Предикторы острой болезни почек у больных стабильной стенокардией после коронарного шунтирования

Развитие концепций острого почечного повреждения (ОПП) и хронической болезни почек (ХБП) привело к формированию понятия острой болезни почек (ОБП). Под ОБП стали понимать состояния, характеризующиеся нарушением функции почек и персистенцией признаков повреждения почек в срок от 7 до 90 дней после перенесенного ОПП [1]. Результатом объединения концепций об ОПП, ОБП (как промежуточной стадии) и ХБП явилось создание учения о заболевании почек, которое проходит стадии инициации, частичного или полного восстановления ренальной функции и отдаленных исходов, а также предполагает долгосрочный подход к лечению и профилактике.

На международной конференции нефрологов 2020 г. рекомендовано исключить использование термина ОБП как синонима ОПП, представлены критерии диагностики и классификация ОБП. Эксперты отмечают, что ОБП может возникать в результате трансформации ОПП, но почти в 3 раза чаще развивается без предшествующего ОПП [2]. На сегодня распространенность, факторы риска, особенности патогенеза и исходы ОБП изучены недостаточно.

Хорошо известно, что ОПП нередко развивается после хирургической реваскуляризации миокарда [3, 4].

Цель нашего исследования — оценка частоты и выявление предикторов ОБП после коронарного шунтирования (КШ) у больных ИБС.

Исследования проведены у больных хронической ИБС с показаниями к КШ, которые определяли согласно рекомендациям [5]. Из исследования исключали пациентов с пороками клапанов сердца, острыми и хроническими воспалительными заболеваниями в стадии обострения, обострением язвенной болезни, ХБП выше II ст., сахарным диабетом с высокими показателями гликемии (>13—14 ммоль/л), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) IV функционального класса, тяжелыми поражениями легких и печени.

Перед КШ проводили обследование больных. Выполняли общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, записывали электрокардиограмму, проводили эхокардиографию (Vivid E 90, GE, США), ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, артерий и вен нижних конечностей, коронарографию методом M. Judkins (1967) [6]. Хирургическая реваскуляризация миокарда проведена с применением искусственного кровообращения (ИК) или на работающем сердце.

Каждому пациенту неоднократно определяли уровень креатинина в крови: исходно, в 1-ю неделю после КШ ежедневно, на 90-й и 100-й дни после операции, к окончанию срока наблюдения. Использован метод Яффе. Исследование проводили на аппарате Synchron CX Systems (США). Для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) применяли формулу CKD-EPI [7]. ОПП диагностировали по критериям KDIGO (2012) [1]. О наличии ОБП к 90-му дню после операции судили по критериям KDIGO (2022) [8]. Уровень тропонина I определяли высокочувствительным методом (PATHFAST, «LSI Medience Corporation», Япония). Эхокардиографию проводили исходно, на 4—6-й день и к 90-му дню после КШ.

Регистрировали осложнения, произошедшие в госпитальном периоде после КШ: пароксизмы фибрилляции предсердий, случаи интраоперационного инфаркта миокарда (ИМ) [9], инсульта, сердечной смерти, ОПП.

Больных наблюдали на протяжении 3 мес. К окончанию 3-го месяца оценивали случаи ОБП, госпитализаций по поводу ИМ, нестабильной стенокардии, стентирования коронарных артерий по экстренным показаниям, инсульта, случаи декомпенсации ХСН, потребовавшие госпитализации, случаи сердечной смерти. Рассчитывали показатель кумулятивной частоты осложнений по первому из наступивших событий.

Протокол исследования был одобрен комитетами по этике ФГБОУ ВО «ТюмГМУ» Минздрава России и Тюменского кардиологического научного центра. У каждого пациента получено информированное согласие на участие в исследовании.

Использовали статистический пакет программы SPSS Statistics 23 (IBM, США). Оценивали количественные показатели на предмет соответствия нормальному распределению с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с использованием средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). При ненормальном распределении показатели описывали с помощью медианы (Me) и межквартильного интервала (25%, 75%).

Сравнение показателей двух групп выполняли с использованием двустороннего критерия Стьюдента или критерия Манна—Уитни в зависимости от характера распределения переменных. При сравнении параметров на фоне терапии применяли критерий Вилкоксона. Сравнение процентных долей проводили с использованием таблиц сопряженности, критерия χ² Пирсона и точного критерия Фишера. При выявлении предикторов ОБП использован прямой пошаговый алгоритм регрессии с оценкой отношения шансов (ОШ) и границ 95% доверительного интервала (ДИ). Различия считали достоверными при p<0,05.

Обследованы 66 больных хронической ИБС, перенесших КШ. Оценка функции почек к 90-му дню после операции проведена у 59 пациентов. У 7 человек функция почек не была оценена, так как в указанный срок не проведено определение уровня креатинина в крови. Эти пациенты были исключены из дальнейшего анализа.

Клиническая характеристика больных изложена в табл. 1.

Таблица 1. Клинические показатели и исходная терапия

Из табл. 1 следует, что среди обследованных пациентов большинство составляли мужчины в возрасте 59—68 лет с многососудистым поражением коронарных артерий. Более ¹/₂ больных ранее перенесли ИМ, более ¹/₃ — стентирование коронарных артерий. Около 44% обследованных имели нарушения углеводного обмена. Большинство больных получали сартаны или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), бета-блокаторы, статины; 20,3% — принимали дапаглифлозин (n=9) или эмпаглифлозин (n=3).

Показатели эхокардиографии у обследованных находились в пределах общепринятых значений нормы. Отмечена незначительная гипертрофия межжелудочковой перегородки — 1,1±0,2 см. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составляла 59±8%. ФВ ЛЖ ≤40% была у 2 (3%) больных, 41—49% — у 7 (12%), ≥50% — у 50 (85%).

Показатели КШ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели КШ у больных стабильной стенокардией

Во всей выборке пациентов через 1 сут после КШ в сравнении с исходным уровнем не отмечено значимого нарастания креатинина в крови (83 (66—101) и 86 (75—93) ммоль/л, p=0,439).

После КШ у 10 (17%) больных развилось ОПП (I ст. — у 8 (14%), II ст. — у 2 (3%)). Случаев тяжелого ОПП, требующего заместительной почечной терапии, не выявлено. В группе лиц с ОПП отмечали значимое нарастание уровня креатинина с 87 (77—90) исходно до 131 (106—153) мкмоль/л после КШ (p=0,005). В группе лиц без ОПП нарастания креатинина в крови после КШ в сравнении с исходом не наблюдали (86 (75—95) и 76 (65—90) мкмоль/л соответственно).

За период госпитального наблюдения зарегистрированы следующие осложнения: 10 (17%) случаев ОПП, 8 (14%) интраоперационных ИМ, 14 (24%) больных с пароксизмами фибрилляции предсердий. Случаев инсульта и сердечной смерти не наблюдали. Кумулятивная частота госпитальных осложнений составила 36% (n=21).

Больных наблюдали на протяжении 3 мес. К 90-му и 100-му дням после операции определяли содержание креатинина в крови. Уровень креатинина к 90-му дню после вмешательства во всей выборке пациентов составил 89 (78—100) мкмоль/л. Статистически значимых различий в уровне исходного креатинина и креатинина к 90-му дню после КШ не обнаружено (86 (75—93) и 89 (78—100) мкмоль/л, p=0,064). Динамика креатинина в крови и СКФ в группах лиц с ОПП и без ОПП изложена в табл. 3.

Из табл. 3 видно, что в группе больных без послеоперационного ОПП значимой динамики содержания креатинина в крови и СКФ не было. Среди лиц с послеоперационным ОПП зарегистрировано почти достоверное (p=0,051) уменьшение СКФ к 3-му месяцу после операции по отношению к исходному. Существенной динамики креатинина не отмечено.

Таблица 3. Динамика креатинина и СКФ в группах пациентов с/без ОПП

Частота ОБП к 90-му дню после КШ составила 14% (8 случаев). Два (20%) случая ОБП зарегистрированы среди больных, перенесших послеоперационное ОПП, 6 (12%) — среди пациентов без послеоперационного ОПП. Частота ОБП к 90-му дню после КШ в анализируемых группах достоверно не различалась (p=0,613). В 25% (2 из 8) случаев ОБП была связана с послеоперационным ОПП, в 75% (6 из 8) — ОБП развилась без предшествующего ОПП.

Итак, ОБП к 90-му дню после КШ у больных стабильной стенокардией зарегистрирована как в группе лиц, перенесших ОПП, так и среди пациентов без ОПП. Частота данных осложнений между анализируемыми группами достоверно не различалась.

Во всей выборке пациентов, перенесших КШ, частота ОБП к 90-му дню после вмешательства составила 14% (n=8). Для выявления предикторов ОБП к 90-му дню после операции все больные поделены на 2 группы: первая — пациенты с ОБП, вторая — без ОБП. Между указанными группами рассчитана достоверность различий по всем анализируемым параметрам (клинико-ангиографическим, эхокардиографическим, оперативным показателям, исходной терапии, госпитальным осложнениям). Результаты изложены в табл. 4.

Таблица 4. Показатели, ассоциированные с ОБП после хирургической реваскуляризации миокарда

Из табл. 4 следует, что с ОБП после КШ у больных стабильной стенокардией были ассоциированы более старший возраст (>70,5 года), низкая исходная СКФ (<73 мл/мин/1,73 м²) и большая продолжительность ИК (>77 мин). Указанные показатели включены в прямой логистический регрессионный анализ (табл. 5).

Таблица 5. Предикторы ОБП после хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с хронической ИБС

Как следует из табл. 5, предиктором ОБП у больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, явился возраст пациентов. Возраст >70,5 года повышал вероятность ОБП в среднем в 1,5 раза.

На протяжении 3 мес амбулаторного наблюдения больных, перенесших КШ, зарегистрированы следующие осложнения: ОБП — 8 (14%) случаев, госпитализации в связи с нестабильной стенокардией и стентированием коронарных артерий по экстренным показаниям — 1 (2%), по поводу декомпенсации ХСН — 1 (2%). Случаев ИМ, инсульта, сердечной смерти на амбулаторном этапе наблюдения не было. Показатель кумулятивной частоты осложнений составил 15% (n=9).

Статистически значимых отличий в частоте отдельных амбулаторных осложнений между группами больных с ОБП и без ОБП не выявлено. Частота госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии и стентирования коронарных артерий по экстренным показаниям — 0 из 8 и 1 (2%) из 51 (p=0,864); декомпенсаций ХСН, потребовавших госпитализации, — 0 из 8 и 1 (2%) из 51 соответственно (p=0,864). Не зарегистрировано существенных различий между группами пациентов с ОБП и без ОБП по кумулятивной частоте госпитальных осложнений (сердечная смерть, интраоперационный ИМ, ОПП) (в группе с ОБП — 2 (25%) из 8, в группе без ОБП — 12 (23%) из 51, p=0,616).

Таким образом, к 90-му дню после КШ не выявлено более неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза у пациентов с ОБП в сравнении с лицами без ОБП. Не зарегистрировано также ассоциации ОБП к 90-му дню после КШ с более высокой частотой ОПП или кумулятивной частотой госпитальных осложнений.

В отличие от ОПП и ХБП распространенность, патогенез и исходы ОБП менее изучены. В нашем исследовании у больных хронической ИБС без предшествующей ХБП частота ОБП к 90-му дню после хирургической реваскуляризации миокарда была 14%. Сходные результаты получены в исследовании EPIS-AKI. Среди 9510 больных без предшествующей ХБП, перенесших большие хирургические вмешательства, частота ОБП составила 12,8% [10]. В исследовании EPIS-AKI к 90-му дню после вмешательства частота ОБП среди лиц с послеоперационным ОПП составила 34,1% [10], в нашей работе — 25%. Важным является тот факт, что в обоих исследованиях случаи ОБП были зарегистрированы как в группе пациентов с послеоперационным ОПП, так и без него. Возможность ОБП без предшествующего ОПП отмечают также эксперты конференции KDIGO 2022 [8]. Они указывают, что ОБП без проявлений ОПП встречается практически в 3 раза чаще, чем само ОПП. Механизмы формирования ОБП без предшествующего ОПП остаются недостаточно ясными и требуют дальнейшего изучения.

В нашем исследовании были пациенты с исходно невысокой СКФ, но превышавшей значение 60 мл/мин/1,73 м², у которых степень нарастания креатинина после КШ не достигала уровней I ст. ОПП, но такого повышения было достаточно для развития ОБП к 90-му дню после вмешательства. Можно предполагать, что к ухудшению функции почек и ОБП могут вести различные клинические события, происходящие в этот период: нарастание проявлений ХСН, декомпенсация СД, гемодинамически значимые пароксизмы фибрилляции предсердий, перенесенные инфекции, использование нефротоксических препаратов и т.д. В исследовании EPIS-AKI факторами риска ОБП явились ОПП, возраст, женский пол, сопутствующие заболевания (артериальная гипертония, фибрилляция предсердий и др.), применение нефротоксических препаратов, некоторые послеоперационные осложнения (пневмония) [10]. В нашей работе не получено данных о положительном влиянии ИАПФ (так же как в исследовании EPIS-AKI) и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 на частоту ОБП, однако данный вопрос требует дальнейшего изучения в специально спланированных многоцентровых исследованиях.

Что касается частоты ОБП после перенесенного ОПП, то имеющиеся в литературе данные существенно различаются. Так, в крупном исследовании L. Xu и соавт. [11], включавшем 71 041 пациента, ОПП имелось у 16 098 больных. Среди лиц с ОПП развитие ОБП зарегистрировано в 7,9% случаев. В другом крупном исследовании, включавшем 56 906 больных, перенесших ОПП, ОБП к 90-му дню заболевания отмечена у 33% лиц [12]. Наиболее высокая (45%) частота ОБП среди пациентов с ОПП обнаружена P. Yan и соавт. [13]. Авторы отмечают, что наиболее часто ОБП регистрировалась среди пациентов с наиболее тяжелым ОПП (III ст.).

По нашим данным, с ОБП после хирургической реваскуляризации миокарда были ассоциированы более старший возраст (70,5 (66—74) года), более низкая исходная СКФ (73 (67—77) мл/мин/1,73 м²) и большая продолжительность ИК (77 (70—103) мин). Аналогичные данные о вышеперечисленных показателях как факторах риска ухудшения функции почек после кардиохирургических вмешательств представлены в работах других авторов [14—16].

В нашем исследовании предиктором ОБП после хирургической реваскуляризации миокарда у больных хронической ИБС был возраст пациентов. Увеличение возраста на 1 год повышало риск ОБП на 45,7%.

Представленные данные аналогичны результатам других авторов, показавших, что возраст является одним из основных факторов риска ХБП [14, 17, 18]. Объяснением указанной взаимосвязи является тот факт, что с возрастом увеличивается продукция провоспалительных цитокинов [19] и тканевого ангиотензина II [20]. Провоспалительные цитокины (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли альфа) оказывают повреждающее действие на почку: вызывают вазоконстрикцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, повышают активность системы ренин-ангиотензин-альдостерон, индуцируют слабовыраженный хронический воспалительный процесс [21]. Тканевый ангиотензин II вызывает внутриклубочковую гипертензию, склерозирование и фиброз почечной ткани [20, 21].

Данные литературы свидетельствуют о неблагоприятном сердечно-сосудистом и почечном прогнозе заболевания у больных ОБП [11—13]. В нашем исследовании при 3-месячном наблюдении больных, перенесших КШ, не получено данных о более высокой частоте сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ОБП, что, вероятно, обусловлено небольшой группой обследованных лиц и коротким периодом наблюдения.

Таким образом, частота ОБП к 90-му дню после КШ составила 14% среди больных стабильной стенокардией без исходной ХБП. Среди пациентов с послеоперационным ОПП частота ОБП была 25%, в группе лиц без ранее перенесенного ОПП — 75%. Показателями, взаимосвязанными с ОБП после хирургической реваскуляризации миокарда, явились более старший возраст, более низкая исходная СКФ и большая продолжительность ИК. Предиктором ОБП после хирургической реваскуляризации миокарда был возраст больных. Увеличение возраста на 1 год значимо увеличивало вероятность ОБП после КШ на 45,7%. Механизмы формирования ОБП без предшествующего ОПП требуют дальнейшего изучения, так же как и потенциальное нефропротективное действие ИАПФ и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 на развитие ОБП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.