритуалы поведения в операционной, инфекционный контроль)

4. Связанные с операцией

Тип предоперационной подготовки (санация очагов инфекции, душ, виды обработки кожи, способ удаления волос и т.п.)

Длительность операции

Объем операции и протяженность разреза (степень нарушения анатомических барьеров)

Степень травматичности операции

Вскрытие полых органов в процессе операции

Хирургическая техника (бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз, рациональная диатермия)

Кровопотеря и гемотрансфузия

Использование чужеродных материалов (протезы, дренажи, шовный материал)

Тип перевязочного материала и операционного белья

Гипотермия

Оксигенация

Наличие онкологического заболевания уже является самостоятельным фактором риска. Исходный риск развития раневой инфекции у онкологических больных, особенно при местно-распространенном раке, обусловлен изначальным инфицированием распадающихся опухолей, усугубляется иммунодефицитным состоянием, осложнениями самого заболевания и предоперационной химио- и радиотерапией [1, 2, 5]. E. Lohde и соавт. [28] по результататам многофакторного анализа историй болезни 2033 больных представили убедительные доказательства того, что риск развития ИОХВ у онкологического больного значительно превышает таковой у пациентов с общехирургическими заболеваниями (74,1% против 25,9%). Наш комментарий к некоторым факторам риска поможет проиллюстрировать, насколько высоки инфекционные риски оперативных вмешательств в онкологической практике.

Факторы риска, обусловленные состоянием пациента. В онкологическом стационаре преобладают пациенты пожилого возраста, с множественными сопутствующими заболеваниями. До 20% наблюдавшихся нами больных имеют признаки нарушения питания (дефицит массы и кахексию). Этот фактор риска особенно выражен у больных с опухолями желудочно-кишечного тракта. В.Н. Дербугов [4], оценивая состояние питания у пациентов, отметил прогностически значимое снижение клеточной массы тела (от 7 до 14%) и дисбаланс соотношения вне- и внутриклеточной жидкости, которые зависят от стадии опухолевого процесса и по мере прогрессирования заболевания могут достигать угрожающего жизни уровня. Автор наглядно показал, что при дефиците клеточной массы тела более 15% тяжелые послеоперационные осложнения развиваются в 7,4 раза чаще при раке желудка и в 2,9 раза чаще при раке толстой кишки, чем у пациентов с нормальной клеточной массой. Срок пребывания этих больных в стационаре увеличивается в 1,3-2,4 раза. По итогам этой работы была разработана программа оценки исходного состояния, периоперационной динамики перечисленных выше показателей и проведения своевременной адекватной нутритивной поддержки и инфузионной терапии в группах риска.

Иммуносупрессия у онкологических больных встречается чаще, чем в обычной хирургической практике. Поскольку хирургическому этапу, как правило, предшествует неоадъювантная терапия (лучевая и химиотерапия), больные поступают в операционную на фоне нейтропении, с явлениями радиодерматита в области предполагаемого разреза. На ранний послеоперационный период приходится пик развития лучевых реакций в зоне облучения [1, 11-13].

Пациенты онкологических клиник довольно долго пребывают в стационаре. Активно перемещаясь по диагностическим и лечебным подразделениям и получая большое количество инвазивных процедур, они обильно колонизируются полирезистентными госпитальными штаммами микроорганизмов [5, 6].

Особенности факторов риска, связанных с операцией, в онкохирургии наиболее многочисленны и значимы. Онкологические операции - одни из самых продолжительных и травматичных (расширенные и комбинированные вмешательства в их структуре составляют более 50%). Микробная контаминация операционной раны неизбежна даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% наблюдений раны обсеменены различной микрофлорой [6]. Радикальные операции в онкологии сопровождаются обширной травмой органов и тканей, что в сочетании с лучевыми реакциями, нарушениями системы гомеостаза в условиях иммунодефицита значительно удлиняет процессы заживления. В онкохирургии традиционны большие разрезы и обширные операционные поля, в процессе операции нарушаются анатомические барьеры, и довольно часто вмешательство переходит на соседние полости, на этапах операции меняют положение больного. Обширные экстирпации органов и местное распространение опухоли с вовлечением крупных сосудов и со значительным изменением анатомии, расширенные лимфаденэктомии, повышенная кровоточивость тканей после лучевой терапии довольно часто приводят к кровопотере. Во время онкологических операций широко используются диатермия и чужеродные материалы: протезы, дренажи, разнообразные шовные материалы [5, 6, 10-13, 25].

Необходимо отметить, что в нашей клинике проводится интраоперационная лучевая терапия. Этот этап удлиняет время операции, больной для процедуры перемещается в другие помещения с открытой операционной раной, для ограничения полей облучения в зоне вмешательства устанавливаются коллиматоры, увеличивается количество персонала, участвующего в процедуре. Все это увеличивает риск инфицирования области оперативного вмешательства.

Принимая во внимание свои неутешительные данные, факторы риска ИОХВ в онкохирургии, позитивный и негативный опыт отечественных и зарубежных коллег и рекомендации ВОЗ, в 2003 г. мы начали поэтапно внедрять стратегию профилактики инфекционных осложнений при проведении хирургических вмешательств, важнейшими звеньями которой стали: строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики; санация носителей инфекции; периоперационная антибиотикопрофилактика и рациональная антибиотикотерапия; совершенствование оперативной техники; адекватное обеспечение операционного процесса, позволяющее сократить время вмешательства, минимизировать операционную травму, снизить степень контаминации операционного поля, сократить кровопотерю, обеспечить надежность анастомозов и пр. [22, 29, 31, 32, 36-38].

В МРНЦ РАМН выполняется более 2000 оперативных вмешательств в год, растет уровень их сложности, активно внедряются новые технологии. Большинство радикальных операций проводится как этап в плане комбинированного или комплексного лечения. Спектр выполняемых вмешательств широк: от небольших диагностических (лапаро- и торакоскопии, биопсии, операции «second look» для оценки результатов лечения) до расширенных и комбинированных экстирпаций пораженного органа с лимфаденэктомией и одномоментными реконструктивно-пластическими этапами. Хирургическое лечение применяется при лучевых повреждениях (постлучевых язвах, фиброзах, лимфостазах и остеорадионекрозах и пр.). Экстренные операции выполняются по поводу послеоперационных осложнений, осложнений основного заболевания (перфорация, кровотечение, обтурация), осложнений других видов лечения (например, острые язвы желудка, кишечника с кровотечением и перфорацией на фоне высокодозной химиотерапии у больных с гемобластозами) и при общехирургических ургентных заболеваниях (аппендицит, острый холецистит и др.).

Период наблюдения с 2000 г. выбран неслучайно. В эти годы сохранялись примерно одинаковые экономические условия, для предоперационной лучевой терапии в клинике стало широко использоваться тормозное облучение по программе динамического фракционирования дозы, позволяющее минимизировать общие и местные лучевые реакции. Сложились стабильные хирургические коллективы в подразделениях, внедрены новые методики и объемы оперативных вмешательств (расширенные лимфаденэктомии, органосберегательные, одномоментные и отсроченные реконструктивно-пластические операции, эндопротезирование суставов и др.).

Совместно с бактериологической лабораторией проводится мониторинг микробного пейзажа операционных, позволивший сформировать систему рациональной периоперационной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии. Строго по нормативным документам (в том числе и СП 3.1.2485-09) модернизированы ритуалы поведения в операционных блоках, порядок проведения уборок. Разработан алгоритм выбора и ротации кожных антисептиков и дезинфицирующих средств. В операционном отделении разработана программа инфекционного контроля, учета и анализа ИОХВ. По каждому случаю проводится разбор и устанавливаются потенциальные причины.

В статье мы остановимся только на мероприятиях по снижению факторов риска, связанных непосредственно с выполнением оперативного вмешательства.

При работе в условиях высоких факторов риска особое значение имеет грамотная хирургическая техника. Грубая работа с тканями, плохой гемостаз и формирование послеоперационных гематом, чрезмерное использование диатермокоагуляции с образованием массивного коагуляционного струпа, плохое сопоставление краев раны, неудовлетворительное дренирование раны, оставление «мертвых пространств», безусловно, повышают риск ИОХВ. Во время операции хирургу ничто не должно мешать и отвлекать: ни плохой свет, ни ограниченный обзор, ни узкое рабочее пространство, ни отсутствие специализированного инструментария и необходимого шовного материала, ни снижение тактильной чувствительности и дискомфорт при работе в перчатках и пр. По нашему мнению, адекватное обеспечение операционного процесса медицинской техникой, инструментарием и расходными материалами является наиважнейшим и наиболее действенным звеном в снижении риска развития ИОХВ наряду с квалификацией хирурга, его деликатной работой с тканями, взаимодействием всех членов бригады, выполняющей и обеспечивающей оперативное вмешательство.

Все наши операционные поэтапно оснащены современной дыхательной аппаратурой, хирургическими вакуум-аспираторами (позволившими значительно ограничить использование салфеток и шариков для удаления биологических жидкостей). Мы используем многофункциональные электрокоагуляторы с широким спектром оптимальных режимов коагуляции: биполярная коагуляция (пинцеты и ножницы), режим лигирования сосудов, монополярная контактная и дистанционная (в режиме спрей-коагуляции), аргоноплазменная и в режиме «air beem». Коагуляторы автоматически контролируют степень прилегания пассивного электрода, что исключает возможность термотравмы при интраоперационной смене положения пациента. Активно используются хирургический лазер, ультразвуковые ножницы, аппарат для радиочастотной аблации. Эти аппараты позволяют деликатно работать с тканями, оптимизировать коагуляцию и повысить надежность гемо-, лимфо-, уро-, аэро- и холестаза. Освещение операционного поля осуществляется газоразрядными ксеноновыми лампами с режимом регулирования размера полей, интенсивности и глубины освещения. Составлены специализированные наборы деликатных и надежных хирургических инструментов. Универсальная система ретракторов с наборами зеркал для операций в брюшной и грудной полости, полости малого таза (гинекологических, проктологических, урологических) позволила создавать широкий обзор зоны вмешательства, не ишемизируя краев раны. Зеркала деликатно отводят органы, мешающие обзору. Система обеспечена дополнительным локальным освещением глубоких полостей, поверхность зеркал покрыта изолирующим полимером, исключающим возможность нанесения термотравмы близлежащим органам и тканям с последующим формированием свищей. Установлены функциональные операционные столы, позволяющие создавать наиболее оптимальное положение пациента. За счет широкого использования многоразовых сшивающих аппаратов (линейных, циркулярных, для наложения межкишечных анастомозов) с разовыми кассетами (со скрепками, адаптированными под различные ткани) ощутимо сократилось время операции (в среднем на 30-45 мин), уменьшилось инфицирование операционного поля. Оптимальное расстояние между скрепками и равномерное и рациональное давление на ткани в зоне шва позволили практически полностью ликвидировать кровотечения и несостоятельности анастомозов. Мы постепенно осуществляем переход на разовое операционное белье. Сегодня все полостные и тазовые, реконструктивно-пластические вмешательства обеспечены специализированными комплектами разового высококачественного хирургического белья и инцизионными пленками. Поскольку свойства хирургических нитей существенно влияют на вероятность развития инфекции в области шва, мы полностью перешли на современные стерильные шовные материалы. В соответствии с рекомендациями специалистов и производителей подобраны наиболее уместные для различных видов и этапов вмешательства, адаптированные к определенным тканям нити. Предпочтение отдаем материалам с хорошими манипуляционными свойствами, атравматичной поверхностью, низким коэффициентом трения, биоинертным, с высокой степенью биологической совместимости, с низкой гидрофильностью, прочным, а также иглам, минимально травмирующим ткани, оставляющим ровные раневые каналы, обеспечивающим герметичность в месте вкола. При ушивании паренхиматозных органов используем тупоконечные иглы, при прошивании мягких тканей - иглы не пересекающие, а раздвигающие волокна тканей и т.д. Для защиты от бактериальной колонизации раны широко применяем шовные материалы с антимикробными компонентами: капроаг (капрон с хлоргексидином), капрогент (капрон с гентамицином), никант (капрон с доксициклином), викрил и монокрил с триклозаном.

Очевидно, что при разнообразии оперативных вмешательств, выполняемых в клинике и относящихся к различным классам чистоты, трудно составить объективное мнение о состоянии инфекционного благополучия стационара, поэтому конкретные примеры необходимы. Общепризнано, что частота ИОХВ после чистых операций (на молочной и щитовидной железе) является индикатором качества больницы. В нашей клинике за последние 10 лет не отмечено ни одного случая ИОХВ при операциях на щитовидной железе, а при радикальных мастэктомиях показатель не превышает 0,3%, хотя зачастую они выполняются на фоне лучевых реакций кожи (в 17% наблюдений на фоне эритемы, в 21% на фоне сухого эпидермита) [7]. Весь арсенал профилактических мероприятий мы использовали при внедрении реконструктивно-пластических операций на молочной железе после радикальных вмешательств. За 3 года выполнено 167 операций с различными видами пластики (22 после неоадъювантной ПХТ) и ни одна из них не осложнилась ИОХВ. Пациентки в запланированные сроки начали адъювантное лечение.

Операции относятся к первому классу чистоты, хотя в зону операционного поля попадает область подмышечной впадины, кожа которой значительно контаминирована, содержит множество потовых и сальных желез, волосяных луковиц, перед операцией здесь проводится удаление волос. Во время реконструкции торакодорсальным лоскутом изменяется положение пациента. Эти обстоятельства увеличивают риск развития ИОХВ. Помимо деликатной хирургической техники, подбора шовных материалов и рационального использования диатермии, особое значение приобретают разовое белье и инцизионная пленка. Хорошо драпирующийся материал повторяет сложные контуры тела этой области, клейкие края улучшают прилегание и не позволяют белью смещаться при смене положения больной, прочный материал не рвется в критических зонах. Вместе с инцизионной пленкой белье надежно предотвращает попадание микрофлоры с кожи пациента и обеспечивает стерильность операционного поля на протяжении всей операции [23, 27, 35].

Удовлетворительная статистика, совпадающая с данными литературы [9, 17, 42], отмечена при эндопротезировании суставов у онкологических больных, которое проводится у нас с 2004 г. Из 63 операций, выполненных за 6 лет, только 5 (7,9%) осложнились ИОХВ, во всех наблюдениях при локализации опухоли в верхней трети большеберцовой кости. В 2 наблюдениях ИОХВ имела тяжелое течение и потребовалась ампутация конечности. Инфекции развились на 8-м и 10-м месяце после операции, из ран в обоих наблюдениях был выделен St. epidermidis.

Традиционно, наибольшая вероятность развития ИОХВ существует при операции на органах брюшной полости и малого таза, относящихся преимущественно ко 2-3-му классу чистоты [24, 30, 41]. Такие операции в онкологии продолжаются от 2-3 до 7-10 ч, предполагают большие разрезы, обширные операционные поля, создаваемые массивными ретракторами, по ходу вмешательства разрушается множество анатомических барьеров, вскрываются полые органы, с помощью полотенец и салфеток из рабочей зоны выводятся подвижные петли кишечника, накладываются анастомозы, перевязываются крупные сосуды, лимфодиссекция ведется вблизи магистральных сосудистых стволов. После предоперационной радиотерапии анастомозы и сосудистые лигатуры накладываются на ткани, попадавшие в зону облучения, с протекающими в них лучевыми реакциями.

Наиболее показательна эффективность проводимых мероприятий при оценке динамики частоты ИОХВ после операций на прямой кишке, где можно проследить вклад некоторых конкретных шагов стратегии профилактики. Уровень ИОХВ до 1985 г. был довольно высок и составлял 67-73%. Ощутимое снижение этого показателя до 42% произошло к началу 90-х годов, после смены методики предоперационной радиотерапии (интенсивный курс крупнофракционного облучения заменили динамическим фракционированием дозы и стали использовать тормозное излучение), что значительно уменьшило лучевые реакции в окружающих тканях.

Далее, в течение 10 лет уровень ИОХВ практически не изменялся (49-58%). И только после внедрения в практику рациональной антибиотикотерапии и методики тотальной мезоректумэктомии (ТМЕ), предполагающей деликатное, прецизионное выделение органа в пределах анатомических фасциальных пространств малого таза и позволяющей выполнить мобилизацию прямой кишки до уровня анального канала из абдоминального доступа, количество ИОХВ удалось снизить вдвое - до 22-25%. В свою очередь широкому внедрению в повседневную практику ТМЕ способствовало приобретение специализированного набора хирургических инструментов, тазовых ретракторов и многофункциональных коагуляторов. Появление сшивающих аппаратов, формирующих надежный двухрядный анастомоз на любом расстоянии от сфинктера, позволило увеличить количество органосберегательных операций. Необходимо отметить, что наложение временной превентивной колостомы при передних резекциях прямой кишки значительно снижает частоту развития недостаточности анастомоза на выключенной кишке, но если таковой формируется, то имеет минимальные анатомические и клинические проявления (нет параректальных затеков, абсцессов или флегмон тазовой клетчатки, не формируются свищи и пр.).

Бремя экономических проблем, возникающих при каждом случае ИОХВ, велико.

Рисунок 1. Эффективность мероприятий периоперационной профилактики ИОХВ при операциях на прямой кишке.
Во-первых, в 2-2,5 раза увеличивается пребывание больного на койке. Во-вторых, в большинстве таких наблюдений необходимы дорогостоящие повторные оперативные вмешательства, дополнительные обследования. В-третьих, нужна сопроводительная терапия: массивные инфузионные программы, нутритивная поддержка, назначение антибиотиков (внутрибольничная микрофлора обладает высокой резистентностью и требует применения препаратов последнего поколения) и прочего посиндромного лечения. Все это значительно повышает стоимость лечения онкологического больного, которое и без того довольно затратно. К сожалению, в доступной литературе невозможно найти сведений о дополнительных затратах на лечение ИОХВ в российских стационарах, а по сведениям наших зарубежных коллег, они колоссальны: в Европе ИОХВ увеличивают ежегодную стоимость лечения пациентов на 1,47 млрд евро, в Америке - 10 млрд долларов. Лечение одного больного в зависимости от вида хирургического вмешательства и типа инфекционного агента обходится от 3000 до 29 000$ [16, 20, 33]. Необходимо учитывать прямые и косвенные расходы и многие другие потери вплоть до потери репутации лечебных учреждений и выплат в случае судебных исков со стороны пациентов. Наш опыт подтверждает данные ВОЗ о том, что примерно в половине наблюдений послеоперационные осложнения можно предотвратить. Гораздо экономичнее финансировать профилактические мероприятия, чем оплачивать устранение осложнений, многократно превышая расходы, выделяемые на лечение каждого пациента. Возможно, в бюджете ЛПУ необходимо выделить специальную статью расходов на адекватное обеспечение хирургических вмешательств.

ВОЗ в качестве составной части широкой инициативы по обеспечению безопасности пациентов 25 июня 2008 г. выпустила «Руководящие принципы по безопасности хирургического вмешательства» [3]. В международный альянс «За безопасность пациентов» вступила и наша страна, что поднимает профилактику на государственный уровень.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail