Введение
Адекватная защита миокарда является одним из основных требований для оптимального восстановления функции сердца после хирургических вмешательств. В исторической перспективе были использованы различные методы кардиоплегии, но два основных подхода стали доминирующими (растворы на основе крови и кристаллоидов) [1].
Кровяную кардиоплегию чаще всего используют во всем мире. Недавнее исследование, проведенное в крупном кардиоцентре Великобритании, показало, что чаще всего использовали кровяную кардиоплегию, и только 14% хирургов применяли кристаллоидную кардиоплегию [1]. Хотя кристаллоидный раствор используют реже, данный вид кардиоплегии может упростить хирургическое вмешательство, потому что не требует введения повторных доз кардиоплегии. Кардиоплегия Del Nido впервые была использована в начале 1990-х гг. Она содержит базовый кристаллоидный раствор (Plasma-Lyte A, лидокаин, сульфат магния, хлорид калия, маннитол, бикарбонат натрия). Кроме того, он включает 20% оксигенированной крови. Лидокаин является основным отличительным компонентом этой формулы, продлевая рефрактерный период кардиомиоцитов и минимизируя транспорт натрия и кальция в клетку [2].
Одним из важнейших факторов адекватной защиты миокарда является поддержание стабильной деполяризации. Тяжелая гипертрофия миокарда может потребовать более частых инфузий кардиоплегического раствора для поддержания диастолической остановки сердца.
Гипертрофия миокарда, которая обычно возникает как адаптивная реакция на перегрузку давлением или объемом при клапанных заболеваниях, приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде. Гипертрофированный миокард в большей степени страдает от интраоперационной ишемии-реперфузии, поэтому эффективная кардиоплегия имеет важное значение. Непрерывная инфузия кардиоплегического раствора представляется идеальной и надежной модификацией интраоперационной защиты при гипертрофии миокарда [2—4]. Однако введение большого количества кристаллоидного раствора может усилить задержку воды в тканях и вызвать повреждение миокарда после периода ишемии—реперфузии [5, 6].
Цель данного систематического обзора — анализ и сравнение результатов различных видов кардиоплегии при протезировании аортального клапана.
Материал и методы
Для систематического обзора были использованы базы данных PubMed, Embase, Cohrane CENTRAL, E-library и Medline. Поисковый запрос включал следующие ключевые слова: «протезирование аортального клапана», «кардиоплегия», «тепловая кровяная кардиоплегия», «холодовая кровяная кардиоплегия», «кристаллоидная кардиоплегия», «aortic valve replacement», «cardioplegia», «cold blood cardioplegia», «warm blood cardioplegia», «crystalloid cardioplegia», «blood cardioplegia».
В обзор были включены рандомизированные контролируемые исследования, крупные когортные исследования, метаанализы и систематические обзоры, касающиеся результатов использования различных видов кардиоплегии при протезировании аортального клапана. В итоговую выборку были включены 18 работ, опубликованных с 1998 г. по 2023 г.
Результаты
Сравнительные исследования холодовой кровяной и кристаллоидной кардиоплегии
В исследовании A. Hoyer и соавт. [7] была проведена оценка результатов использования двух видов кардиоплегии при протезирования аортального клапана. В когортное исследование были включены пациенты в соотношении 1:1 (825 пациентов после протезирования аортального клапана с использованием кровяной кардиоплегии по Calafiore и 825 больных после кристаллоидной кардиоплегии (Кустодиол)). Достоверной разницы между показателями смертности не установлено (4,0% в группе Calafiore и 4,2% в группе Кустодиола, p = 0,90). Частота послеоперационных осложнений была сопоставимой в обеих группах. Согласно данным множественного регрессионного анализа на смертность влияли функция почек (p<0,001), балл по EuroSCORE (p<0,001), мужской пол (p=0,005) и наличие сахарного диабета (p=0,037). При оценке выживаемости пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (≤30%) последняя была выше после кровяной кардиоплегии по Calafiore (p=0,03).
D.A. Lerman и соавт. [8] проанализировали данные, полученные после использования холодовой кровяной кардиоплегии и кристаллоидной кардиоплегии при протезировании аортального клапана. Всего в исследование вошли 774 пациента (559 пациентов — кровяная кардиоплегия, 182 пациента — кристаллоидная кардиоплегия). Обе техники были сопоставимыми по основным исходам лечения. Такие же результаты получены в другом ретроспективном исследовании 225 пациентов после изолированного протезирования аортального клапана. Отличиями являлись лишь выраженная гипертрофия миокарда и статистически значимая неоднородность групп по сопутствующим заболеваниям [24].
В 2012 г. J. Zeng и соавт. [10] был проведен метаанализ результатов рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивали холодовую кровяную и кристаллоидную кардиоплегию при кардиохирургических операциях. Метаанализ включал 12 исследований и 2886 пациентов (кристаллоидная кардиоплегия — 1357, холодовая кровяная кардиоплегия — 1509). Стоит отметить, что в метаанализ были включены исследования, где проводили не только изолированное протезирование аортального клапана, но и другие кардиохирургические операции. По результатам исследования холодовая кровяная кардиоплегия снижала риск периоперационного инфаркта миокарда по сравнению с кристаллоидной кардиоплегией. Частота спонтанного восстановления ритма, 30-дневная смертность, частота мерцательной аритмии и инсульта не различались.
Что касается анализа изолированного протезирования аортального клапана, это два рандомизированных клинических исследования, в которые вошли 425 пациента (холодовая кровяная кардиоплегия — 213, кристаллоидная кардиоплегия — 212). Уровень маркеров повреждения миокарда был значительно ниже после холодовой кровяной кардиоплегии. Также обнаружена положительная корреляция между уровнем сердечных ферментов (тропонин Т и МВ фракция креатинфосфокиназы) и временем пережатия аорты только в группе кристаллоидной кардиоплегии [11, 12].
Сравнительные исследования тепловой кровяной и кристаллоидной кардиоплегии
В ретроспективное исследование, выполненное P. Nardi и соавт. [9], вошел 191 пациент, которым было выполнено изолированное протезирование аортального клапана, а также протезирование в сочетании с коронарным шунтированием с использованием кристаллоидной (n=32) и тепловой кровяной кардиоплегии (n=159). Изолированное протезирование аортального клапана выполнено у 22 (66,8%) и 108 (67,3%) пациентов групп кристаллоидной и тепловой кровяной кардиоплегии соответственно. В группе кристаллоидной кардиоплегии выявлена высокая частота внутривенной инфузии норадреналина в течение более чем 24 ч после хирургического вмешательства (9,4% против 0,6%; p=0,002). Уровень маркеров повреждения миокарда был значимо ниже в группе кристаллоидной кардиоплегии (p<0,05), но эта разница не приводила к различным клиническим результатам. В группе кристаллоидной кардиоплегии наблюдали высокую частоту дыхательной недостаточности (9,4% против 1,3%, p<0,05). Тем не менее, результаты исследования акцентированы на том, что при значительной гипертрофии левого желудочка и стенозе аортального клапана лучшая защита миокарда может быть достигнута с использованием кристаллоидной кардиоплегии.
Метаанализ, проведенный C.M. Owen и соавт. [18], посвящен изучению микроплегии (тепловая кровяная кардиоплегия). Микроплегия предполагает меньший объем кристаллоидов и эффективна в отношении спонтанного восстановления сердечного ритма, снижения потребности в инотропной поддержке, высвобождения креатинфосфокиназы и времени пребывания в отделении интенсивной терапии. Остальные параметры, включая смертность, значимо не различались. J. López-Menéndez и соавт. [19] выполнили метаанализ, где сравнивали кристаллоидный кардиоплегический раствор Celsior и непрерывную защиту миокарда с помощью тепловой кровяной кардиоплегии при протезировании аортального клапана. Авторы не обнаружили значимых различий в клинических исходах между группами.
Сравнительные исследования тепловой и холодовой кровяной кардиоплегии
В метаанализе, проведенном U. Abah и соавт. [16], тепловая и холодовая кровяная кардиоплегия сопровождалась одинаковой смертностью. В другом исследовании у пациентов после протезирования аортального клапана в условиях тепловой кровяной кардиоплегии смертность отсутствовала, а при использовании холодовой кардиоплегии составила 4% (p<0,01). Тепловая кровяная кардиоплегия снижала риск послеоперационных осложнений [17].
В одном из исследований была изучена эффективность микроплегии (кровяная кардиоплегия с минимальным добавлением калия и магния) по сравнению со стандартной кровяной кардиоплегией в разведении 4:1 [20]. Всего в исследование вошли 30 пациентов с индексом массы миокарда левого желудочка более 150 г/м2 после протезирования аортального клапана в период с 1996 по 2002 г. Больные были разделены на две группы:1-я группа (n=15) — разбавленная кровяная кардиоплегия 4:1, модифицированная раствором Buckberg; 2-я группа (n=15) — тепловая кровяная микроплегия. Стабильная остановка сердца сохранялась у всех пациентов. 2-я группа показала более высокую частоту спонтанного восстановления ритма (p<0,05) и более низкую частоту послеоперационной фибрилляции предсердий (p<0,05). После операции максимальная доза допамина была ниже во второй группе. Послеоперационная эхокардиография показала более низкую частоту парадоксального движения межжелудочковой перегородки и большую фракцию выброса левого желудочка во второй группе (p<0,05). Эти результаты свидетельствуют о том, что микроплегия, дополненная калием и магнием, является новой модификацией для пациентов с гипертрофированным миокардом с точки зрения упрощения кардиоплегии с адекватной интраоперационной защитой от ишемии.
Сравнительные исследования холодовой кровяной кардиоплегии и кристаллоидной кардиоплегии по Del Nido
В двухлетнем ретроспективном когортном исследовании в период с 2019 по 2021 г. пациенты после протезирования аортального клапана были разделены на 2 группы (Del Nido и кровяная кардиоплегия). Время искусственного кровообращения и пережатия аорты было меньше в группе Del Nido. Необходимость в инфузии инотропных препаратов (допамин, добутамин, норадреналин и т.д.) в течение более чем 2 ч была значительно выше в группе кровяной кардиоплегии (p=0,035). Уровни креатинфосфокиназы и тропонина I были немного ниже после кардиоплегии Del Nido без статистической значимости. Авторы сделали вывод, что кардиоплегия Del Nido безопасна и может эффективно использоваться в качестве альтернативы кровяной кардиоплегии при изолированном протезировании аортального клапана [21].
В другом исследовании также сравнивали эффективность раствора Del Nido и холодовой кровяной кардиоплегии при протезировании аортального клапана. В исследование вошли 150 пациентов. По результатам было отмечено, что кардиоплегия Del Nido является приемлемой альтернативой холодовой кровяной кардиоплегии при протезировании аортального клапана [22].
В метаанализ были включены 5 рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивали эффективность тепловой и холодовой кровяной и кристаллоидной кардиоплегии. Всего в исследование вошли 720 пациентов после протезирования аортального клапана в условиях тепловой кровяной кардиоплегии, 1635 больных после аналогичной операции с использованием холодовой кровяной кардиоплегии и 55 пациентов после протезирования аортального клапана в условиях кристаллоидной кардиоплегии. Тепловая кровяная кардиоплегия была ассоциирована с большим ишемическим стрессом и травмой миокарда по сравнению с холодовой кровяной кардиоплегией. Также тепловая кровяная кардиоплегия сопровождалась более высокой смертностью по сравнению с кристаллоидной кардиоплегией [23].
Большинство крупных метаанализов неоднородны, так как в них входили пациенты не только после изолированного протезирования аортального клапана, но и после других кардиохирургических вмешательств (в основном аортокоронарное шунтирование). Согласно данным двух крупных метаанализов, в которых сравнивали эффективность тепловой кровяной, холодовой кровяной и кристаллоидной кардиоплегии, тепловая кардиоплегия не увеличивала частоту осложнений, значительно улучшала послеоперационный сердечный выброс и снижала высвобождение кардиоспецифических маркеров по сравнению с холодовой кардиоплегией [13, 14]. Метаанализ 34 рандомизированных исследований, проведенный Y Fan. и соавт. [15], выявил более низкую частоту синдрома малого сердечного выброса и низкие уровни MB фракции креатинфосфокиназы после кровяной кардиоплегии.
Согласно обработанным нами данным можно выделить следующие положения:
— при сравнении холодовой кровяной и кристаллоидной кардиоплегии у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (≤30%) выживаемость выше после холодовой кровяной кардиоплегии, а маркеры повреждения миокарда ниже у этих же пациентов;
— при сравнении тепловой кровяной и кристаллоидной кардиоплегии последняя снижает необходимость в инотропной поддержке в течение 24 ч после операции, а частота спонтанного восстановления ритма выше (p<0,05);
— при сравнении тепловой и холодовой кровяной кардиоплегии длительность пребывания в отделении интенсивной терапии меньше после тепловой кардиоплегии; частота спонтанного восстановления ритма выше после тепловой кровяной кардиоплегии (p<0,05), а частота послеоперационной фибрилляции предсердий ниже (p<0,05). Низкая частота парадоксального движения межжелудочковой перегородки и более высокая фракция выброса левого желудочка отмечены после тепловой кровяной кардиоплегии;
— при сравнении холодовой кровяной кардиоплегии и кардиоплегии Del Nido установлена более высокая частота использования инотропных препаратов и повреждения почек в группе кровяной кардиоплегии (p<0,05).
Заключение
Выбор оптимальной кардиоплегии при протезировании аортального клапана является важным и сложным решением, которое должно основываться на индивидуальных особенностях каждого пациента. В целом можно сделать вывод, что тепловая кровяная кардиоплегия может быть предпочтительнее при протезировании аортального клапана при условии, что она будет применена в соответствии с рекомендациями и с учетом особенностей каждого пациента.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.