Актуальность

Аневризмы корня и восходящей аорты довольно распространены в общей популяции. Кроме расширения аорты в области синусов Вальсальвы (СВ) и/или в восходящем отделе, встречаются сочетания с аннулоэктазией аортального клапана (АК), а также в составе «синдрома бикуспидального аортального клапана». Можно выделить ряд заболеваний с хромосомными и генетическими мутациями, при которых встречается данная патология. В 80% случаев показанием к реконструкции корня аорты (КА) является аортальная недостаточность (АН) дегенеративного генеза [1]. Отдельно следует рассмотреть острый аортальный синдром (ОАС), в частности диссекцию аорты типа А по Стэнфордской классификации.

Цель исследования — определить конкурентные преимущества каждой из операций на КА и разработать алгоритм их применения.

История развития методов хирургической коррекции патологии КА

Оперативное лечение патологии КА берет свое начало с середины XX века, когда впервые H. Bentall изготовил и имплантировал клапаносодержащий кондуит в аортальную позицию [2]. На сегодняшний день эта операция наиболее распространена в мире и остается «золотым стандартом» в хирургическом лечении патологии КА [3]. По данным Американского общества торакальных хирургов, операцию Bentall—DeBono выполняют у 80% пациентов с аневризмой КА и АН [4].

С конца XX — начала XXI века все больше стал проявляться интерес к клапаносохраняющей хирургии КА. Основоположниками этого направления в мире считаются T. David [5] и M. Yacoub [6], предложившие свои оригинальные методики. Операция David на сегодняшний день известна в 5 различных модификациях, а операцию Yacoub в некоторых случаях дополняют аннулопластикой АК [7].

Сегодня известны различные методики хирургического лечения патологии КА, которые нивелируют осложнения, связанные с протезами клапанов сердца, включая вышеизложенные техники, а также процедуру Ross [8] и новые перспективные методики, например операцию Ozaki с реимплантацией в линейный сосудистый протез (процедура «Русский кондуит») [9]. Доля клапаносохраняющих протезирований КА с начала XXI века выросла, а такие операции, как процедура Ross, стали выполнять реже [10]. Для клапаносохраняющих протезирований справедливо мнение, что выбор данной методики требует критического отбора пациентов, основываясь на предоперационном клиническом статусе и оценке состояния и функции АК [11].

Клинические рекомендации

Европейскими рекомендациями по лечению клапанных пороков сердца, выпущенными EACTS/ESC для лечения аневризм КА от 2017 г., рекомендовано использовать процедуры David или Yacoub [12], а в 2021 г. формулировка была изменена и звучит как замена КА с сохранением клапана без упоминания о методах оперативного лечения [13].

Сравнение методик протезирования КА

Мы считаем целесообразным сохранить нативный клапан при достаточной уверенности в его состоятельности после реконструкции КА. В связи с преимущественным выбором клапаносохраняющих протезирований мы делаем больший акцент на сравнении именно этих процедур (см. таблицу). При несостоятельности пластики клапана и/или показаниях к его замене выбор падает на следующие методы: 1 — процедура «Русский кондуит», 2 — процедура Ross. В связи с возможной послеоперационной дилатацией аутографта мы разделяем мнение, что процедура Ross должна дополняться наружным укреплением легочного аутографта дакроновым протезом для стабилизации КА и предотвращения дальнейшего расширения [14]. Именно процедура Ross с наружным укреплением дакроновым протезом будет в дальнейшем сравниваться с другими методиками.

Сравнение хирургических методов коррекции патологии корня аорты

Примечание. (+) преимущество, (—) недостаток, (+—) незначительное преимущество, (++) значительное преимущество.

Стабилизация фиброзного кольца

Основным недостатком операции Yacoub является отсутствие стабилизации фиброзного кольца АК, однако есть данные о том, что диаметр кольца уменьшается после операции [15, 16].

E. Lansac и соавт. [17], а также L. Basmadjian и соавт. [18] доложили об операции Yacoub с использованием колец из дакрона и расширяемых колец Extra-Aortic и пришли к выводу, что систематическое использование расширяемых колец значительно защищает от рецидива тяжелой АН и повторной операции по сравнению с использованием колец из дакрона. Расширяемое опорное кольцо значительно уменьшает (на 4,3±3,9 мм) диаметр фиброзного кольца АК, демонстрирует удовлетворительную высоту коаптации (8,4±2,2 мм), эффективную высоту (10,2±3,3 мм), градиент давления на клапане и систолодиастолическое расширение [19]. E. Lansac и соавт. [20] считают, что диаметр фиброзного кольца АК 25—28 мм является фактором риска прогрессирования дилатации после операции Yacoub.

Авторы из Дании проводили исследование in vitro, сравнивая аннулопластику КА с использованием дакронового кольца и шовную аннулопластику с применением политетрафторэтилена [21]. Они пришли к выводу, что только кольцо из дакрона обеспечивало значимое уменьшение диаметра фиброзного кольца АК. Кроме того, опорное кольцо из дакрона в большей степени уменьшало площадь эффективного отверстия клапана по сравнению с шовной аннулопластикой, но меньше увеличивало высоту коаптации створок клапана.

Процедура David возможна при любом диаметре фиброзного кольца АК с хорошими послеоперационными результатами. Есть работы, демонстрирующие незначительное послеоперационное увеличение диаметра аортального фиброзного кольца [22], однако это не является клинически значимой аннулоэктазией.

В связи с тем, что процедура «Русский кондуит» очень похожа по исполнению на операцию Bentall—DeBono (за исколючением неокуспидизации АК в сосудистый протез), можно предположить, что уменьшение и/или стабилизация фиброзного кольца АК достигается так же, как при операциях David и Bentall—DeBono.

Процедура Ross с наружным укреплением дакроновым протезом аналогична другим методикам с использованием аннулопластики и надежно стабилизирует/уменьшает фиброзное кольцо АК [14].

Физиологичность и динамика КА

Операция Yacoub превосходит процедуру David физиологически, потому что ремоделирование сохраняет динамичность КА [15, 23, 24]. Это утверждение справедливо и в отношении процедуры Yacoub с аннулопластикой АК [25, 26]. T. Kunihara [27] отмечает, что сохранение нативной ткани в виде треугольников Генле обеспечивает наиболее физиологичную гемодинамику [27]. Однако T. David [23] считает, что процедура Yacoub с аннулопластикой АК не обеспечивает стабильную функцию клапана у молодых пациентов с аневризмой КА.

Авторы из Италии, изучившие биомеханику КА после операции David, пришли к выводу, что площадь открытия и высота коаптации створок после процедуры David незначительно меньше, чем у АК в нативном КА. Однако эффективная высота створок после процедуры David больше, чем у АК в нативном КА [28].

Процедура «Русский кондуит» является наименее физиологичной по сравнению с другими рассматриваемыми методиками в связи с неостворками АК из аутоперикарда, реимплантированными в синтетический протез аорты.

Процедура Ross, на наш взгляд, наиболее приближена к физиологичному варианту неокорня аорты в связи с большим сходством легочного и аортального клапанных аппратов [14].

Продолжительность искусственного кровообращения (ИК) и ишемии миокарда

Преимущество процедуры Yacoub, в том числе с аннулопластикой АК, над операцией David — сокращение времени ИК и значительное сокращение времени ишемии миокарда (по некоторым данным, в 2 раза) [29, 30]. Авторы из Германии отметили, что сокращение времени ишемии миокарда при операции Yacoub по сравнению с процедурой David достигало 60—70 мин [31]. Однако M. Lenoir и соавт. [19] отметили, что процедура Yacoub с аннулопластикой АК сопровождалась более продолжительной ишемией миокарда по сравнению с операцией David.

E. Lansac и соавт. [17] утверждают, что использование любой другой аннулопластики увеличивает время ишемии миокарда по сравнению с шовной пластикой. T. David и соавт. [23] считают, что операция Yacoub технически проще и быстрее, что особенно важно у пациентов с обширным аневризматическим поражением аорты, в том числе мегааортой.

Процедура Ross, безусловно, является той операцией, для которой требуется большее время ИК и ишемии миокарда. Показатели могут отличаться в 2—3 раза от таковых при операциях Yacoub и «Русский кондуит».

Процедура «Русский кондуит» в случае формирования кондуита до начала ИК может занимать наименьшее время по сравнению с представленными методиками. Ишемия миокарда может составлять до 60 мин (как при операции Bentall—DeBono).

Риск послеоперационного кровотечения

T. Kunihara и соавт. [27] отметили, что частота реопераций по поводу кровотечения после операции Yacoub меньше, чем после операции David, и составляет около 2%. T. David и соавт. [32] считают, что процедура Yacoub имеет более высокий риск кровотечения по сравнению с операцией David в связи с различиями в методах формирования швов при ремоделировании КА. Однако T. David [33] и авторы из Бельгии [34] не отрицают, что риск кровотечения после процедуры David может быть выше в связи с коагулопатией после длительного ИК.

Процедура «Русский кондуит», на наш взгляд, не отличается повышенным риском кровотечения по сравнению с представленными методиками.

Процедура Ross, по нашему мнению, обладает более высоким риском кровотечения по сравнению с представленными методиками по причине наибольшей ее травматичности и сложности. Однако в центрах с большим опытом данной процедуры риск послеоперационного кровотечения не отличается от других рассматриваемых методик.

Молодой пациент

К этой группе больных мы относим женщин фертильного возраста, мужчин до 50 лет, ведущих активный и подвижный образ жизни, профессиональных спортсменов. Операцией выбора для пациентов этой группы, по нашему мнению, является процедура David, которая демонстрирует отличные отдаленные результаты и надежно стабилизирует фиброзное кольцо АК. Также возможна операция Yacoub с аннулопластикой АК, демонстрирующая аналогичные отдаленные результаты. Операцию Yacoub для пациентов этой группы считаем нецелесообразной ввиду риска аннулоэктазии АК и прогрессирования АН.

При несостоятельности клапана методом выбора является протезирование АК и КА двумя представленными методами. E. Starnes и соавт. [14] считают, что операция Ross обеспечивает наилучшее качество жизни именно пациентам этой группы.

На сегодняшний день есть немало публикаций, в которых продемонстрированы хорошие отдаленные результаты после операции Ross [35, 36]. Показанием к реоперации на КА была дилатация легочного аутографта с формированием тяжелой недостаточности. По этой причине мы придерживаемся мнения укреплять снаружи легочный аутографт в аортальной позиции дакроновым протезом при первичной операции.

Пожилой пациент

У пациентов старшей возрастной группы (>65—70 лет) аневризма корня и восходящей аорты редко ассоциируется с аннулоэктазией АК. Следовательно, операция Yacoub может быть достаточной [23, 37], а в случае умеренного расширения фиброзного кольца целесообразна дополнительная аннулопластика АК или процедура David.

В случае дегенеративного поражения АК целесообразно выполнять процедуру «Русский кондуит», учитывая вышеописанные преимущества (небольшое время ИК и ишемии миокарда, низкий риск кровотечения). Выбор процедуры Ross в силу травматичности и длительности у пациентов старшей возрастной группы считаем нецелесообразным.

Отдаленные результаты

Операция David демонстрирует отличные долгосрочные результаты в отношении свободы от повторных операций до 98% за 10 лет [38—40], выживаемости до 99 и 94% через 5 и 10 лет соответственно. Свобода от рецидива АН 2—3 ст. достигает 87,1±4,7% через 13 лет [41]. S. Tamer и соавт. [34] изучили 303 пациента, которым была выполнена операция David; 31 пациент ранее перенес операцию Ross. Общая 10-летняя выживаемость составила 75±5%, клапан-ассоциированная 10-летняя выживаемость — 96,6±1,4%. Десятилетняя выживаемость у пациентов, оперированных по поводу аневризмы аорты без АН, составила 84,3±5,6%; 10-летняя выживаемость у пациентов, оперированных по поводу аневризмы аорты и тяжелой АН, составила 70±6,4%. D. Bobylev и соавт. [42] продемонстрировали отличные 10-летние результаты операции David у взрослых пациентов после коррекции врожденных пороков сердца в детском возрасте.

Группа авторов из Германии сообщила, что после процедуры Yacoub общая 10-летняя свобода от реопераций составила 91,8%, 15-летняя — 88,5%. Показатели были значительно выше у пациентов с трикуспидальным АК по сравнению с бикуспидальным (10- и 15-летняя свобода от реопераций 94,2 и 93,6% для больных с трикуспидальным АК соответственно; 87,5 и 79,5% для пациентов с бикуспидальным клапаном соответственно) [31].

R. Gocoł и соавт. [29] не отметили различий в летальности, свободе от повторных операций и рецидива АН между операциями David и Yacoub с аннулопластикой АК. M. Lenoir и соавт. [19] доложили о сопоставимых 5-летних результатах операций David и Yacoub с аннулопластикой АК. Выживаемость составила 100%, свобода от повторных операций — 97,2±2%, свобода от АН ≥2 ст. — 89±5%. Результаты метаанализа, включавшего 4777 пациентов, не выявили различий в летальности и частоте реопераций между операциями David и Yacoub [43]. Авторы из Китая также не отметили различий в летальности в госпитальном и раннем послеоперационном периодах между этими операциями. Однако после 1 года наблюдения летальность и частота реопераций на АК были выше после процедуры Yacoub [44].

Операция Ross демонстрирует отличные долгосрочные результаты отдаленной выживаемости, свободы от АН, тромбоэмболий, инфекционного эндокардита и риска повторной операции [14, 35, 45]. Риск реоперации в долгосрочной перспективе зависит от двух причин: необходимости реоперации на АК и КА, а также необходимости реоперации на клапане легочной артерии [35]. Если рассматривать изолированно КА, тогда процедура Ross с наружным укреплением дакроновым протезом демонстрирует лучшие результаты по сравнению с таковой без укрепления в отношении возврата АН и риска реоперации в связи с аневризмой КА.

Процедура «Русский кондуит» в настоящий момент не имеет исследований с отдаленными результатами, что вызывает опасения у большинства хирургов в отношении долговечности и надежности метода. По этой причине данный метод, безусловно, уступает другим вышеизложенным процедурам, хотя, на наш взгляд, может являться многообещающим и перспективным направлением.

Обучаемость и воспроизводимость

Нередко решение о методе хирургической коррекции патологии КА принимается хирургом интраоперационно [19, 46]. Наблюдается тенденция, что центры с большим опытом чаще рекомендуют клапаносохраняющие операции, а центры с меньшим опытом — имплантацию клапаносодержащих кондуитов [47]. Большой хирургический опыт и более длительная кривая обучения являются недостатком клапаносохраняющих операций на КА [48]. Есть мнение, что операция David имеет более длительную кривую обучения, чем процедура Yacoub [44]. Часто выбор метода реконструкции зависит от предпочтений хирурга [19]. Операция Yacoub с аннулопластикой АК является наиболее воспроизводимой и более стандартизованной процедурой по сравнению с операцией David [25, 26, 49]. T. David и соавт. [23] считают, что сопоставление трансплантата с размерами створок клапана затруднено, потому что хирург должен адаптировать протез к АК, а не клапан к протезу.

Процедура «Русский кондуит» нова, и отдаленные результаты еще не представлены. На наш взгляд, кривая обучения этой методике не превышает таковую у операции Yacoub. После овладения методикой Ozaki процедура «Русский кондуит» становится достаточно стандартизованной.

Операция Ross является наиболее сложной и трудновоспроизводимой процедурой, которую выполняют в центрах с большим опытом операций на КА. Однако существуют мнения, что укрепление легочного аутографта синтетическим протезом делает эту операцию воспроизводимой по аналогии с процедурой David [14].

Острое расслоение аорты типа А по Стэнфордской классификации

ОАС встречается примерно в 2—3,5 случаев на 100 000 населения в год. По данным метаанализа, включавшего 9 исследований и 706 пациентов, ранняя и отдаленная летальность после клапаносохраняющих операций была ниже, чем после процедуры Bentall—DeBono [50]. Не было достоверных различий в частоте послеоперационных тромбоэмболий, кровотечений, эндокардита, однако вероятность повторного вмешательства была больше в группе клапаносохраняющих операций (1,6 и 0,4% соответственно). Авторы из Швейцарии продемонстрировали, что у пациентов с синдромом Марфана острое расслоение аорты типа А возникало значительно реже в группе клапаносохраняющих операций по сравнению с процедурой Bentall—DeBono [51].

Y. Kato и соавт. [52] соообщили об общей выживаемости и свободе от АН ≥2 ст. до 82 и 93% соответственно после операции Yacoub с аннулопластикой АК. Похожие результаты продемонстрировали M. Morgant и соавт. [26].

T. Kunihara и соавт. [53] доложили об отличных результатах операции Yacoub при остром расслоении аорты типа А. Однако есть данные, что при краткосрочном наблюдении риск реоперации выше у пациентов после процедуры Yacoub по сравнению с операцией David [54]. Сравнивая пациентов с острым расслоением аорты типа А, которым выполняли операцию David и модифицированную операцию Yacoub с 1 или 2 синусами, авторы пришли к выводу, что в среднесрочной перспективе методики сопоставимы по долговечности пластики аорты [30].

По данным регистра AVIATOR, у пациентов, которым выполнены клапаносохраняющие операции, диагноз острого расслоения аорты типа А установлен в 7,1% случаев, при процедуре David — в 5,5% [55].

Учитывая, что операции на КА при остром расслоении аорты типа А выполняют в срочном и неотложном порядке, операция Ross, на наш взгляд, нецелесообразна в этих случаях.

Процедура «Русский кондуит» может быть применена при остром расслоении аорты типа А, однако в этом случае время ИК может быть увеличено.

Пациенты с генетическими и хромосомными мутациями

При синдроме Марфана расширение аорты встречается чаще всего в области ее корня [47]. Поскольку фиброзное кольцо АК у пациентов с синдромом Марфана склонно к расширению с течением времени, его стабилизация является ключевым фактором в хирургической коррекции патологии КА у этих больных. Потребность в операции или манифестация осложнений в виде острого расслоения аорты типа А возникают в молодом возрасте. Операцией выбора у таких пациентов будет процедура David [29, 30].

Большинство хирургов склоняются к операции David при синдроме Марфана, чем к процедуре Yacoub [40]. Однако есть работы, свидетельствующие об отличных кратко- и среднесрочных результатах как операции David, так и операции Yacoub с аннулопластикой АК [56]. Авторы из Швейцарии сообщили, что у пациентов с синдромом Марфана наблюдается врожденная слабость створок АК, которая обычно отсутствует у других групп пациентов с аневризмой КА [51]. У пациентов с синдромом Марфана часто наблюдают фенестрации, разрывы в зоне комиссур и элонгацию краев створок.

F. Schoenhoff и соавт. [51] сравнили клапаносохраняющие операции и процедуру Bentall—DeBono с механическим протезом у пациентов с синдромом Марфана. Клапаносохраняющие операции продемонстрировали значительные преимущества в виде отсутствия неврологических осложнений, кровотечений и тромбоэмболических осложнений по сравнению с операцией Bentall—DeBono с механическими протезами АК.

В случае решения о замене клапана процедуры «Русский кондуит» и Ross с наружным укреплением дакроновым протезом являются возможными для коррекции патологии КА [45].

Экономичность

Все рассматриваемые в статье клапаносохраняющие операции и процедура «Русский кондуит» в равной степени являются экономически выгодными. Большую стоимость может представлять операция Yacoub с аннулопластикой АК в случае использования расширяемых колец для аннулопластики.

Наиболее ресурсозатратным методом является операция Ross с наружным укреплением дакроновым протезом, для выполнения которой, кроме синтетического сосудистого протеза, необходим легочный гомографт.

Двустворчатый аортальный клапан (ДАК)

Сохранение ДАК, по нашему мнению, имеет смысл при межкомиссуральном угле ближе к 180° и отсутсвии или минимальном изменении клапана, которое требует наиболее простых техник пластики. При решении сохранить ДАК операции David и Yacoub с аннулопластикой АК демонстрируют хорошие долгосрочные результаты [29]. На наш взгляд, имеется преимущество операции David по причине полного замещения ткани КА и наиболее надежной кольцевой стабилизации фиброзного кольца АК, а также большего количества удовлетворительных отдаленных результатов. Процедура Yacoub без аннулопластики демонстрирует неудовлетворительные результаты по причине прогресссирующей аннулоэктазии и возврата АН.

В случае замены ДАК возможны процедуры «Русский кондуит» и Ross. Есть наблюдения, что операция Ross демонстрирует отличные долгосрочные результаты у пациентов с ДАК [57].

Заключение

Тщательный отбор пациентов на клапаносохраняющие операции — одно из важнейших составляющих успешной операции и удовлетворительного отдаленного результата [37]. Мнения о факторах риска несостоятельности АК в раннем и отдаленном послеоперационных периодах расходятся [17, 58].

На наш взгляд, главным критерием успеха является тип клапана и степень его измененности. Наибольший успех в отдаленном периоде наблюдается у пациентов с интактными или малоизмененными трехстворчатыми и двустворчатыми АК, а также при межкомиссуральном угле ближе к 180° у пациентов с ДАК. Наилучшие результаты демонстрируют наиболее простые методы пластики клапанов. Стабилизация и/или уменьшение фиброзного кольца АК у молодых пациентов, больных аннулоэктазией и синдромом Марфана является обязательным этапом хирургической коррекции. Наблюдается прямая зависимость между опытом центра, опытом оперирующего хирурга и продолжительностью ИК и ишемии миокарда, что также применимо к рискам и частоте послеоперационных кровотечений.

Наилучшие отдаленные результаты и наибольшее количество соответствующих публикаций посвящены операциям David и Ross, однако освоение этих методик демонстрирует более длительную кривую обучения. Клапаносохраняющие операции демонстрируют удовлетворительные результаты в лечении острого расслоения аорты типа А и с течением времени стали применяться чаще и в большем количестве центров.

Эти вмешательства также возможны у пациентов с ДАК, однако отдаленные результаты хуже в сравнении с трехстворчатыми АК.

Все клапаносохраняющие операции и процедура «Русский кондуит» являются экономически наиболее выгодными по сравнению с операцией Ross. При сомнениях хирурга в долговечности и состоятельности АК возможны методы протезирования КА и АК, лишенные протез-индуцированных осложнений: процедура «Русский кондуит» и операция Ross.

Существует необходимость в разработке более точной модели оценки риска для операций на КА [59]. Для этого необходимы дальнейшие генетические исследования для определения вероятности патологии КА и физиологические исследования для определения наилучшего метода реконструкции КА.

Вывод

На сегодняшний день нельзя дать однозначный ответ, в каком случае использовать определенную хирургическую процедуру. В большинстве случаев хирург принимает решение о виде хирургической коррекции, основываясь на личном опыте и опыте центра. Предложен возможный алгоритм выбора метода хирургической коррекции патологии КА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.