Введение

Снижение сократимости миокарда при приобретенных пороках сердца — одна из наиболее актуальных и нерешенных проблем современной кардиохирургии. По данным литературы, выраженное снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) встречается примерно у 4% пациентов с тяжелым аортальным стенозом [1] и значительно ухудшает результаты хирургического лечения аортальных пороков [2—4].

Цель работы — анализ отдаленных результатов протезирования аортального клапана (АК) у пациентов с ФВ ЛЖ ≤30%.

Материал и методы

Мы провели ретроспективный анализ пациентов с ФВ ЛЖ ≤30%, оперированных по поводу аортальных пороков с января 2005 г. по январь 2021 г. Сбор данных осуществляли путем анализа медицинской документации, телефонного анкетирования, а также путем приглашения пациентов для осмотра и эхокардиографии (ЭхоКГ) в отдаленные сроки после операции.

Критерии включения: возраст старше 18 лет, тяжелый стеноз или недостаточность АК и ФВ ЛЖ ≤30%.

Критерии исключения: повторные операции на сердце, сочетанная патология других клапанов сердца, грудной аорты и коронарных артерий, требующая хирургической коррекции.

Все операции выполняли из срединной стернотомии в условиях искусственного кровообращения по схеме «восходящая аорта—правое предсердие» и нормотермии, а также ретроградной кардиоплегии раствором Кустодиол. Всем пациентам выполняли замену АК на протез. В процессе операций мы устанавливали как механические, так и каркасные ксеноперикардиальные биологические протезы клапанов. Пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП) выполняли перевязку ушка левого предсердия.

При сборе данных в отдаленном послеоперационном периоде регистрировали следующие события: смерть, значимые сердечные и цереброваскулярные события (сердечная смерть, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и их комбинации), дисфункция протеза, реоперация, имплантация ЭКС, остеомиелит грудины, «большие» (потребовавшие медицинского вмешательства и госпитализации) кровотечения и др.

Статистический анализ

Оценку нормальности распределения переменных проводили при помощи критерия Шапиро—Уилка. Ввиду малого количества показателей, удовлетворяющих условиям применимости параметрических критериев, для сравнения групп использовали непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Качественные признаки проанализированы с помощью критерия χ² Пирсона или точного критерия Фишера. Анализ отдаленной выживаемости, а также свободы от реопераций, больших кровотечений и кардиоцеребральных событий в отдаленном послеоперационном периоде выполняли с использованием метода Каплана—Мейера и таблиц выживаемости. Значимым считали значение p<0,05. Для непрерывных переменных с нормальным распределением данные представлены в виде средних значений со стандартным отклонением (M±SD); для ненормально распределенных показателей — в виде медианы с указанием первого и третьего квартилей (МЕД [Q₁; Q₃]); для дискретных переменных — в виде числовых значений с процентным соотношением (n, %). Статистическую обработку производили при помощи программ Microsoft Excel, «RStudio» (версия 2021.09.2 Build 382 — 2009—2022 «RStudio, Inc.», США, URL https://www.rstudio.com/).

Результаты

В период с января 2005 г. по январь 2021 г. в кардиохирургическом отделении №2 НИИ-ККБ №1 им. С.В. Очаповского выполнено 3425 операций изолированного протезирования АК. В соответствии с критериями включения и исключения для настоящего исследования отобрано 176 (5,1%) случаев. Исходные данные больных представлены в табл. 1. Изолированный стеноз встречался значительно чаще недостаточности (82% против 7% соответственно). У подавляющего большинства (73%) пациентов причиной болезни явилась дегенерация створок АК, у 22% — порок развился на фоне врожденного двустворчатого АК, в 5% случаев причиной явился инфекционный эндокардит (ИЭ). Пять (3%) пациентов оперированы в экстренном порядке из-за острой левожелудочковой недостаточности, из них 2 — с острой недостаточностью АК на фоне ИЭ, 3 — с декомпенсацией тяжелого аортального стеноза.

Таблица 1. Исходные характеристики пациентов (n=176)

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; СД — сахарный диабет; СПОН — синдром полиорганной недостаточности; ФК — функциональный класс; ХБП — хроническая болезнь почек; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Медиана ФВ ЛЖ по группе составила 24% [20; 28] (наименьшее значение 10%, табл. 2). У 41 (23%) пациента ФВ ЛЖ составила <20%. У большинства пациентов имелись значительная степень гипертрофии миокарда ЛЖ и увеличение размеров его полости: у 98 (56%) больных толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки превышала 12 мм, а у 85 (48%) — конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ превышал 60 мм. Сорок (23%) больных оперированы по поводу тяжелого аортального стеноза с низким трансклапанным потоком и низким градиентом давления (средний градиент давления <40 мм рт.ст., пиковая скорость потока <4 м/с при площади аортального отверстия <1 см²). У 113 (64%) пациентов имелась вторичная митральная недостаточность от незначительной до умеренной степени. Медиана систолического давления в легочной артерии (по данным инвазивного измерения) составила 60 мм рт.ст. [45; 68] (от 20 до 127 мм рт.ст.), диастолического давления — 27 мм рт.ст. [21; 36] (от 10 до 62 мм рт.ст.). На момент начала операции медиана сердечного индекса составила 1,8 л/мин/м² [1,5; 2,1] (от 1 до 3 л/мин/м²), а медиана общего периферического сопротивления — 1291 дин×с/см⁵ [962; 1598]. Кроме того, у 31 (18%) пациента имела место супрасистемная легочная гипертензия. Средний риск летального исхода по шкале EuroSCORE II составил 4,3±2,8 (1,12—19,7)%.

Таблица 2. Эхокардиографические параметры до операции

Примечание. КДР — конечный диастолический размер; ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки; ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка.

Ближайшие результаты были опубликованы подробно ранее [5]. Летальность в госпитальном периоде составила 2,3% (n=4). Причинами летальных исходов были острая левожелудочковая недостаточность (n=1), прогрессирующая полиорганная недостаточность (n=2) и внезапная сердечная смерть (n=1). В группе из 5 пациентов, оперированных по экстренным показаниям, летальность составила 20%.

Отдаленные результаты оценивали в сроки от 3 мес до 13 лет после операции. Медиана срока наблюдения составила 4 [2; 6] года. С 12 пациентами (из 172 больных, выписанных их стационара) связь была потеряна. Таким образом, в окончательный статистический анализ вошли 160 пациентов, полнота наблюдения составила 93%. В отдаленном периоде оценивали следующие показатели: выживаемость, частота осложнений, свобода от реопераций, динамика основных эхокардиографических параметров.

В отдаленном послеоперационном периоде умерли 15 (9%) пациентов. При этом истинная сердечная смерть была зафиксирована в 3 (20%) случаях. Один пациент скончался от прогрессирования хронической сердечной недостаточности через 2 года после операции, второй — через 2 года после операции от сложных нарушений ритма сердца (со слов родственников и медицинского персонала районной больницы, куда пациент госпитализирован накануне летального исхода). Третий пациент скончался от острого инфаркта миокарда через 12 лет после протезирования АК. В структуре отдаленной летальности преобладали острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (3 (20%) пациента) и злокачественные новообразования (3 (20%)). Кроме того, причиной смерти в 2 (13,3%) случаях стали осложнения, связанные с протезом клапана: один пациент скончался от раннего эндокардита биологического протеза через 3 мес после операции, второй — от тромбоза механического протеза через 3,5 года после операции. Обоих пациентов не успели доставить в наш Центр для хирургического лечения. Еще 1 (6,7%) пациент скончался от ТЭЛА через 2,5 года после операции. У 2 (13,3%) из умерших пациентов причина летального исхода неизвестна. Таким образом, актуарная выживаемость (без учета госпитальной летальности), определенная по методу Каплана—Мейера, составила 94% через 2 года, 90% через 5 лет и 88% через 10 лет (рис. 1, а).

Рис. 1. Десятилетние результаты протезирования аортального клапана у пациентов с ФВ ЛЖ ≤30% по методу Каплана—Мейера.

а — актуарная выживаемость; б — свобода от ОНМК; в — свобода от «больших» кровотечений; г — свобода от значимых сердечных и цереброваскулярных событий.

В спектре осложнений в отдаленные сроки после операции доминировали цереброваскулярные события. Так, ОНМК перенесли 10 (6,3%) пациентов; из них полный регресс неврологической симптоматики произошел лишь у 6 больных. В 2 случаях, как говорилось ранее, ОНМК стало причиной летального исхода. Актуарная свобода от ОНМК, определенная по методу Каплана—Мейера, составила 98% через 2 года, 92% через 5 лет и 89% через 10 лет (рис. 1, б). Среди иных значимых сердечных и цереброваскулярных событий, не приведших к смерти, зарегистрирован 1 (0,6%) случай инфаркта миокарда, потребовавший чрескожного коронарного вмешательства, и 1 (0,6%) — ТЭЛА. Еще 1 больному спустя 7 лет после операции выполнена баллонная вальвулопластика биопротеза по поводу его структурной дегенерации с формированием рестеноза, а еще через 7 мес — репротезирование АК механическим протезом. Через 1 год после повторной операции ФВ ЛЖ составила 50%. В целом по группе актуарная свобода от значимых сердечных и цереброваскулярных событий к 2, 5 и 10 годам составила 96, 87 и 83% соответственно (рис. 1, г).

Одним из наиболее распространенных поздних осложнений явилось развитие «большого» кровотечения. Геморрагические осложнения зафиксированы в разные сроки после протезирования АК у 5 (3%) пациентов. Все больные имели механический протез АК и бесконтрольно принимали непрямые антикоагулянты. Во всех случаях источником кровотечения был желудочно-кишечный тракт. Пятилетняя и 10-летняя актуарная свобода от «больших» кровотечений составила 97 и 93% соответственно (рис. 1, в).

Четырем (2,5%) больным в срок от 10 до 24 мес после операции потребовалась имплантация постоянного ЭКС в связи с AB-блокадой II—III ст. Кроме того, 2 (1,3%) пациента были вынуждены перейти на программный гемодиализ ввиду прогрессирования хронической болезни почек.

Данные ЭхоКГ получены у 143 (89%) пациентов из числа тех, с кем установлен контакт в позднем послеоперационном периоде. Медиана срока проведения ЭхоКГ составила 3 [1; 5] года с момента операции. При этом отмечен значимый прирост сократимости. Так, ФВ ЛЖ, составлявшая на момент выписки из стационара 30% [25; 40], увеличилась до 50% [44; 55] к моменту сбора данных в отдаленном периоде (p<0,001) (рис. 2, а). Также значимо уменьшились КДР ЛЖ — с 56 [53; 60] до 52 [49; 55] мм (p<0,001) (рис. 2, б) и масса миокарда — с 358 [303; 418] до 244 [196; 269] г (p<0,001).

Рис. 2. Динамика эхокардиографических показателей после протезирования аортального клапана у пациентов с ФВ ЛЖ ≤30%.

а — фракция выброса левого желудочка (%); б — конечно-диастолический размер левого желудочка (мм).

Обсуждение

Пациенты с аортальным пороком сердца и сопутствующей систолической дисфункцией ЛЖ имеют плохой прогноз, причем даже при бессимптомном течении болезни [6]. Следует подчеркнуть, что еще в ранних работах было показано, что нарушение функции ЛЖ является весомым фактором риска госпитальной летальности после замены АК. Так, этот показатель колебался от 8 до 21% при аортальном стенозе [2, 7] и от 6 до 12% среди пациентов с аортальной недостаточностью [8, 9]. Исходы хирургического лечения у этой когорты больных за последнее 10-летие улучшились [10, 11], но частота застойной сердечной недостаточности и смертность после вмешательства остаются по-прежнему достаточно высокими [6, 12].

Опубликованное нами ранее исследование ближайших результатов протезирования АК у больных с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ показало, что оперативное вмешательство может выполняться с низкой 30-дневной летальностью (2,1%), а высокая частота миокардиальной слабости в первые дни после операции хотя и требует пролонгированной кардиотонической поддержки и увеличивает сроки нахождения пациента в отделении интенсивной терапии, однако глобально не влияет на исход госпитализации, клинический статус и динамику сократимости миокарда в ранние сроки после операции. Так, уже к моменту выписки из стационара отмечены значительный прирост ФВ ЛЖ (с 22,6±5,3 до 35,8±11,0%, p=0,02) и снижение функционального класса недостаточности кровообращения по NYHA (не более II класса у 73% пациентов) [5].

Тем не менее для обоснования расширения показаний к операции у рассматриваемой группы пациентов наибольшую ценность имеют отдаленные результаты хирургического лечения. В нашем исследовании актуарная 2-, 5- и 10-летняя выживаемость составила 94, 90 и 88% соответственно. Опубликованные в имеющейся литературе долгосрочные результаты не столь оптимистичны. Так, 5-летняя выживаемость после операции в изучаемой когорте больных варьирует от 64 до 84% [4, 13—15]. Однако эти данные следует рассматривать в сравнении с мрачным прогнозом естественного течения порока на фоне консервативной терапии, когда ожидаемая продолжительность жизни не превышает 3—5 лет [16, 17].

По данным настоящего исследования, низкую отдаленную смертность можно связать с двумя основными причинами. Во-первых, это достаточно молодой возраст исходной группы пациентов (медиана возраста 59 лет [52; 66]). Во-вторых, из исследования были исключены пациенты с сопутствующей ИБС и другой кардиальной патологией, требующей хирургической коррекции. Это связано с тем, что основной задачей работы являлась оценка влияния изолированного порока АК на сократимость миокарда и ее изменения после замены клапана на протез. Кроме того, истинная сердечная смерть достоверно установлена в 3 (20%) случаях. Возможно, этот показатель занижен, поскольку мы не смогли выяснить причину смерти у 2 пациентов. Учитывая тот факт, что они скончались скоропостижно, можно предполагать внезапную сердечную смерть по причине желудочковой аритмии. Это осложнение характерно для пациентов с сердечной недостаточностью и выраженной гипертрофией миокарда. Так, в исследовании A. Chukwuemeka и соавт. [18] внезапная сердечная смерть стала причиной 21% всех летальных исходов в отдаленном периоде после операции у пациентов с аортальным пороком и ФВ ЛЖ <40%.

Наиболее частым осложнением в позднем периоде было ОНМК (10 (6,3%) пациентов). Десятилетняя актуарная свобода от ОНМК составила 89%. Следует отметить, что только 2 из этих пациентов имели церебральный атеросклероз. Один больной страдал постоянной формой ФП, у 9 из 10 больных был имплантирован механический протез АК. Это свидетельствует об эмбологенной природе ОНМК. В связи с этим лучший контроль МНО, а также расширение возрастных показаний к имплантации биопротеза позволит снизить процент церебральных осложнений. Эти же профилактические меры смогут повлиять на снижение частоты геморрагических событий. В нашей работе актуарная свобода от кровотечений, потребовавших госпитализации и лечения, к 5-му и 10-му годам составила 97 и 93% соответственно. Все пациенты, у которых развилось это осложнение, находились на постоянном приеме непрямых антикоагулянтов.

Изучая динамику основных эхокардиографических показателей в поздние сроки после операции, мы установили, что в среднем через 3 года после операции отмечается регресс массы миокарда, значимо уменьшаются линейные размеры левого желудочка, а также происходит дальнейшее улучшение сократимости миокарда. Так, медиана ФВ ЛЖ выросла с 30% [25; 40] (на момент выписки из стационара) до 50% [44; 55] (p<0,001). При этом у пациентов с аортальной недостаточностью наблюдается некоторая тенденция к худшему приросту сократимости по сравнению с аортальным стенозом, но статистически эта разница не была подтверждена (p=0,11). D. Une и соавт. [19] показали, что регрессия массы ЛЖ занимает 24 мес у пациентов с аортальным стенозом и почти 5 лет у больных с аортальной недостаточностью. Следует отметить, что в 6,3% случаев мы не обнаружили ожидаемого улучшения сократимости в отдаленном периоде, ФВ ЛЖ не превышала установленного порога в 30%.

Основным показателем, который свидетельствует об эффективности хирургии у данной категории пациентов, являются изменения в клиническом статусе. Так, М.Л. Семеновский и соавт. [15] показали, что в отдаленном периоде 93,7% пациентов имеют I—II класс недостаточности кровообращения по NYHA, и только 6,3% — относятся к III классу, что объясняется тяжестью их исходного состояния и низкой приверженностью медикаментозной терапии. Эти данные нашли отражение в результатах нашего исследования: абсолютное большинство (95%) пациентов в отдаленном периоде находились в I—II классе, вернулись к активной жизни и труду.

Что касается альтернативных методов лечения, таких как трансплантация сердца и транскатетерная имплантация аортального протеза, то, во-первых, они лишь ограниченно доступны из-за дефицита донорских сердец и дороговизны транскатетерных технологий. Во-вторых, они могут быть ассоциированы со специфическими осложнениями, которые неблагоприятно влияют на выживаемость в отдаленные сроки после операции. Так, L. Czer и соавт. [20] показали, что трансплантация сердца может иметь преимущества в отношении ранней и отдаленной выживаемости перед протезированием АК у пациентов с тяжелым аортальным стенозом и выраженной левожелудочковой дисфункцией лишь в том случае, когда имеют место тяжелая сопутствующая ИБС с обширными предшествующими инфарктами миокарда, многососудистое поражение коронарного русла, требующее, помимо замены АК, еще и формирования трех аортокоронарных шунтов и более. Некоторые исследования показывают идентичные данные по среднесрочной выживаемости и приросту сократимости между хирургическим протезированием АК и транскатетерной имплантацией АК (ТКИАК) у пациентов с дисфункцией ЛЖ [21]. При этом возникающие нарушения проводимости и/или потребность в имплантации ЭКС после ТКИАК препятствуют восстановлению ФВ ЛЖ в поздние сроки после процедуры [22].

Результаты настоящего исследования подтверждают некоторые уже имеющиеся данные, а также дают новое представление об исходах протезирования АК с точки зрения смертности, осложнений и ремоделирования ЛЖ у пациентов с исходной выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ. Для лучшего понимания влияния дисфункции ЛЖ на отдаленные результаты протезирования АК необходимы дополнительные более углубленные исследования, включая анализ степени фиброза миокарда.

Ограничения

Наша работа представляет собой ретроспективное исследование с определенными ограничениями. Полнота наблюдения в поздние сроки после операции составляет 93%. При этом данные ЭхоКГ были получены у 89% больных, что также может несколько искажать реальную картину отдаленных результатов. Стресс-эхокардиографию проводили всего нескольким пациентам с низкоградиентым аортальным стенозом для подтверждения диагноза. Однако этот метод следует применять более широко для лучшего понимания резервов сократимости и стратификации рисков. Из исследования исключены больные с сопутствующей ИБС и другой сердечной патологией, требующей сочетанной операции, для объективизации влияния изолированного аортального порока на миокард ЛЖ.

Выводы

Хирургическое протезирование клапана — эффективный метод лечения пациентов с изолированным аортальным пороком и выраженным снижением сократимости миокарда ЛЖ, который сопровождается удовлетворительной выживаемостью и низким риском серьезных осложнений в отдаленном периоде. В среднем через 3 года после операции отмечается положительное ремоделирование ЛЖ со значимым уменьшением линейных размеров и приростом ФВ ЛЖ до нормальных значений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.