Введение

Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) является эффективным способом профилактики инсульта при значимом стенозе сонных артерий [1, 2]. Систематический обзор более 6 тыс пациентов с симптомным стенозом сонных артерий показал эффективность КЭАЭ при стенозе 50—69%, а при значениях 70—99% получен наилучший результат [3]. Операция, проведенная в течение первых двух недель после появления клинических признаков острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), имеет более благоприятный прогноз по сравнению с отсроченной операцией, к тому же снижается риск рецидива заболевания [4].

Учитывая тот факт, что население земного шара с течением времени стареет, перспективным и актуальным становится изучение результатов и эффективности лечения пациентов старшей возрастной категории. Метаанализ, включающий в себя большинство крупных рандомизированных исследований, продемонстрировал, что при КЭАЭ безопасность операции не снижается с увеличением возраста, однако в исследовании не было субанализа для больных в ранние сроки после ОНМК [5].

Целью нашего исследования является оценка влияния возраста на исход КЭАЭ у пациентов старше 70 лет в ранние сроки после ишемического инсульта.

Материал и методы

В исследование включены пациенты в период с 2018 по 2020 г., которые были госпитализированы в отделение интенсивной терапии с ишемическим ОНМК, а при обследовании у них выявлен гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии (ВСА), что потребовало дальнейшего хирургического вмешательства.

Критерии включения в исследование:

1. Сроки от ОНМК до КЭАЭ до 14 сут.

2. Стабильный неврологический дефицит или его регресс по шкале Рэнкин и NIHSS.

Критерием исключения из исследования:

1. КЭАЭ в срок более 14 сут.

2. Пациенты с эмболическим синдромом.

3. Рецидив ОНМК в срок до 14 сут.

4. Пациенты с острым инфарктом миокарда, развившимся до операции.

Всего в исследование включены 63 больных. Они были разделены на 2 группы. В 1-ю (основную) группу вошли пациенты старше 70 лет (n=28), а во 2-ю группу (сравнения) — пациенты моложе 70 лет (n=35).

В исследуемой группе преобладали пациенты мужского пола (53,6%). Средний возраст составил 76,7±4,5 года. Самой часто встречаемой патологией явилась артериальная гипертензия (АГ) (100%), далее по частоте встречаемости были ишемическая болезнь сердца (ИБС) (78,6%) и диффузный кардиосклероз (46,4%). В ¹/₄ случаев встречали гиперхолестеринемию, острый коронарный синдром (ОКС) в анамнезе и сахарный диабет. В исследуемой группе чаще встречали ИБС, а также хроническую сердечную недостаточность (ХСН), которая к тому же была тяжелее, чем у группы более молодых пациентов. В группе пациентов моложе 70 лет мужчины преобладали, а среди оперированных больных старше 70 лет мужчин было значительно меньше (p<0,001) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика больных

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца, ОКС — острый коронарный синдром, АСК — ацетилсалициловая кислота, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

У всех пациентов определяли уровень неврологического дефицита по шкале NIHSS, а также модифицированной шкале Рэнкин. Оценку неврологического статуса проводили как после инсульта, так и непосредственно перед КЭАЭ (табл. 2). Повторный контроль проводили с целью исключения нарастания неврологического дефицита.

При поступлении в стационар у пациентов основной группы показатели NIHSS были 3,4±3,1 балла, Рэнкин — 3,2±1,0 балла. Перед операцией: NIHSS — 3,7±3,0 балла, Рэнкин — 3,0±0,9 балла. В группе сравнения NIHSS при поступлении составил 4,0±3,2 балла, Рэнкин — 2,6±0,8 балла. Перед хирургическим вмешательством эти показатели составили 3,5±3,0 и 2,4±0,7 балла соответственно.

Степень стеноза сонных артерий в основной группе составила 80±13,6%. Значимый стеноз на контралатеральной стороне был выявлен у 18 больных, у 7 из них стеноз был более 70% от просвета сосуда (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика неврологического статуса и кровоснабжения головного мозга

КЭАЭ выполняли с использованием многокомпонентной эндотрахеальной анестезии. Перед операцией выполняли КТ-ангиографию головы и шеи, определяли наличие анастомозов между правыми и левыми церебральными артериями (замкнутость Виллизиева круга). Интраоперационно проводили мониторинг церебральной оксиметрии. При снижении показателей на 30% использовали внутрипросветный шунт. Наиболее часто операцию выполняли эверсионным методом (табл. 3).

Таблица 3. Результаты лечения

Определение типа распределения осуществляли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Сравнение групп проводили с помощью критериев хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса и Манна—Уитни. Различия считали значимыми при p<0,05. Для выявления зависимостей выполняли корреляционный анализ Пирсона с последующим построением регрессионных моделей.

Результаты

При сравнении групп выявлена значимая разница по полу: мужчин старше 70 лет было 53,6%, а в группе моложе 70 лет — 82,9% (p=0,014). Из сопутствующих заболеваний встречаемость ИБС была выше у больных старшей группы (p=0,010). ХСН встречалась значительно чаще и в более тяжелой форме у пациентов старше 70 лет. Такие особенности соответствуют возрастным изменениям, а, следовательно, в нашем исследовании прослеживается общепринятая концепция об увеличении коморбидности в старшей возрастной группе (табл. 1).

При сравнении пациентов были выявлены более высокие показатели по шкале инвалидизации Рэнкин в основной группе (p<0,05) как при поступлении в стационар, так и перед операцией (табл. 2).

Только у трети наших больных мы отменяли антиагрегантную терапию перед операцией в связи с высоким риском кровотечения.

Части пациентов была проведена системная тромболитическая терапия (ТЛТ) в первые часы после ОНМК. Из основной группы кандидатами для тромболизиса стали семь человек, а во второй — двое (p=0,034). В одной из наших предыдущих работ мы продемонстрировали, что факт применения системной тромболитической терапии не влиял на результаты операции [6]. Время нахождения пациентов в отделении неврологии и сосудистой хирургии не отличалось (табл. 3).

В раннем послеоперационном периоде рецидив ишемического инсульта наблюдали у трех пациентов, кровотечение из раны диагностировано у 2 больных из группы сравнения, а летальный исход был у одного больного в каждой группе. При сравнении групп мы не получили достоверных различий между результатами лечения (табл. 3).

По нашим данным, наиболее важной из причин летальных исходов был рецидив ОНМК (R=0,8 p<0,05). В связи с этим мы изучали факторы, вызывающие данное осложнение после операции.

Для оценки причин ОНМК после операции мы использовали корреляционный анализ. Было выявлено, что факт контралатерального стеноза сонной артерии ≥70% увеличивал риск послеоперационного инсульта в обеих группах (r=0,35, p<0,05) и не зависел от возраста пациента (окклюзия контралатеральной артерии не усугубляла результат). Другими факторами, которые имели прямую корреляцию с возникновением инсульта, явились повторные вмешательства в области послеоперационной раны (r=0,4, p<0,05), наличие хронической болезни почек (ХБП) (r=0,36, p<0,05) и фибрилляции предсердий (r=0,27, p<0,05).

Для уточнения влияния изучаемых переменных на развитие повторного ОНМК мы провели факторный анализ (табл. 4). В результате представленной части исследования видно, что значимый контралатеральный стеноз увеличивал число послеоперационных инсультов. Наличие у пациента ХБП и факт повторной ревизии послеоперационной раны также влияли на результаты лечения больного.

Таблица 4. Факторный анализ повторных инсультов

Обсуждение

КЭАЭ, проведенная в течение 14 сут после ОНМК, имеет более благоприятный прогноз по сравнению с отсроченной операцией и снижает вероятность рецидива заболевания [4, 7, 8].

При анализе 30-дневных результатов в четырех крупных рандомизированных исследованиях, посвященных сравнению КЭАЭ и стентирования сонных артерий (ССА), авторы выяснили, что риск любого вида инсульта, а также смертность от инсульта были на ~50% выше после ССА [9—12].

В исследовании CREST было показано, что ССА в течение 14 сут после ОНМК приводило к возникновению инсульта и смертельного исхода в 5,6% случаев, а после КЭАЭ — в 2,6% случаев. При этом метаанализ, сравнивающий 30-дневные результаты ССА и КЭАЭ у пациентов с симптомным стенозом сонных артерий в рандомизированных исследованиях CREST, EVA-3S, SPACE и ICSS, показал значительно более высокие показатели периоперационного инсульта у пациентов старше 70 лет после ССА. Напротив, связи возраста с эффективностью КЭАЭ не выявлено [5].

Учитывая старение населения в мире, актуальным становится применение КЭАЭ у пациентов пожилого и старческого возраста.

В исследовании SAPPHIRE возраст >80 лет расценивали как фактор высокого хирургического риска, однако было продемонстрировано, что пожилые пациенты имели более высокий риск осложнений в ходе ССА [13, 14].

В метаанализе, где сравнивали группы пациентов разных возрастных категорий с симптомным стенозом ВСА, не выявлено разницы в частоте послеоперационного инсульта [3].

В исследовании ARCHeR проводили анализ результатов каротидной реваскуляризации у пациентов высокого риска [15]. В большинстве опубликованных данных не выявлено значимой разницы в 30-дневной частоте инсульта и/или смерти после КЭАЭ в группе пациентов высокого риска в сравнении с другими группами или больными после ССА.

Российские рекомендации предлагают выполнять КЭАЭ как можно раньше после ишемического инсульта при наличии стеноза ВСА 70—99%. Если нет других выраженных сопутствующих заболеваний и тяжелого состояния больного, допустимо выполнять КЭАЭ при умеренном стенозе ВСА (50—69%) [7, 8]. Раннее хирургическое лечение больных с ОНМК предотвращает прогрессирование неврологического дефицита и снижает вероятность повторного инсульта. Это позволяет сократить сроки лечения и реабилитации больных, что, в конечном итоге, значительно снижает экономические издержки [16].

Показанием для КЭАЭ в нашей выборке был ипсилатеральный стеноз ВСА ≥60% в сочетании со стабильной неврологической симптоматикой, отсутствием геморрагических осложнений после ТЛТ и хронических заболеваний в стадии декомпенсации.

По результатам крупного исследования CHARISMA, в котором сравнивали эффективность двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел) и монотерапии ацетилсалициловой кислотой, не выявлено значимой разницы между обеими группами [9]. В другом двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании MATCH также не выявлено преимуществ в использовании ДАТТ [10]. Комбинация клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты не рекомендуется в рутинной практике в качестве вторичной профилактики ишемического инсульта, так как сопровождается существенным увеличением частоты геморрагических осложнений [7].

В послеоперационном периоде ДАТТ назначали в обеих группах 30% пациентам, учитывая их сопутствующую патологию и соответствующие показания.

Основным осложнением КЭАЭ является повторный инсульт. Его возникновение в первую очередь связано с определенными факторами риска.

В крупных исследованиях одним из главных факторов является контралатеральная окклюзия сонной артерии [17, 18]. Было выявлено, что окклюзия ассоциирована со значительно более высоким риском инсульта после КЭАЭ.

Однако в нашем исследовании было показано, что контралатеральный стеноз ≥70% оказывал отрицательное влияние на исход лечения, при этом мы не получили данных за влияние контралатеральной окклюзии на результаты лечения. Вероятно, последнее связано с малой выборкой.

Другие факторы риска (повышенное артериальное давление, пол и возраст) не оказывали значимого влияния в нашем исследовании.

Еще одним фактором, способствующим возникновению повторных инсультов, явилась ХБП. Помимо прямого негативного влияния уремических токсинов на головной мозг и когнитивные способности больного метаболиты могут опосредованно увеличивать вероятность инсульта. В обзоре от 2019 г. приведены возможные биохимические и клеточные механизмы, участвующие в развитии ишемического ОНМК у больных с ХБП [19]. К ним относят влияние хронического воспаления и процессов окислительного стресса.

Признаки хронического воспаления прослеживаются на всех стадиях ХБП [20]. Повышенные уровни провоспалительных цитокинов IL-6, ФНО-α, остеопротегерина, остеокальцина, остеопонтина и фактора роста фибробластров 23 были найдены у пациентов уже при ХБП 2 ст. [21]. Их продукцию инициируют уремические токсины (индоксилсульфат, конечные продукты гликирования и активированная NADPH-оксидаза), как и продукцию маркеров окислительного стресса [22—24]. Все это ведет к повреждению эндотелия и со временем приводит к его дисфункции, усилению атеросклеротической трансформации и жесткости сосудистой стенки [19]. Данные процессы увеличивают риск тромбообразования, что, в свою очередь, может увеличивать риск сосудистых осложнений у таких пациентов [25].

При ССА значительно снижается риск кровотечений и формирования гематом в области шеи [26]. Однако, как было сказано ранее, само ССА увеличивает риск послеоперационного инсульта у пациентов старше 70 лет. К тому же сравнение двух возрастных групп в нашем исследовании не показало каких-либо значимых различий в частоте послеоперационных кровотечений. Это, в свою очередь, говорит о том, что данное осложнение не связано с возрастом пациента.

Вывод

Таким образом, КЭАЭ является эффективным и безопасным методом предупреждения рецидива ишемического ОНМК у пациентов старше 70 лет и может использоваться в раннем периоде после инсульта. При этом важным фактором во всех возрастных группах является наличие стеноза контралатеральной сонной артерии ≥70%, ХБП и факт повторных вмешательств в области послеоперационной раны, которые, в свою очередь, могут приводить к повторным послеоперационным инсультам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.