Коронарное шунтирование на работающем сердце с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа. (Непосредственные результаты сплошного клинического наблюдения)

Коронарное шунтирование (КШ) является одной из самых часто выполняемых операций в кардиохирургии и наиболее предпочтительным вариантом реваскуляризации при многососудистом поражении коронарного русла, в частности у пациентов с сахарным диабетом [1]. Однако в целом позитивные долгосрочные результаты КШ нередко омрачаются риском периоперационной летальности и осложнениями раннего послеоперационного периода, среди которых наиболее значимыми остаются инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), легочное и почечное повреждения. Результаты многочисленных исследований подтверждают, что существенное влияние на их развитие оказывают искусственное кровообращение (ИК), канюляция и пережатие аорты, кардиоплегия. Стремление к нивелированию неблагоприятных эффектов от использования ИК и снижению рисков осложнений, связанных с манипуляциями на восходящем отделе аорты, реализовано в подходе, предполагающем выполнение КШ на работающем сердце [2].

В крупных рандомизированных исследованиях КШ на работающем сердце в ранние сроки после операции продемонстрировало сопоставимые результаты с традиционным КШ, а в обсервационных исследованиях отмечено уменьшение летальности, неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и осложнений при реваскуляризации без ИК, особенно для пациентов высокого риска [3—6]. Однако в отношении отдаленного периода данные варьируют от отсутствия различий до повышения поздней летальности у пациентов, оперированных без ИК [2, 7—9]. Среди наиболее вероятных причин неудовлетворительных отдаленных исходов КШ на работающем сердце обсуждаются неполная реваскуляризация, снижение ее качества и сравнительно высокая частота окклюзий шунтов, что связывают с технической сложностью формирования коронарных анастомозов в условиях подвижного, нередко ограниченного операционного поля [10].

В коронарной хирургии хорошо себя зарекомендовали микрохирургические технологии, обеспечивающие достаточную прецизионность процедуры реваскуляризации, в том числе, при вмешательствах на мелком и неудовлетворительном дистальном русле. Применение операционного микроскопа, сверхтонкого шовного материала и специального инструментария позволяют не только выполнять технически адекватные анастомозы на коронарных артериях практически при любом их состоянии, но и обеспечивают необходимые условия для достижения максимально полной реваскуляризации [11]. Тема КШ с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа на работающем сердце мало представлена в литературе и, с точки зрения потенциальной возможности улучшения результатов операций, может представлять особый интерес [12, 13].

В настоящей статье впервые приводится анализ госпитальных результатов КШ с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа на работающем сердце в сплошном клиническом наблюдении.

В сплошное клиническое наблюдение включены первые 100 пациентов, которым в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Хабаровск) с сентября 2021 г. по октябрь 2024 г. было выполнено КШ на работающем сердце с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Показаниями к операции без ИК были высокий риск операции (Euroscore II ≥3), возраст старше 75 лет, кальциноз восходящей аорты 2—4 типа по Diken [14], низкая фракция выброса (ФВ) левого желудочка (≤40%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая болезнь почек (ХБП) 3А-стадии выше (СКФ ≤59 мл/мин/1,73 м²), системные воспалительные и аутоиммунные заболевания, онкологический анамнез, а также сочетание указанных факторов.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов

Примечание. ИМТ — индекс массы тела, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства, ФК — функциональный класс, ЛЖ — левый желудочек, ЛКА — левая коронарная артерия.

При анализе данных дооперационной коронарографии подлежащими шунтированию расценивали все коронарные артерии (КА) без ограничения по диаметру, имеющими стеноз более 50% и протяженность ≥75% условной длины от их устья до верхушки левого желудочка. Общее число КА со значимым гемодинамическим поражением составило 290. На основании числа целевых КА определяли объем предстоящей реваскуляризации. В итоге вмешательство было запланировано как однососудистое, двухсосудистое, трехсосудистое и четырехсосудистое у 6 (6%), 19 (19%), 59 (59%) и 16 (16%) пациентов соответственно. Медиана количества целевых КА составила 3 (3,0; 3,0).

Все операции выполняли через продольную срединную стернотомию. В качестве кондуитов использовали большую подкожную вену нижней конечности, левую и правую внутренние грудные артерии (ВГА). Применяли как простые линейные шунты с одним дистальным анастомозом, так и сложносоставные T- и I-конструкции графтов, а также секвенциальное шунтирование, при этом каждый их сегмент или браншу рассматривали как отдельный шунт. После вскрытия перикарда и фиксации его краев на держалках выполняли глубокий перикардиальный шов. Перед формированием каждого дистального анастомоза добивались оптимальной экспозиции соответствующей поверхности сердца путем изменения положения операционного стола, ослабления или натяжения краев перикарда на швах-держалках, а также энуклеации сердца путем тракции за концы влажной марлевой салфетки, заранее фиксированной турникетом в глубоком перикардиальном шве. Устройства вакуумного позиционирования сердца рутинно не использовали. Для стабилизации участка миокарда в области формирования анастомоза шунта с КА применяли стабилизаторы вакуумного типа.

Для поддержания регионального кровотока применяли интракоронарные шунты. В ряде случаев допускали пережатие КА в турникетах монофиламентной нитью 5/0 с синтетической прокладкой проксимальнее и дистальнее артериотомии с предварительным ишемическим прекондиционированием путем пережатия целевой КА в течение 3 мин с последующей реперфузией длительностью 5 мин. Системы инсуффляции углекислого газа для удаления крови из области анастомоза не использовали, применяя с этой целью дозированное орошение теплым физиологическим раствором.

Все дистальные анастомозы выполняли с применением микрошовного материала, аподактильной техники, микрохирургического инструментария и операционного микроскопа с возможностью увеличения до 14,6 крат (при рабочем расстоянии 200×415 мм). После стабилизации участка миокарда с целевой КА скальпелем вскрывали ее просвет, предварительно освободив от эпикарда. Затем расширяли артериотомию микрохирургическими ножницами до 4—6 мм. Устанавливали внутрипросветный шунт или продолжали манипуляции на пережатой в турникетах КА. Первый шов, выполняемый отрезком полипропиленовой нити 8/0—9/0 длиной около 10—12 см, фиксировали тремя узлами в области «пятки» анастомоза. Затем продолжали формировать непрерывный обвивной шов этой же нитью в направлении либо против часовой стрелки (для КА заднебоковой и диафрагмальной поверхностей сердца), либо по часовой стрелке (для КА передней и боковой поверхностей сердца). До завершения анастомоза извлекали интракоронарный шунт или ослабляли дистальный турникет до появления ретроградного кровотока, затем заканчивали анастомоз, формируя 6—7 узлов с «хвостом» нити, оставшимся после фиксации первого шва на «пятке» анастомоза. Анастомозы «бок-в-бок» формировали в любых конфигурациях с учетом угла пересечения осей сшиваемых сосудов; при этом при создании соустья разрез кондуита не превышал 1/2 его диаметра. Все действия проводили аподактильно с помощью микрохирургического инструментария в едином для оператора и ассистента поле операционного микроскопа с начальным увеличением в 10 крат. Проксимальные анастомозы с аортой выполняли по общепринятой методике. Последующие этапы операций не имели принципиальных отличий.

Всем пациентам интраоперационно выполнялась оценка показателей потока крови в шунтах методом флоуметрии с использованием систем ультразвукового контроля.

В послеоперационном периоде оценивали динамику клинического состояния, лабораторные показатели, а также частоту специфических и неспецифических осложнений на госпитальном этапе. Проходимость шунтов исследовали с помощью мультиспиральной компьютерной томографии на 7 сутки после операции.

Для представления данных использованы методы описательной статистики. Частоту событий выражали процентом от общего числа наблюдений. Проверку гипотезы на нормальность распределения количественных признаков проводили с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. При распределении, близком к нормальному, количественные данные представлены как среднее значение (М)±стандартное отклонение (SD); при распределении, отличном от нормального — в виде медианы и интерквартильного размаха (Me (25; 75‰)). Все вычисления проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics for Windows (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США).

Объективные показатели операционного периода представлены в табл. 2.

Таблица 2. Объективные показатели операционного периода

Примечание. 1 — разность числа пораженных КА и числа дистальных анастомозов равна 0.

Во время операции накладывали от 2 до 4 дистальных анастомозов. Всего в исследуемой группе пациентов сформировано 269 анастомозов с КА, из которых 246 по типу «конец-в-бок» и 23 по типу «бок-в-бок». Полнота анатомической реваскуляризации, которую оценивали у каждого пациента по разности числа пораженных КА и количества дистальных анастомозов, составила 81%. Шунтировано 92,8% целевых КА (269/290). Любые манипуляции на восходящей аорте были исключены у 74% пациентов. Элективная конверсия с переходом на ИК проведена у 2 пациентов до наложения дистальных анастомозов в связи с нестабильной гемодинамикой.

В табл. 3 представлены варианты шунтирования и конструктивные решения в зависимости от типа кондуитов и их биологических свойств. В исследуемой группе пациентов отмечено предпочтительное применение ВГА in situ, сложносоставных графтов и секвенциальных анастомозов. Классический аутовенозный шунт в аортокоронарной позиции выполнен у 26% пациентов.

Таблица 3. Типы шунтов и конструктивные решения, n (%)

Примечание. ВГА — внутренняя грудная артерия, ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия, ПВГА — правая внутренняя грудная артерия.

По данным флоуметрии перед закрытием грудной клетки во всех случаях параметры кровотока в шунтах признаны удовлетворительными. Показатели объемной скорости кровотока (Q) и пульсативного индекса (PI) для шунтов (как в линейном исполнении, так и в составе сложносоставных конструкций) составили: для ВГА — Q 21,0 (14,0; 32,8) мл/мин, PI 1,8 (1,4; 2,7); для аутовен — Q 20,5 (12,3; 34,0) мл/мин, PI 1,7 (1,1; 2,5); для композитных I-графтов — Q 20,0 (13,8; 30,0) мл/мин, PI 1,8 (1,4; 2,6).

Характеристика раннего послеоперационного периода представлена в табл. 4. В первые сутки после операции медиана кровопотери составила 300 (250; 450) мл, уровень гемоглобина — 116 (107; 130) г/л. Трансфузии эритроцитарной массы в течение всего периода госпитализации потребовались 27 (27%) пациентам.

Таблица 4.Характеристика раннего послеоперационного периода

Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких, ¹ — смерть от любых причин во время текущей госпитализации или в течение 30 суток после операции, ² — все случаи, выявленные после операции в период текущей госпитализации, ³ — все случаи обратимых преходящих (<24 ч) и стойких (>24ч) расстройств мозгового кровообращения после операции в период текущей госпитализации, ⁴ — любые повторные реваскуляризирующие процедуры на шунтированных КА в период госпитализации, ⁵ — повышение уровня креатинина ≥26,5 мкмоль/л в течение 48 ч после операции или его повышение ≥1,5 раз по сравнению с исходным, ⁶ — стойкое снижение оксигенирующей функции легких после операции, требующее ИВЛ или неинвазивной масочной вентиляции легких ≥24 ч, ⁷ — все случаи, выявленные после операции в период госпитализации вне зависимости от предшествующего анамнеза фибрилляции предсердий, ⁸ — все случаи поверхностной или глубокой инфекции раны груди, выявленные в период госпитализации,⁹ — все случаи в течение первых 24 ч после операции.

Продолжительность ИВЛ после операции составила 3,8 (3,0; 5,0) ч. Необходимость в инотропной поддержке более 24 ч возникла у 2 (2%) пациентов. Длительность пребывания в отделении реанимации — 1,0 (1,0; 1,0) сутки.

Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре составила 12,0 (10,0; 13;8) сут. Случаев инфаркта миокарда после операции не отмечено. Одному пациенту (1%) в связи с явлениями острой сердечной недостаточности в первые часы после вмешательства выполнено КШ нешунтированной ветви тупого края, не имевшей по исходным данным поражения, но выявленного в результате экстренной коронарошунтографии. Частота послеоперационного ОНМК, острого почечного повреждения и дыхательной недостаточности составила 2, 14 и 4% соответственно. Потребность в заместительной почечной терапии возникла у 2 (2%) пациентов. Фибрилляция предсердий зарегистрирована у 13 (13%) пациентов. Госпитальная и 30-дневная летальность составила 2% и наблюдалась в исходе неразрешающейся полиорганной недостаточности на фоне септического состояния.

Рестернотомия по поводу раннего послеоперационного кровотечения выполнена у 3 (3%) пациентов. Ни в одном случае оно не было связано с нарушением герметичности дистальных анастомозов. У двух пациентов (2%) отмечено поверхностное инфицирование послеоперационной раны груди, потребовавшее вакуум-аспирационной терапии и наложения вторичного шва. У одного пациента (1%) развился стерномедиастинит, что потребовало перевода в торакальное отделение для специализированного лечения.

Оценка проходимости шунтов методом мультиспиральной компьютерной томографии выполнена у 90 (90%) пациентов, не имевших относительных и абсолютных противопоказаний к проведению рентген-контрастного исследования. В общей сложности проанализировано состояние 238 шунтов. Окклюзия хотя бы одного шунта была обнаружена у 16 (17,8%) из обследованных пациентов. Детальная характеристика представлена в табл. 5. Выявленные окклюзии шунтов во всех случаях являлись бессимптомными.

Таблица 5.Ранняя проходимость шунтов

Примечание.¹ — в позиции in situ, в составе бранши T-графта или сегмент секвенциального шунта, ² — в позиции in situ, в составе бранши T-графта или сегмент секвенциального шунта, ³ — в аортокоронарной или маммарокоронарной позиции в составе бранши композитного T-графта или сегмент секвенциального шунта.

Преимущества КШ с применением принципов микрохирургии были показаны ранее. Результативность такого подхода обеспечивается высокой прецизионностью формирования коронарных анастомозов за счет применения операционных микроскопов со значительным оптическим увеличением, шовного материала малых размерностей (8,0—9,0), специальных технических приемов [11].

Показано, что применение операционного микроскопа наряду с использованием ВГА является независимым предиктором выживаемости после КШ как в раннем, так и в отдаленном периоде [15]. Однако оценка выполнимости и возможностей микрохирургии при КШ на работающем сердце ограничена небольшим числом работ. Добровольский Н.Л. и соавт. [13] в 2020 г. привели результаты первых 10 операций КШ на работающем сердце с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники. Авторы отметили положительное влияние данной методики на хирургическую технику формирования коронарного анастомоза, целесообразность ее применения в клинической практике, отсутствие увеличения летальности и частоты осложнений на госпитальном этапе. Борзов Е.А. и соавт. [12] представили сравнительные результаты КШ при диффузном поражении КА с использованием ИК и на работающем сердце. Авторы показали, что при благоприятной коронарной анатомии, использовании микрохирургической техники и соответствующем опыте хирурга результаты КШ на работающем сердце у больных с диффузным поражением КА не уступают вмешательству на остановленном сердце. В данной работе впервые приводятся детальные клинические и ангиографические результаты КШ с применением операционного микроскопа и микрохирургической техники в сплошной серии наблюдений.

Современные дебаты о целесообразности КШ в условиях ИК или на работающем сердце смещаются в фокус хирургического опыта и навыка, а также в сторону выявления специфической популяции пациентов, у которых отказ от ИК будет наиболее предпочтительной стратегией. На сегодняшний день все больше данных свидетельствуют о КШ на работающем сердце как об эффективной мере профилактики периоперационного ОНМК, а также демонстрируют определенные преимущества для пациентов высокого риска, пациентов с низкой ФВ левого желудочка, для пожилых и лиц с хронической почечной недостаточностью [2, 16].

Канюляция и пережатие аорты даже без очевидных атеросклеротических изменений ее стенки рассматриваются факторами риска материальной эмболии, являющейся одной из ведущих причин ОНМК после хирургической реваскуляризации миокарда [17]. КШ без ИК позволяет сократить манипуляции на аорте и дает потенциальную возможность полностью от них отказаться. Так, Mishra M. и соавт. [18], проанализировав результаты операций у пациентов с атероматозом аорты, установили, что КШ на работающем сердце является единственным фактором, снижающим риск инсульта после операции (отношение шансов (ОШ) 1,4; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,1—2,3; p=0,05). В недавнем метаанализе 24 проспективных исследований показано значимое снижение риска ОНМК в раннем послеоперационном периоде при КШ без ИК (ОР:0,74, 95% ДИ: 0,57—0,97, p=0,03) [7].

Среди иных возможных причин ОНМК после КШ рассматриваются тромбоэмболии на фоне пароксизмов фибрилляции предсердий [6]. В нашем наблюдении ОНМК развился у 2 (2%) пациентов, при этом манипуляции на восходящей аорте (боковое отжатие и формирование проксимального анастомоза) выполняли только у одного из них; у второго пациента отмечены частые пароксизмы фибрилляции предсердий. Хотя значимый кальциноз аорты бы выявлен нами только у 47% пациентов, использование композитных графтов, обеих ВГА in situ, секвениальных анастомозов позволило нам отказаться от любых манипуляций на аорте у 74% пациентов.

Kowalewski M. и соавт. [6] на основе метаанализа 100 исследований, в который в общей сложности были включены 19192 участника, продемонстрировали значимую связь между профилем риска пациента и преимуществом КШ на работающем сердце с точки зрения снижения периоперационной летальности, риска инфаркта миокарда и инсульта. Авторы сделали заключение о предпочтительном выполнении операции без использования ИК у пациентов высокого риска. Puskas D. и соавт. [19] на значительном материале (14766 пациентов) также установили, что для пациентов высокого риска КШ на работающем сердце ассоциировано с более низкой операционной летальностью, чем КШ в условиях ИК, и такое преимущество тем очевиднее, чем выше риск (ОШ 0,45; 95% ДИ 0,33 -0,63; p<0,0001). Кроме того, в недавнем метаанализе 16 исследований, включавшем 32354 пациента со сниженной ФВ левого желудочка (≤40%), было показано, что КШ без ИК является лучшей стратегией с позиций более низких 30-дневной летальности, риска инсульта, инфаркта миокарда, почечного и легочного повреждений [20]. В нашем наблюдении 6% оперированных имели EuroSCORE II ≥3, и у 10% пациентов исходная ФВ левого желудочка была менее 40%.

Недавно опубликованный систематический обзор с метаанализом 25 исследований, включивший данные о 234585 пациентах с ХБП (СКФ ≤59 мл/мин/1,73 м²), подтвердил результаты раннее проведенного метаанализа Wang Y. и соавт., продемонстрировав повышение летальности у пациентов, оперированных с ИК (коэффициент риска 0,73, 95% ДИ 0,61 — 0,88; p=0,0006), а также более частое развитие ряда осложнений [21, 22]. В нашем исследовании 15% пациентов исходно имели СКФ ≤59 мл/мин/1,73м².

В исследуемой группе пациентов было 8% лиц старше 75 лет. Показанием к операции без ИК в этой категории считали не сам по себе возраст, а нередкое сочетание обсуждаемых выше факторов риска, тем более что убедительных данных о преимуществах КШ на работающем сердце у пожилых лиц до сих пор нет. Так, в самом крупном на сегодняшний день рандомизированном испытании среди пациентов 75 лет и старше не было выявлено различий в отношении композитной конечной точки (смерть, ОНМК, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация или впервые потребовавшаяся заместительная почечная терапия) через 30 дней и 1 год после операции (ОШ 0,95; 95% ДИ 0,71 –1,28; p=0,74) [23].

На сегодняшний день не получено убедительных данных о том, что отказ от ИК при КШ приводит к улучшению отдаленных результатов операций. По мнению экспертов, основное преимущество КШ на работающем сердце реализуется, главным образом, в раннем послеоперационном периоде за счет сокращения частоты осложнений [16]. Результаты нашего исследования также демонстрируют их приемлемый уровень.

Основная доля критики коронарной хирургии без ИК связана с высокой частотой неполной реваскуляризации и ее низким качеством. Вместе с тем, данные о влиянии отказа от ИК при КШ на проходимость шунтов неоднозначны. На это существенно влияют различия в масштабах исследований, сроках и охвате наблюдений, расхождения в ангиографических критериях и дефинициях патентности шунтов и т.п. Обобщая уже известные сведения, можно отметить, что при КШ без ИК в сравнении с традиционным КШ риск окклюзии шунтов выше главным образом за счет аутовенозных кондуитов и шунтов к бассейну правой КА [10, 24].

Данные о ранней проходимости шунтов после КШ на работающем сердце ограничены. Kobayashi J. и соавт. [25] установили, что через 3 нед после операции проходимость шунтов в группе пациентов, оперированных без ИК, составила 93 против 96% в группе традиционного КШ (p=0,093). При этом доля аутовенозных шунтов составляла 6,1 и 3,1% соответственно. В нашем исследовании аутовенозный кондуит применяли чаще, а общая ранняя проходимость шунтов составила 92,6%. Sousa Uva M. и соавт. [26] показали, что через 5 нед после операции окклюзия по крайней мере одного шунта выявлена у 26,7% пациентов, перенесших КШ на работающем сердце, против 12,9% пациентов, оперированных с ИК (p=0,04). В нашем исследовании этот показатель составил 17,8%. Последующие сравнительные исследования с едиными критериями оценки значимости коронарного поражения и полноты реваскуляризации позволят оценить влияние микрохирургической стратегии на проходимость шунтов после КШ на работающем сердце.

Неоднократно подтверждено, что неполная реваскуляризация является фактором неблагоприятного прогноза, ассоциирована со снижением отдаленной выживаемости и повышением частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после КШ, в том числе после КШ без ИК. Однако среди экспертов остаются разногласия об оптимальном объеме реваскуляризации миокарда, а единого унифицированного понятия полноты реваскуляризации до сих пор не сформулировано [27]. Придерживаясь анатомического критерия, мы выполнили шунтирование 92,8% КА, определенных по коронарографии как целевые. Полную реваскуляризацию при этом получили у 81% пациентов. Основной причиной отказа от шунтирования КА являлась «пограничная» значимость их поражения.

В хирургии индивидуальный опыт хирурга рассматривается как один из факторов, влияющих на результаты операций. Исходы КШ на работающем сердце также до некоторой степени могут быть модифицированы за счет этой детерминанты. В ROOBY trial КШ без ИК ассоциировалось с повышением пятилетней смертности в сравнении с традиционным КШ (15,2 и 11,9% соответственно, p=0,02). При этом достаточным условием для участия в нем было выполнение ≥20 операций на работающем сердце в год. В 60% случаев оперирующим хирургом был резидент, а 53 участника в течение периода исследования ежегодно выполняли лишь 8 вмешательств с высокой частотой конверсий (12%) [8]. Benedetto U. и соавт. [28] показали, что КШ без ИК сопровождается снижением риска операционной летальности, когда выполняется в кардиохирургических центрах с объемом таких вмешательств ≥164 случаев в год и хирургами с количеством данных операций ≥48 в год. Lapar D.J. и соавт. [29] также доказали значимость индивидуального опыта хирурга при КШ без ИК и определили минимальный порог в 50 операций в год, после преодоления которого снижается госпитальная летальность. Gaudino M. с соавт. [30], приняв за критерий опыта хирурга частоту конверсий на ИК, в ходе метаанализа 104 исследований установили, что при малом опыте хирурга (частота конверсий более 10%) КШ на работающем сердце ассоциируется с повышением отдаленной летальности. На результаты нашего исследования, вероятно, может влиять «кривая обучения», поскольку в него включены последовательно первые 100 пациентов; при этом частота конверсий на ИК составила 2%.

Ограничения

Представленное исследование является обсервационным несравнительным (non-comparative study) одноцентровым, что следует учитывать при экстраполировании полученных результатов на деятельность других учреждений. В рамках данного исследования сравнение исходов операций при использовании микрохирургической техники и без использования микроскопов не представляется возможным из-за риска систематической ошибки, поскольку только лишь безупречная техника выполнения коронарных анастомозов не исключает влияние на непосредственные клинические результаты других факторов. Отсутствие до проведения данного исследования предварительного опыта КШ на работающем сердце с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа может до некоторой степени влиять на представленные результаты.

Операционный микроскоп и микрохирургические технологии могут рутинно применяться при КШ на работающем сердце для улучшения исходов операций у пациентов, которым оправдан отказ от ИК, о чем свидетельствуют непосредственные результаты уже в период освоения методики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.