Введение

Аортальный стеноз (АС) может быть вызван ревматическим заболеванием или дегенеративными изменениями створок клапана. Распространенность АС составляет в среднем 0,2% в когорте больных в возрасте 50—59 лет и увеличивается до 9,8% в возрасте 80—89 лет [1]. АС характеризуется длительным субклиническим периодом, определяемым как склероз аортального клапана, в течение которого на клапане наблюдается кальцификация, но отсутствует трансклапанный градиент давления.

Хирургическая замена аортального клапана остается оптимальным методом лечения АС в группах низкого, среднего и высокого риска. С момента появления в 2002 г. транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) изменились методы лечения для пациентов из групп различного риска с тяжелым симптоматическим АС. TAVI оказалась лучшим вариантом, чем медикаментозная терапия или баллонная вальвулопластика аортального клапана для пациентов, которые не могут подвергнуться хирургической замене по причине высокого риска. Учитывая успешные результаты у пациентов с высоким риском, TAVI был дополнительно разработан и опробован у пациентов среднего и низкого риска [2]. Биопротезирование аортальных клапанов связано с повышенным риском повторной операции в результате структурной дегенерации и обычно рекомендуются пациентам старше 70 лет, нуждающимся в замене клапана [3, 4]. Структурная дегенерация клапана является распространенным, неизбежным и неизлечимым последствием имплантации биопротезов и часто характеризуется кальцификацией створок [5].

В этой статье мы хотим представить случай успешной хирургической эксплантации транскатетерного протеза по поводу дегенерации створок и парапротезной регургитации.

Пациент К. 77 лет поступил в отделение кардиохирургии с жалобами на выраженную одышку при незначительной физической нагрузке. Из анамнеза известно, что в 2018 г. был выставлен диагноз критического АС. По поводу этого тогда же была выполнена процедура TAVI протезом Core Valve 29 мм. Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография показала признаки умеренной дисфункции протеза аортального клапана, аортальную регургитацию 3 ст., максимальный систолический градиент давления 38 мм рт. ст., легочную гипертензию до 43 мм рт. ст., поток парапротезной регургитации шириной 2,5 мм и 5,6 мм в области митрально-аортального контакта, который вызывал турбулентный кровоток в некоронарном синусе Вальсальвы (рис. 1 см. на цв. вклейке).

Рис. 1. Поток транспротезной и парапротезной регургитации.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца выявила адекватное положение клапана, атеросклероз коронарных артерий без гемодинамически значимых стенозов (рис. 2).

Рис. 2. МСКТ сердца. Адекватное положение клапана.

Был выставлен диагноз приобретенного порока сердца, транскатетерное протезирование аортального клапана (протез Core Valve 29 мм) от 2018 г. Дисфункция протеза аортального клапана. Аортальная недостаточность 3 ст. Недостаточность кровообращения 2А ст., 2—3 класса по NYHA. Легочная гипертензия. Сахарный диабет 2-го типа. Хотя пациент подвергался хирургическому риску (EuroSCORE II 8,69%, индекс массы тела 34,1 кг/м²), было принято решение о хирургическом удалении клапана. Из-за парапротезной регургитации подход «клапан-в-клапан» был поставлен под угрозу, учитывая риск коронарной обструкции и процедурной неудачи (остаточная парапротезная регургитация) [6]. Замена аортального клапана проводилась в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии раствором Custodiol. Стернотомия по стандартной методике, подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК) по схеме «восходящая аорта — правое предсердие» с использованием двухуровневой венозной канюли. Селективная антеградная кардиоплегия в устья коронарных артерий была невозможной из-за наличия в корне аорты нитинолового каркаса протеза и завернутых в синусы нативных створок. При неадекватности кардиоплегии можно рассмотреть проведение ретроградной кардиоплегии. Аортотомия была выполнена на уровне верхнего края протеза, т.к. высокая аортотомия может сопровождаться техническими трудностями при декальцинации нативного клапана и последующей имплантации клапана. Периодически наносимый на нитиноловый каркас физиологический раствор со льдом позволяет протезу сжиматься и оставаться в сжатом положении, создавая больше рабочего пространства внутри корня аорты. Клапан был почти полностью неоэндотелиализован. После раздавливания верхних ячеек зажимом Кохера была установлена плоскость эндартерэктомии между аортой и протезом. Освобождение клапана выполнено с помощью лезвия №11, ножниц и лопаток (рис. 3 см. на цв. вклейке). Нативные створки аорты, ранее раздавленные биопротезом в корне аорты, были предварительно удалены, выполнена декальцинация и протезирование аортального клапана биологическим протезом 21 мм стандартным образом (рис. 4), аортотомия закрыта, деаэрация сердца и отключение пациента от АИК с удовлетворительной гемодинамикой. Эксплантированный клапан Core Valve 29 мм был выраженно дегенеративно изменен, створки кальцинированы (рис. 5). Время искусственного кровообращения составило 122 мин, пережатие аорты 112 мин. Пациент экстубирован через 3 ч, переведен в отделение кардиохирургии на вторые сутки после операции. Послеоперационный период протекал без особенностей, не выявлено неврологических, миокардиальных или почечных нарушений. Эхокардиография перед выпиской продемонстрировала сохраненную фракцию выброса левого желудочка (55%) и удовлетворительные параметры биопротеза аорты (рис. 6 см.на цв. вклейке). Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 8-е сутки после операции.

Рис. 3. Эксплантация клапана.

Рис. 4. Имплантация биологического протеза 21 мм по стандартной методике.

Рис. 5. Эксплантированный дегенеративно измененный клапан Core Valve с включениями кальция.

Рис. 6. Трансторакальная эхокардиография после операции (максимальный градиент давления 22 мм рт. ст.).

Обсуждение

Биопротезы все чаще используют для замены аортального клапана в течение последнего десятилетия. В связи с тем, что биопротезы подвергаются естественной деградации, число пациентов с вышедшими из строя клапанами растет. Транскатетерная имплантация аортального клапана «клапан-в-клапан» возникла как альтернатива повторной хирургической замене аортального клапана. При хирургической эксплантации клапана следует уделять внимание виду и расположению клапана, так как могут иметь место многочисленные точки прилегания к восходящей аорте и синусам Вальсальвы, что может значительно осложнить течение операции и, возможно, расширить объем вмешательства до замены корня аорты. При низком расположении клапана возможно и вмешательство на митральном клапане [7, 8]. Fukuhara S. и соавт. [9] в своем исследовании выявили, что во время хирургической эксплантации клапана после TAVI 63% пациентам потребовались другие одномоментные кардиохирургические вмешательства, включая пластику аорты (27%), вмешательство на митральном клапане (22%), аортокоронарное шунтирование (15%) и вмешательство на трикуспидальном клапане (7%). При сравнении саморасширяющихся и баллон-расширяемых клапанов замену восходящей аорты выполняли чаще у пациентов с саморасширяющимися устройствами (22% против 9%; p< 0,001), тогда как частота замены корня аорты была аналогичной (19% против 24%; p=0,22). Продолжительность естественного процесса неоэндотелизации и врастания миофибробластов в протез Core Valve неизвестна. Через несколько месяцев саморасширяющийся нитиноловый каркас, предположительно, полностью расширяется, однако продолжительность ремиссии при парапротезной регургитации после процедуры неясна. Возможным объяснением появления парапротезной регургитации может быть наличие регургитации, первоначально считавшейся незначительной и, возможно, недооцененной [10]. При хирургической эксплантации необходимо уделить особое внимание профилактике материальной эмболии. При резекции нативных створок образуется бесчисленное количество фрагментов кальция, которые увеличивают риск материальной эмболии после снятия зажима с аорты. Для получения чистого поля перед имплантацией нового биопротеза необходимо обильное орошение. TAVI все больше распространяется на более молодых пациентов с меньшим операционным риском. Из этого следует, что частота встречаемости вышедших из строя биопротезов и, соответственно, хирургической эксплантации будет возрастать. Возможность распространения процедур TAVI на пациентов с низким риском все еще является спорной темой в литературе. Регистр EXPLANT-TAVR показывает, что хирургические риски, связанные с эксплантацией TAVI, являются значительными, и их следует принимать во внимание при первоначальном выборе тактики лечения АС [11, 12]. Также молодые пациенты, подвергающиеся TAVI, должны быть проинформированы о возможной эксплантации клапана в будущем.

Вывод

Представленный нами случай показывает, что эксплантация транскатетерного биологического протеза в отдаленном периоде возможна и должна рассматриваться как метод лечения при невозможности проведения операции «клапан-в-клапан».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.