Введение
Левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) и большая подкожная вена (БПВ) до сих пор остаются наиболее часто применяемыми кондуитами в коронарной хирургии [1—4].
Согласно многочисленным исследованиям, полнота реваскуляризации является определяющим и независимым фактором отдаленного результата [5]. При современном развитии эндоваскулярных процедур для прямой реваскуляризации миокарда в основном остаются пациенты с многососудистыми поражением коронарных артерий (КА). Как правило, в результате возрастает необходимость применения 3 кондуитов и более. Относительная легкость и доступность забора БПВ в виде кондуита делают ее самым часто используемым шунтом. Несомненно, от состоятельности венозного кондуита во многом зависит результат вмешательства. Следовательно, факторы, определяющие отдаленную состоятельность венозных шунтов, должны быть тщательно изучены. Наряду с no-touch методикой выделения сосуда [6], применением наружного обертывания [7], послеоперационным применением статинов [8] и ранней антиагрегантной терапией [9], в литературе обсуждается и вопрос конфигурации самого шунта [10].
Есть противоположные мнения о целесообразности применения секвенциальных венозных шунтов в аспекте их влияния на долгосрочный результат. Некоторые авторы подвергают критике секвенциальные кондуиты, поскольку окклюзия одного из анастомозов может поставить под угрозу функцию всего шунта и, как следствие, привести к инфаркту миокарда, поставив под угрозу жизнь пациента. H. Rajendra и соавт. [11] показали, что применение сложных венозных кондуитов сопровождалось более высокой частотой дисфункции в течение 1 года в сравнении с использованием прямых шунтов. Есть немало работ, в которых авторы указывают на техническую сложность секвенциальных анастомозов по сравнению с прямыми [11]. В то же время существуют исследования, показывающие лучшие отдаленные результаты применения сложных кондуитов в сравнении с прямыми [12]. Преимущество секвенциальных шунтов особенно проявляется при диффузном поражении коронарного русла или малом диаметре шунтируемых артерий [13—15].
Цель настоящего исследования — изучение состояния прямых и секвенциальных венозных кондуитов в отдаленном периоде после коронарного шунтирования.
Материал и методы
Ретроспективно проанализировали до- и послеоперационные данные коронароангиографии (КАГ) 258 пациентов, прооперированных в период с 2015 по 2020 г. Всем пациентам предоперационная КАГ, оперативное лечение, а также послеоперационная шунтография выполнены в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии.
Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) основывали на клинико-анамнестических данных, объективном осмотре, данных электрокардиограммы (ЭКГ), полученных в покое и при велоэргометрии (ВЭМ), а также эхокардиографии. Показания к селективной КАГ были следующие: наличие клинических проявлений стенокардии, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (ИМ), зарегистрированная ишемия миокарда, снижение или отсутствие сократимости одного или нескольких сегментов миокарда левого желудочка (ЛЖ), изменения коронарного русла, выявленные при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
Основным критерием включения пациентов в исследование было шунтирование КА венозными прямыми или секвенциальными кондуитами, исключая переднюю межжелудочковую артерию.
Выбор между прямым и секвенциальным кондуитом основывался на решении хирурга и во многом определялся анатомо-топографическими данными сосудов, подлежащих реваскуляризации.
Основные клинико-анамнестические данные пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-анамнестические показатели больных (n=258)
| Показатель | Значение |
| Мужчины, n (%) | 173 (67,1) |
| Женщины, n (%) | 85 (32,9) |
| Средний возраст, годы | 68±7 |
| Индекс массы тела >31 кг/м2, n (%) | 41 (15,9) |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 201 (77,9) |
| Сахарный диабет/нарушение толерантности к глюкозе, n (%) | 78 (30,2) |
| Курение, n (%) | 94 (36,4) |
| Мультифокальный атеросклероз, n (%) | 135 (52,3) |
| Стенокардия напряжения 3—4-го класса по NYHA, n (%) | 140 (54,2) |
| Постинфарктный кардиосклероз, n (%) | 156 (60,5) |
| Нестабильная стенокардия, n (%) | 23 (8,9) |
| Нарушения ритма сердца, n (%) | 33 (12,8) |
| Поражение ствола левой коронарной артерии >50%, n (%) | 40 (15,5) |
| Фракция выброса ЛЖ >40%, n (%) | 220 (85,3) |
| Фракция выброса ЛЖ <40%, n (%) | 38 (14,7) |
Оперативная техника
Диаметр шунтируемых артерий оценивали с использованием коронарных бужей с металлическим наконечником диаметром 1,0, 1,5 и 2,0 мм. Все коронарные анастомозы были выполнены полипропиленовой нитью 7/0 с использованием метода непрерывного наложения швов. Секвенциальные шунты к коронарным артериям выполняли в зависимости от топографии шунтируемых сосудов в виде «diamond shape». При этом шов начинали формировать с проксимального угла кондуита. Для удобства формирования анастомоза после соответствующих измерений выполняли следующие манипуляции: вену укладывали на небольшую салфетку, дистальный конец перекидывали через нее таким образом, чтобы место анастомоза на кондуите было примерно в 10—15 мм от ее края, далее адвентицию вены фиксировали к салфетке; разрез шунта (длина разреза не более чем в 1,5—2 раза превышала диаметр КА) осуществляли между двумя пинцетами. Данная методика значительно облегчала этот достаточно требовательный и во многом определяющий дальнейшую функциональность шунта этап формирования анастомоза. На восходящей аорте анастомозы выполняли с применением непрерывного шва полипропиленовой нитью 6/0.
Результаты
В исследовании проведен сравнительный анализ 505 прямых и 124 секвенциальных трансплантатов. Изучены отдаленные результаты шунтирования и основные анатомо-топографические факторы венечного русла, оказывающие влияние на функциональную состоятельность венозных кондуитов. Всем пациентам спустя 6 мес после КШ была предложена контрольная КАГ. Всего в сроки 13±8 мес проанализированы 629 шунтов и 753 (505 прямых и 248 секвенциальных) анастомоза.
Удовлетворительной функцией шунтов мы считали антеградное заполнение кондуита при отсутствии изменений на любом его участке. Дисфункцией кондуита признавали наличие гемодинамически значимого сужения в теле шунта, а в случае секвенциальных трансплантатов к дисфункции также относили гемодинамически значимый стеноз или окклюзию в области одного из анастомозов при сохраненном нормальном кровотоке по другому участку БПВ с полноценным кровотоком по шунтированной КА.
Шунт признавали окклюзированным при отсутствии антеградного кровотока от проксимального анастомоза на аорте.
Статистический анализ подразумевал описательную и сравнительную статистику качественных переменных. Различия между группами исследуемых шунтов считали статистически значимыми при p<0,05.
Удовлетворительная функция кондуитов независимо от типа шунта отмечена в 79,3% случаев, дисфункция шунтов выявлена в 3,1% случаев (табл. 2).
Таблица 2. Функциональное состояние венозных шунтов
| Параметр | Прямой шунт (n=505) | Секвенциальный шунт (n=124) | Всего (n=629) |
| Удовлетворительная функция, n (%) | 396 (78,4)* | 103 (83,1)* | 499 (79,3) |
| Дисфункция шунта, n (%) | 11 (2,2) | 8 (6,4) | 19 (3,1) |
| Окклюзия шунта, n (%) | 98 (19,4) | 13 (10,5) | 111 (17,6) |
Примечание. * — p<0,05.
Функциональная состоятельность прямых шунтов была достоверно ниже (78,4% против 83,1%, p<0,05).
Следуя поставленной цели исследования, мы проанализировали состоятельность прямых венозных шунтов в разных коронарных бассейнах и влияние диаметра артерии на функцию графтов (табл. 3).
Таблица 3. Функционирование прямых шунтов в зависимости от региона шунтирования и диаметра целевой артерии
| Шунтированная артерия | p-критерий | Диаметр артерии | Удовлетворительный результат, n (%) | Неудовлетворительный результат, n (%) | ||||
| мм | количество больных | дисфункция шунта | окклюзия | независимо от диаметра | ||||
| ДА (n=15) | p>0,05 | >1,5 | 5 | 3 (60) | 9 (60) | 1 (20) | 1 (20) | |
| ≤1,5 | 10 | 6 (60) | — | 4 (40) | ||||
| ИМА (n=56) | p<0,05 | >1,5 | 42 | 37 (88,1) | 45 (80,3) | 1 (2,4) | 4 (9,5) | |
| ≤1,5 | 14 | 8 (57,1) | — | 6 (42,9) | ||||
| ВТК (n=107) | p<0,05 | >1,5 | 89 | 78 (87,6) | 89 (83,2) | 2 (2,3) | 9 (10,1) | |
| ≤1,5 | 18 | 11 (61,1) | 1 (5,6) | 6 (33,3) | ||||
| МА (n=94) | p<0,05 | >1,5 | 70 | 55 (78,6) | 71 (75,5) | 2 (2,8) | 13 (18,6) | |
| ≤1,5 | 24 | 16 (66,7) | — | 8 (33,3) | ||||
| ПКА (n=113) | p<0,05 | >1,5 | 107 | 81 (75,7) | 85 (75,2) | 3 (2,8) | 23 (21,5) | |
| ≤1,5 | 6 | 4 (66,7) | — | 2 (33,3) | ||||
| ЗМЖВ/ЗБВ (n=120) | p<0,05 | >1,5 | 97 | 82 (84,5) | 97 (80,8) | — | 15 (15,5) | |
| ≤1,5 | 23 | 15 (65,3) | 1 (4,3) | 7 (30,4) | ||||
| Всего | p<0,05 | >1,5 | 410 | 336 (82,0) | 396 (78,4) | 9 (2,2) | 65 (15,8) | 109 (21,6) |
| p<0,05 | ≤1,5 | 95 | 60 (63,2) | 2 (2,1) | 33 (34,7) | |||
Примечание. ДА — диагональная артерия, ИМА — интермедиарная артерия, ВТК — ветвь тупого края, МА — маргинальная артерия, ПКА — правая коронарная артерия, ЗМЖВ/ЗБВ — задняя межжелудочковая ветвь/заднебоковая ветвь.
Полученные данные показывают значимое влияние диаметра шунтированных артерий независимо от топографии последних. В случае шунтирования артерий диаметром >1,5 мм состоятельность анастомозов была выше (82%), чем при шунтировании артерий диаметром <1,5 мм (63,2%, p<0,05).
Анализируя функцию секвенциальных кондуитов в зависимости от бассейна шунтирования и диаметра целевой артерии, мы не выявили значимых различий в результатах реваскуляризации разных коронарных бассейнов. При этом диаметр артерии играл значимую роль в отношении состоятельности кондуитов (табл. 4).
Таблица 4. Функционирование секвенциальных шунтов в зависимости от региона шунтирования и диаметра целевой артерии
| Проксимальный анастомоз — дистальный анастомоз (124 шунта, 248 анастомозов) | p- критерий | Анастомоз | Диаметр артерии | Удовлетворительный результат, n (%) (n=204) (103 шунта x 2+8 анастомозов) | Неудовлетворительный результат, n (%) | |||
| дисфункция шунта (n=8) | окклюзия шунта (n=26) * | |||||||
| мм | количество больных | |||||||
| проксимальный анастомоз | дистальный анастомоз | |||||||
| Переднебоковая стенка-боковая стенка (n=62) | p<0,05 | Проксимальный | >1,5 | 49 | 44 (89,8) | — | 2 (4,1) | 3 (6,1) |
| ≤1,5 | 12 | 10 (83,3) | — | — | 2 (16,7) | |||
| Дистальный | >1,5 | 53 | 47 (88,7) | 1 (1,9) | — | 5 (9,4) | ||
| ≤1,5 | 9 | 7 (77,8) | — | — | 2 (22,2) | |||
| Боковая стенка- боковая стенка (n=35) | p<0,05 | Проксимальный | >1,5 | 24 | 21 (87,5) | 1 (4,2) | — | 2 (8,3) |
| ≤1,5 | 11 | 8 (72,7) | 1 (9,1) | — | 2 (18,2) | |||
| Дистальный | >1,5 | 29 | 25 (86,2) | — | — | 4 (13,8) | ||
| ≤1,5 | 6 | 5 (83,3) | — | — | 1 (16,7) | |||
| Боковая стенка-задняя стенка (n=27) | p<0,05 | Проксимальный | >1,5 | 21 | 18 (85,7) | 2 (9,5) | — | 1 (4,8) |
| ≤1,5 | 7 | 5 (71,4) | 1 (14,3) | — | 1 (14,3) | |||
| Дистальный | >1,5 | 23 | 21 (91,3) | — | — | 2 (8,7) | ||
| ≤1,5 | 4 | 3 (75) | — | — | 1 (25) | |||
| Всего | p<0,05 | Проксимальный | >1,5 | 94 | 83 (88,3) | 3 (3,2) | 2 (2,1%) | 6 (6,4) |
| ≤1,5 | 30 | 23 (76,7) | 2 (6,7) | — | 5 (16,6) | |||
| p<0,05 | Дистальный | >1,5 | 105 | 93 (88,6) | 1 (0,9) | — | 11 (10,5) | |
| ≤1,5 | 19 | 15 (78,9) | — | — | 4 (21,1) | |||
Примечание. * — учитывали состоятельность каждого анастомоза.
Полученные данные показали, что при шунтировании артерий диаметром >1,5 мм состоятельность проксимальных и дистальных анастомозов составила 88,3 и 88,6% соответственно. В то же время удовлетворительная функция анастомозов в проксимальной и дистальной частях при диаметре КА <1,5 мм отмечена в 76,7 и 78,9% случаев соответственно (p<0,05).
Как следует из табл. 4, из 8 шунтов с признаками дисфункции в 6 случаях причиной была несостоятельность проксимального секвенциального анастомоза. Последняя, вероятнее всего, была опосредована неудовлетворительным состоянием дистального русла шунтированной коронарной артерии (рис. 1).
Рис. 1. Пациентка Ф., 73 лет.
Шунтирование секвенциальным кондуитом — проксимальный анастомоз с ДА (диаметр <1,5 мм), дистальный анастомоз с МА (диаметр >1,5 мм). Через 15 мес после операции выявлена дисфункция проксимального анастомоза с сохраненным кровотоком по шунту к дистальному анастомозу.
Дисфункция дистальных анастомозов выявлена всего в 2 случаях, показывая тем самым, что именно качество анастомоза к дистальной артерии определяет состоятельность всего кондуита.
Сравнивая результаты применения прямых и секвенциальных кондуитов в зависимости от диаметра КА, мы показали, что при диаметре шунтированного сосуда >1,5 мм функциональное состояние шунтов достоверно лучше по сравнению с диаметром КА <1,5 мм. Детализация результатов показала, что секвенциальные кондуиты достоверно лучше работают при шунтировании как сосудов диаметром >1,5 мм, так и артерий диаметром <1,5 мм (88,5 против 82,0%, 76,6 против 63,2% соответственно, p<0,05) (табл. 5).
Таблица 5. Функциональное состояние венозных кондуитов в зависимости от диаметра коронарной артерии
| Тип кондуита | Диаметр, мм | Количество, n | Удовлетворительный результат, n (%) | Неудовлетворительный результат, n (%) | p-критерий |
| Прямые кондуиты | >1,5 | 410 | 336 (82,0) | 74 (18) | <0,05 |
| ≤ 1,5 | 95 | 60 (63,2) | 35 (36,8) | ||
| Секвенциальные кондуиты | >1,5 | 201 | 178 (88,5) | 23 (11,5) | <0,05 |
| ≤ 1,5 | 47 | 36 (76,6) | 11 (23,4) |
На рис. 2 показан пример удовлетворительной функции секвенциального проксимального анастомоза к маргинальной артерии диаметром <1,5 мм.
Рис. 2. Пациент К., 68 лет.
Результат шунтирования спустя 33 мес после реваскуляризации миокарда аутовенозным кондуитом — проксимальный анастомоз с первой маргинальной артерией диаметром <1,5 мм и дистальный анастомоз со второй маргинальной артерией диаметром >1,5 мм.
Обсуждение
В последнее десятилетие развитие и широкое внедрение в клиническую практику эндоваскулярных методик привели к тому, что прямую реваскуляризацию в большинстве случаев выполняют у пациентов с тяжелым многососудистым поражением КА, сложными диффузными изменениями, а также при их малом диаметре или после ранее выполненных эндоваскулярных процедур [13—15].
Учитывая вышеизложенное, вопрос о количестве и типах применяемых шунтов становится весьма важным [16]. Учитывая ограниченное количество возможных артериальных кондуитов, а также факт, что до сих пор в повседневной клинической практике по разным объективным и субъективным причинам полную артериальную реваскуляризацию выполняют в 5—17% случаев, БПВ остается наиболее востребованным кондуитом в коронарной хирургии [1—4].
В настоящей работе мы постарались объективизировать и определить наиболее эффективные методики использования венозных кондуитов при многососудистом поражении коронарного русла, а также выявить факторы, влияющие на отдаленную функциональную состоятельность разных венозных шунтов.
Данные литературы показали важное значение диаметра и состояния воспринимающего русла, определяющих скорость и объем кровотока по кондуиту [17]. Доказана обратная связь между скоростью кровотока и пролиферацией интимы [18, 19]. Чем выше кровоток, тем меньше пролиферация интимы в кондуите. Также известно, что фактором, влияющим на скорость кровотока, является сопротивление нативного коронарного сосуда. Последнее во многом определяется такими факторами, как диаметр КА, выраженность атероматозных изменений, а также состояние дистального коронарного русла. Чем меньше сопротивление, тем выше скорость и, соответственно, объем кровотока. Учитывая данность, что секвенциальный шунт кровоснабжает как минимум два сосуда, очевидно, что объем кровотока в секвенциальном шунте выше, чем в прямом кондуите, при одинаковом состоянии реваскуляризированных КА. В результате можно предполагать, что вероятность гиперплазии интимы в кондуите у этих пациентов должна быть меньше.
Это объясняет результаты нашего исследования, где видно, что функциональная состоятельность секвенциальных шунтов выше, чем прямых трансплантатов, в отдаленном периоде. Это имеет теоретическое обоснование. Вышеизложенное особенно выражено при сравнительном анализе функциональной полноценности кондуитов в отдаленном периоде при шунтировании артерий диаметром ≤1,5 мм (секвенциальные шунты — 76,6%, прямые шунты — 63,2%, p<0,05).
Однако надо учитывать тот факт, что метод секвенциального шунтирования при дисфункции одного из анастомозов может привести к поражению другой части кондуита и, как следствие, к весьма грозным осложнениям [11]. Поэтому перед выбором вида шунтирования необходимо хорошо продумать анатомо-топографические особенности КА и обладать опытом выполнения сложных анастомозов. Учитывая важность дистального кровотока по всему шунту, следует избегать случаев, когда дистальный сосуд сравнительно малого диаметра и с выраженными атероматозными изменениями, поскольку в таких случаях сниженный дистальный кровоток может стать причиной дисфункции и/или тромбоза всего кондуита. Напротив, если дистальный анастомоз сформирован с артерией с большим малоизмененным руслом, то общий кровоток увеличивается по всему трансплантату. Это должно способствовать хорошей отдаленной функциональной состоятельности шунта, для снижения частоты тромбозов кондуита [14].
Выводы
1. Функциональная состоятельность венозных секвенциальных шунтов достоверно выше в сравнении с прямыми шунтами (83,1% против 78,4%, p<0,05).
2. Топография коронарных артерий не влияет на функцию аутовенозных кондуитов, состоятельность которых зависит в первую очередь от диаметра шунтируемой артерии независимо от типа шунта.
3. При необходимости реваскуляризации артерий диаметром <1,5 мм предпочтение следует отдавать секвенциальным анастомозам, так как их отдаленные результаты лучше (76,6% против 63,2%, p<0,05).
4. Состоятельность секвенциального кондуита во многом зависит от технической полноценности выполненных анастомозов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.