Вступление
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — одно из самых распространенных состояний среди сердечно-сосудистых заболеваний, приводящее к понижению качества жизни пациента и увеличивающее риск внезапной сердечной смерти [1—3]. Фибрилляция предсердий (ФП) является самой распространенной формой нарушений сердечного ритма [4, 5]. При этом ФП — мощный и независимый отрицательный прогностический фактор у пациентов с сердечной недостаточностью, повышающий риск неблагоприятного исхода на 36% по сравнению с пациентами без ФП [3, 6, 7]. Более чем у 1/2 пациентов с ХСН развивается ФП, а у 30% пациентов с ФП — сердечная недостаточность [8]. Также стоит отметить, что распространенность ФП экспоненциально увеличивается с возрастом и может достигать 8% у пожилого населения во всем мире [9—11]. Учитывая увеличение числа пациентов с ХСН и ФП, связанное со старением населения, возрастает интерес к факторам, повышающим риск ФП у пациентов с ХСН и позволяющим выделить группу риска для тщательного мониторирования аритмии [12].
Верифицировать ФП у пациентов относительно просто. Для этого достаточно задокументированного протокола ЭКГ, записанного во время приступа ФП. Однако часто в клинической практике встречается бессимптомная или малосимптомная форма ФП, и ее легко пропустить [13]. Для решения данной проблемы мы предлагаем проводить контроль сердечного ритма у пациентов с ХСН с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ в течение 24, 48 и 72 ч и дистанционную запись ЭКГ с помощью одноканального аппарата CardioQVARK 1, 2 и 3 раза в сутки по 3 мин, а также при ухудшении самочувствия.
Исследователи проявляют большой интерес к пациентам с ХСН с сохранной и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) [14—16]. В обеих группах обычно появляются типичные симптомы: снижение толерантности к физическим нагрузкам, одышка, отеки. Однако диагноз уточняется на основании данных ЭхоКГ по наличию признаков диастолической дисфункции с сохранной или сниженной ФВ ЛЖ. Также проводятся исследования по поиску взаимосвязи показателей глобальной деформации миокарда левого предсердия (ЛП) с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе с ФП [17, 18].
Цель исследования — определение частоты ФП у пациентов с ХСН с сохранной и сниженной ФВ ЛЖ и выделение наиболее эффективного способа отслеживания эпизодов ФП.
В дальнейшем полученные результаты планируется использовать для обследования пациентов и в многофакторной оценке риска ФП у пациентов с ХСН с определением ее предикторов.
Материал и методы
Проведено обсервационное продольное исследование, в котором участвовали больные с ХСН и установленным по ЭКГ синусовым ритмом. Оценивали работу сердца по данным ЭхоКГ с определением диастолической функции и глобальной деформации стенок ЛП, анализировали данные, полученные при мониторировании ЭКГ портативным аппаратом CardioQVARK.
После получения информированного согласия на участие в исследовании пациент проходил ряд процедур. Обучали пациентов определению нарушений сердечного ритма с помощью пальцевого метода (рис. 1). Описание метода: обхватить пальцами правой руки кисть левой руки в области лучезапястного сустава, II и III пальцами нащупать лучевую артерию. Слегка прижать артерию к лучевой кости и прощупать пульс. Определить частоту и ритмичность пульса. При выявлении неправильного пульса обратиться в медицинское учреждение или вызвать бригаду скорой медицинской помощи для фиксации нарушения ритма с помощью 12-канальной ЭКГ, а также в тот же день сообщить исследователю.
Рис. 1. Пальцевой метод контроля пульсовой волны.
Принцип пользования одноканальным аппаратом дистанционного мониторирования CardioQVARK
Данный прибор представляет собой персональный портативный аппарат для записи ЭКГ, выполненный в виде чехла для смартфона, на который предварительно установлено программное обеспечение. Необходимо ввести исходные данные: пол, рост и вес, далее произвести запись ЭКГ, результаты которой передаются на сервер, где производятся запись и фиксация нарушений ритма при развитии ФП на основании анализа интервала R-R. Запись ЭКГ в приборе производится при помощи двух датчиков, на которые накладывают указательные пальцы рук. Производится запись I стандартного отведения. Пациенты выполняли 3-минутные записи 2 раза в день (утром и вечером), а также дополнительно при ухудшении/изменении самочувствия или выявлении учащенного/неритмичного пульса при самоконтроле. Записи ЭКГ анализировали эксперты в дистанционном центре мониторирования в Сеченовском Университете.
Способ записи ЭКГ представлен на рис. 2.
Рис. 2. Запись электрокардиограммы с помощью прибора CardioQVARK, выполненного в виде чехла для смартфона.
ЭхоКГ выполняли по стандартному протоколу с оценкой глобальной деформации миокарда ЛП: определение размеров и объемов камер сердца, толщина стенок, ФВ ЛЖ по Simpson, оценка клапанного аппарата, определение признаков легочной гипертензии, интеграла линейной скорости в выносящем тракте ЛЖ (VTI, норма — выше 16 см), глобальной деформации миокарда методом speckle-tracking. Изображения были записаны с использованием двухмерной ЭхоКГ в трех проекциях из апикального доступа (4-, 2- и 3-камерная позиции с выведением ЛЖ, ЛП, выносящего тракта ЛЖ и аорты). Поверхность эндокарда определялась автоматически, после чего рассчитывалась степень деформации для каждого сегмента миокарда с получением сегментарного и глобального изменений толщины миокарда. Анализировали 17 сегментов ЛЖ с построением картинки «бычий глаз» и дальнейшим программным анализом данных.
Кроме того, при ЭхоКГ подробно анализировали диастолическую функцию миокарда и степень ее снижения. Для этого методом тканевой допплерографии (TDI) оценивали скорости раннего (E) и предсердного (A) наполнения ЛЖ, а также скорости движения основания фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу (E’) и предсердную фазу (A’). Критерием диастолической дисфункции считали E’ TDI ниже 10 см/с на боковой стенке ЛЖ и ниже 8 см/с на межжелудочковой перегородке при индексе объема ЛП >34 мл/м2. При определении степени диастолической дисфункции ЛЖ использовали рекомендации Американского общества кардиологов [20].
Критерии включения в исследование:
— возраст старше 18 лет;
— диагностированная ХСН;
— подписанное информированное согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии невключения:
— установленный кардиостимулятор, кардиоресинхронизирующее устройство или кардиовертер-дефибриллятор;
— перенесенный инфаркт миокарда за последние 6 мес.
Критерии исключения:
— желание прекратить участие в исследовании на любом из его этапов;
— невыполнение инструкций.
Результаты
Возраст пациентов варьировал от 48 до 75 лет (45 женщин и 55 мужчин). Индекс массы тела составил 26,5±4,0 кг/м2. Все пациенты находились на стандартной терапии ХСН, включая бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, антагонисты кальция, диуретики. У 73% пациентов установлена 2 ст. ХСН при обследовании, у 22% — 3 ст. Из анамнеза установлено, что 18% больных имели сахарный диабет, 71% — артериальную гипертензию, 36% — перенесли инфаркт миокарда, у 53% — установлен диагноз ишемической болезни сердца. Диастолическая дисфункция отмечена у 41% больных.
В ходе исследования у 20% пациентов выявлен пароксизм ФП различными способами. С помощью холтеровского мониторирования ЭКГ в течение 24, 48 и 72 ч выявлено 5, 10 и 20% случаев ФП соответственно. При использовании одноканального аппарата CardioQVARK 1, 2 и >2 раза в сутки ФП выявлена в 5, 55 и 15% случаев соответственно. При записи ЭКГ по жалобам выявлено 10% пароксизмов ФП. Это показывает лучшую диагностику пароксизмов ФП при использовании аппарата CardioQVARK.
В исследовании участвовали 10% пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (<40%), 55% — с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (40—59%) и 35% — с сохранной ФВ ЛЖ; 75% случаев выявленной ФП пришлись на пациентов со сниженной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ (15 и 60% соответственно).
Диастолическая дисфункция 2 ст. выявлена у 27 (27%) пациентов: 13 (65% от общей выборки пациентов с ФП) — с ФП и 14 (17,5% от общей выборки больных с ХСН) — без ФП (отношение шансов (ОШ) 6,5, 95% ДИ 2,2—19,4, p=0,002). У пациентов с пароксизмами ФП чаще выявляли ФВ ЛП <36% (ОШ 5,3, 95% ДИ 1,8—15,6, p=0,001), глобальную деформацию ЛП <9,5% (ОШ 12,2, 95% ДИ 3,7—40,2, p=0,003) и TDI E med <6,5 см/с (ОШ 10,2, 95% ДИ 2,2—47,6, p=0,001).
Сравнительные характеристики пациентов с выявленной ФП и без нее представлены в таблице.
Сравнительные характеристики пациентов с выявленной ФП и без ФП
| Параметр | ФП | Без ФП | p-критерий |
| Возраст, годы | 66,8±6,1 | 58,7±8,8 | 0,077 |
| Калий крови, ммоль/л | 4,3±0,62 | 4,38±0,48 | 0,028 |
| Гемоглобин, г/л | 124,5±17,0 | 135,3±32,9 | 0,056 |
| Масса миокарда ЛЖ, г | 182±48,2 | 118±38,6 | 0,002 |
| ФВ ЛП | 39,9±7,6 | 50,2±8,8 | <0,001 |
| Глобальная деформация ЛП, % | 11,5±1,9 | 14,5±2,3 | <0,001 |
| E/A | 1,01±0,45 | 1,17±0,48 | 0,005 |
| TDI E med, см/с | 5,5±2,9 | 6,8±5,1 | 0,008 |
| TDI E lat, см/с | 7,8±1,75 | 9,6±2,95 | <0,001 |
| TDI A av, см/с | 6,8±2,1 | 8,95±1,52 | 0,002 |
| Диастолическая дисфункция 2 ст., % | 61 | 22 | 0,002 |
Обсуждение
Остается актуальной проблема выявления факторов риска ФП у пациентов с ХСН. С каждым годом увеличивается число пациентов с ХСН и высоким риском ФП. Требуются более активное изучение данной проблемы и поиск более надежных методов выявления пароксизмов ФП.
В ходе исследования мы выявили 20 больных с ФП среди 100 пациентов. Выявление пароксизма ФП методом пальцевого контроля пульсовой волны не показало надежных результатов в выявлении ФП при сравнении с холтеровским мониторированием ЭКГ, в отличие от регистрации ЭКГ с помощью аппарата CardioQVARK. ФП в 2 раза чаще выявляли портативным аппаратом по сравнению с холтеровским мониторированием и в 7 раз чаще по сравнению с записью ЭКГ по жалобам пациента.
В 2020 г. проводили похожее исследование с использованием портативного аппарата для записи ЭКГ в целях выявления ФП [19]. Последнее опубликовано в журнале «Heart». Название прибора в приведенной статье не разглашается, однако указывается чувствительность к выявлению ФП 90% и специфичность 84%.
Также требуется поиск надежных признаков, повышающих риск пароксизмов ФП у пациентов с ХСН по данным ЭхоКГ. С этой задачей может помочь справиться оценка глобальной деформации миокарда ЛП и диастолической дисфункции ЛЖ. Так, у 27% больных с ХСН выявлена диастолическая дисфункция 2 ст. Из них у 13 пациентов выявлена ФП в ходе исследования (65% среди всех пациентов с ФП, ОШ 6,5, 95% ДИ 2,2—19,4, p=0,002). У пациентов с пароксизмами ФП чаще выявляли ФВ ЛП <36% (ОШ 5,3, 95% ДИ 1,8—15,6, p=0,001), глобальную деформацию ЛП <9,5% (ОШ 12,2, 95% ДИ 3,7—40,2, p=0,003) и TDI E med <6,5 см/с (ОШ 10,2, 95% ДИ 2,2—47,6, p=0,001).
Эти данные позволяют сказать, что пациентам с ХСН целесообразно проводить ЭхоКГ по расширенному протоколу для выявления предрасположенности к ФП.
Вывод
Метод определения ЭКГ с помощью одноканального аппарата CardioQVARK показал достоверные результаты в выявлении ФП у пациентов с ХСН по сравнению со стандартным холтеровским мониторированием ЭКГ и пальцевым методом определения пульсовой волны. Также в ходе исследования было выявлено, что у пациентов со склонностью к ФП достоверно чаще встречаются диастолическая дисфункция, снижение ФВ ЛП <36% и глобальной деформации ЛП <9,5%.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.