Введение
По мере старения населения кардиологам все чаще приходится иметь дело с больными, страдающими фибрилляцией предсердий (ФП) [1]. Учитывая недостаточную эффективность радиочастотной абляции (РЧА) у ряда больных (например, старческого возраста, с ожирением, персистирующей и длительно персистирующей ФП) и накопление данных о предпочтительности сохранения синусового ритма в сравнении с ритм-урежающей терапией, внимание врачей вновь смещается в сторону вопроса о методах контроля антиаритмической терапии (ААТ) и, в первую очередь, ее безопасности [2, 3].
Больные, у которых пароксизмальная ФП сочетается с нарушениями синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости, составляют особую группу пациентов. Естественно, подбор адекватной ААТ у таких больных возможен только после имплантации ЭКС [4, 5]. Современные ЭКС имеют функцию регистрации в памяти ряда параметров (регистрация эпизодов высокой предсердной частоты, ФП (наличие пароксизмов, суммарная продолжительность), трепетания предсердий, эпизодов высокой желудочковой частоты, частая правожелудочковая стимуляция, адекватность работы сенсора — скорость и выраженность прироста частоты сердечных сокращений (ЧСС) при нагрузке), дающих возможность надежно контролировать эффективность и безопасность ААТ. В то же время появляется необходимость в своевременном выявлении и коррекции побочных эффектов электрокардиостимуляции и нежелательного влияния лекарственных средств на параметры работы устройства [6, 7].
Основной проблемой ведения больных с имплантированным двухкамерным ЭКС и преходящей атриовентрикулярной блокадой является риск развития частой правожелудочковой стимуляции (ПЖС). Известно, что при ПЖС, составляющей более 40% (при режиме стимуляции DDDR), у больных развивается (или прогрессирует) хроническая сердечная недостаточность [8, 9].
Следует отметить, что и при изолированном синдроме слабости синусового узла (СССУ), когда необходимо замещение только функции последнего, больным, как правило, устанавливают двухкамерный ЭКС в режиме AAIóDDD. Это связано с риском прогрессирования поражения проводящей системы, а при сочетании с нарушениями ритма — и с ожидаемым замедлением атриовентрикулярного проведения в результате ААТ [10]. В таком случае устройство перейдет в режим работы DDD.
Кроме того, при СССУ после назначения ААТ возможно развитие хронотропной некомпетентности, а также нарушение детекции предсердного электрода [11].
Цель настоящего исследования — изучение влияния ААТ на параметры работы двухкамерных ЭКС у больных с пароксизмальной ФП и СССУ или бинодальной болезнью.
Материал и методы
В исследование были последовательно включены 203 пациента с пароксизмальной ФП, которым в связи с СССУ были имплантированы двухкамерные ЭКС. У 72 (35,5%) человек также отмечалась преходящая атриовентрикулярная блокада 2—3 ст. Характеристика больных представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных
| Параметр | Значение |
| Возраст, годы | 77,2±8,9 |
| Пол (М/Ж), n (%) | 64 (31,5)/139 (68,5) |
| Гипертоническая болезнь, n (%) | 203 (100) |
| Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 77 (37,9) |
| Дилатационная кардиомиопатия, n (%) | 2 (0,9) |
| Хроническая сердечная недостаточность, n (%) | 99 (48,8) |
| Сахарный диабет, n (%) | 54 (26,6) |
| Заболевания бронхолегочной системы, n (%) | 17 (8,4) |
| СССУ, n (%) | 131 (64,5) |
| СССУ + преходящая атриовентрикулярная блокада 2—3 ст., n (%) | 72 (35,5) |
Перед имплантацией ЭКС проводили обследование пациентов, включавшее суточное мониторирование ЭКГ на фоне отмены ААТ и эхокардиографию. Подбор параметров работы сенсора проводили под контролем физической нагрузки. Проверку системы ЭКС с оценкой диагностической информации из его памяти проводили через 1—2 дня после имплантации, затем через 3, 6 и 12 мес больные проходили контрольный тест 6-минутной ходьбы (ТШХ). В случае необходимости проводили коррекцию настроек ЭКС и терапии.
Для удержания синусового ритма больные получали моно- или комбинированную терапию антиаритмиками IC, II и III классов в обычных дозах (табл. 2).
Таблица 2. Терапия при включении и через 3, 6, 12 мес
| ААТ | При включении, % | 3 мес, % | 6 мес, % | 12 мес, % |
| IC | 9,9 | 7,4 | 2,9 | 1,9 |
| II | 32 | 22,2 | 14,8 | 9,4 |
| III | 26,6 | 39.4 | 39,9 | 47,3 |
| IC+II | 13,3 | 14,8 | 12,8 | 18,7 |
| III+II | 15,3 | 14,8 | 20,1 | 22,7 |
При сравнении групп вычисляли точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты
За время исследования было проведено 609 контрольных проверок ЭКС. Всего нежелательное влияние ААТ на параметры работы устройства были выявлены в 127 (20,8%) случаях.
Переход на двухкамерную стимуляцию был отмечен у 56 (43%) из 131 пациента с исходным изолированным СССУ, при этом ПЖС больше 40% отмечалась во всех случаях. Всего частая ПЖС была выявлена в 116 случаях (необязательно при первом или одном контрольном обследовании). За счет подбора параметров, отвечающих за алгоритмы нивелирования желудочковой стимуляции, ее удалось минимизировать у 23 человек. В остальных 93 случаях были предприняты попытки ее уменьшения за счет коррекции ААТ. В результате в 55 случаях минимизация ПЖС была достигнута за счет снижения дозы или отмены ААП (на фоне отмены бета-блокаторов — у 13 человек, на фоне уменьшения дозы бета-блокаторов — у 27, на фоне отмены соталола — у 9, на фоне отмены пропафенона — у 6 пациентов). В то же время уменьшение дозы или отмена аллапинина, этацизина или амиодарона не повлияла на частоту ПЖС ни в одном случае. Таким образом, было выявлено существенное различие по влиянию на частоту включения правожелудочкового электрода между препаратами с бета-блокирующим действием и без такового (p<0,001).
Хронотропная некомпетентность после назначения или изменения ААТ была выявлена при ТШХ в 57 (28%) случаях, при этом последняя ни разу не отмечалась на фоне монотерапии аллапинином или этацизином. Всем пациентам была проведена коррекция работы сенсора, изменения ААТ не потребовались.
Нарушения детекции предсердного электрода под влиянием ААТ в нашей выборке больных выявлены не были.
При первой проверке (через 3 мес) выяснилось, что не у всех 76 больных с частой ПЖС отмечалось прогрессирование ХСН. Для выявления эхокардиографических маркеров наиболее быстрого прогрессирования ХСН при частой ПЖС больных разделили на две подгруппы (ухудшившиеся пациенты составили 1-ю группу, стабильные — 2-ю группу) (табл. 3).
Талица 3. Данные эхокардиографии в обеих группах
| Критерий | Группы пациентов | p-критерий | |
| 1-я (n=52) | 2-я (n=47) | ||
| Фракция выброса: | |||
| <40% (n=18), n (%) | 10 (19,2) | 8 (17,0) | >0,05 |
| 40—49% (n=32), n (%) | 17 (32,7) | 15 (31,9) | >0,05 |
| >50% (n=49), n (%) | 25 (48,1) | 24 (31,1) | >0,05 |
| Диастолическая дисфункция левого желудочка (n=81), n (%) | 48 (92,3) | 33 (70,2) | >0,05 |
| Гипертрофия левого желудочка (n=81), n (%) | 48 (92,3) | 33 (70,2) | >0,05 |
| Дилатация левого предсердия (n=85), n (%) | 49 (94,2) | 36(76,6) | >0,05 |
| Дилатация правого желудочка (n=41), n (%) | 28 (53,8) | 13 (27,6) | <0,05 |
| Митральная регургитация 2—3 ст. (n=85), n (%) | 49 (94,2) | 36 (76,6) | >0,05 |
| Трикуспидальная регургитация 2—3 ст. (n=42), n (%) | 28 (53,8) | 14 (29,8) | <0,05 |
| Легочная гипертензия (n=45), n (%) | 28 (53,8) | 17 (36,2) | >0,05 |
Как видно из табл. 3, усугубление ХСН в результате частого включения правожелудочкового электрода особенно быстро развивается у больных с дилатацией правого желудочка и трикуспидальной регургитацией 2—3 ст. (p<0,05).
Обсуждение
Результаты нашего исследования, в первую очередь, указывают на целесообразность частого контроля информации, содержащейся в памяти ЭКС у больных с синдромом тахикардии-брадикардии. Это соответствует клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ от 2020 г. и российским клиническим рекомендациям Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции [12], в которых к числу показаний к проверке устройств отнесены нарушения сердечного ритма, а также назначение или изменение ААТ.
При попытках минимизации ПЖС за счет коррекции ААТ показано, что бета-блокаторы и другие антиаритмики с бета-блокирующей активностью (соталол, пропафенон) приводят к ПЖС >40% значительно чаще, чем аллапинин, этацизин и амиодарон [13]. Наши данные также подтверждают необходимость имплантации двухкамерных ЭКС при синдроме тахикардии-брадикардии даже при отсутствии исходных нарушений атриовентрикулярной проводимости. Как видно из рисунка, у 38% больных с частой ПЖС изменения и даже отмена ААТ, как и включение алгоритмов ее минимизации были неэффективны, что свидетельствует о прогрессировании поражения проводящей системы сердца.
Эффективность подбора алгоритмов ЭКС и коррекции ААТ для минимизации ПЖС.
Известно, что риск развития или прогрессирования ХСН при частой ПЖС повышен у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка, постинфарктным кардиосклерозом, расширенным комплексом ORS. Наши данные свидетельствуют о том, что наиболее быстро частая ПЖС приводит к прогрессированию ХСН у больных с дилатацией правого желудочка и трикуспидальной недостаточностью 2—3 ст. (табл. 3).
В ходе исследования стала также очевидна целесообразность проведения повторных нагрузочных тестов для выявления хронотропной некомпетентности, связанной с назначением антиаритмиков при СССУ. К ее развитию приводили все использовавшиеся в нашем исследовании препараты за исключением аллапинина и этацизина. Применявшийся нами ТШХ показал высокую эффективность.
Заключение
Больные с синдромом тахикардии-брадикардии нуждаются в проверке ЭКС с помощью программатора и контрольном нагрузочном тесте как после назначения, так и изменения ААТ. В ходе нашего исследования нежелательное влияние ААТ на работу двухкамерных ЭКС было выявлено при 20,8% контрольных проверок ЭКС и ТШХ, при этом в подавляющем большинстве случаев его удалось нивелировать.
При частой ПЖС, не урежающейся при включении алгоритмов ее минимизации, целесообразна попытка ее коррекции за счет снижения дозы или отмены бета-блокаторов, а также замены имеющих бета-блокирующий эффект соталола и пропафенона на другие препараты соответствующих классов.
Усугубление ХСН в результате частого включения правожелудочкового электрода особенно быстро развивается у больных с дилатацией правого желудочка и трикуспидальной регургитацией 2-3 ст.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.