Введение

Операция Росса является хорошей альтернативой протезированию аортального клапана в детском возрасте. В связи с постепенным развитием дегенеративных изменений в ксенографте и дисфункцией неокорня аорты в дальнейшем возникает необходимость повторного оперативного вмешательства. Реоперации у этих пациентов крайне сложны, и результат во много определяется степенью дегенерации биопротеза и распространенностью кальциноза магистральных сосудов. В связи с этим приоритетом при выборе кондуита у больных после операции Росса является как можно меньшая частота повторных операций. В данной статье представлен случай успешного репротезирования корня и восходящей части аорты, а также ствола легочной артерии у 29-летней пациентки с аневризмой корня и восходящего отдела аорты в сочетании со стенозом легочного ксенографта через 14 лет после операции Росса.

Цель данной работы — представить собственный успешный опыт повторного вмешательства после операции Росса с использованием клапаносодержащих кондуитов с механическими протезами в аортальной и легочной позициях.

Пациентка К., 29 лет, поступила с жалобами на выраженную одышку при обычной физической нагрузке. В возрасте 14 лет ей была выполнена операция Росса по поводу стеноза двустворчатого аортального клапана с использованием ксеноаортального бескаркасного биопротеза «АБ-Моно-Кемерово №22» в легочной позиции. На протяжении многих лет физические нагрузки, в том числе роды, больная переносила удовлетворительно, регулярно наблюдалась амбулаторно. Однако в течение последнего года появились жалобы на прогрессирующую одышку, колющие боли в левой половине грудной клетки, снижение толерантности к физической нагрузке.

Объективно. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, телосложение нормостеническое, рост 165 см, вес 60 кг. Аускультативно над всей поверхностью сердца выслушивается грубый систолический шум с максимумом во втором межреберье по левой парастернальной линии.

Электрокардиография. Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 78 ударов в минуту, отклонение электрической оси сердца влево.

Эхокардиография. Диаметр аорты на уровне синотубулярного гребня 50 мм, на уровне средней трети восходящего отдела 55 мм; регургитация на аортальном клапане 2-й ст., пиковый транспротезный градиент давления на ксенографте 75 мм рт.ст., средний градиент давления 48 мм рт.ст., фракция выброса левого желудочка 57%, камеры сердца не расширены.

Компьютерная томография. Диаметр восходящей аорты на уровне выходного отдела левого желудочка 32 мм, на уровне средней трети ствола легочной артерии 44 мм, в дистальном отделе 47 мм. Проксимальная часть дуги аорты 18 мм, дистальный отдел 18 мм. Стенка и створки ксенографта неравномерно обызвествлены, диаметр на уровне выводного тракта правого желудочка 12,7 мм, в средней трети диаметр ксенографта 18 мм, на уровне бифуркации 19 мм. Визуализируется тотальный кальциноз ствола и створок ксенографта в легочной позиции (рис. 1, 2).

Рис. 1. КТ-реконструкция сердца (фронтальный вид). Дилатация корня, восходящей аорты.

Транслокация устья правой коронарной артерии в некоронарный синус. Кальциноз корня и ствола ксенографта в легочной позиции.

Рис. 2. КТ-реконструкция сердца (левый латеральный вид). Тотальный кальциноз ксенографта в легочной позиции.

Стенка выводного тракта правого желудочка интимно прилежит к грудине.

Коронароангиография. Препятствий кровотоку в бассейнах правой и левой коронарных артерий нет, устье правой коронарной артерии отходит от анатомически некоронарного синуса в связи с ротацией неокорня аорты по мере роста пациентки.

Зондирование камер сердца. Систолическое давление правом желудочке составляет 85,8% от давления в левом желудочке (систолическое артериальное давление 103 и 120 мм рт.ст. соответственно), систолическое давление в легочной артерии 28 мм рт.ст.

Таким образом, у больной диагностированы тяжелый стеноз ксенографта в позиции легочной артерии, дилатация корня и восходящего отдела аорты с недостаточностью неоаортального клапана. В феврале 2019 г. пациентке выполнена операция Bentall-DeBono в сочетании с репротезированием корня и ствола легочной артерии механическим клапаносодержащим кондуитом.

Техника операции. Доступ — срединная рестернотомия. Кардиолиз. Искусственное кровообращение по схеме «дуга аорты — полые вены». Гипотермия 25°C. При ревизии корень аорты дилатирован до 50 мм, стенки корня и ствола легочной артерии представлены единым кальциевым конгломератом, интимно спаянным с окружающими тканями (рис. 3). При достижении должного уровня гипотермии пережата аорта, выполнена поперечная аортотомия, налажена селективная фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия в устья правой и левой коронарных артерий раствором «Кустодиол». При ревизии аутографта в аортальной позиции отмечаются тотальный кальциноз и дилатация фиброзного кольца, дегенерация основания створок с их пролапсом в выводной тракт левого желудочка. После декальцинации и иссечения створок аутографта пересечен ствол легочной артерии. Стенка последней тотально кальцинирована от выводного тракта правого желудочка до уровня бифуркации, створки ксенографта тотально обызвествлены. При помощи костных кусачек Листона с колоссальными техническими трудностями ксенографт резецирован до уровня бифуркации легочного ствола (рис. 4, 5). Сформирован проксимальный анастомоз тринадцатью П-образными швами полиэстеровой нитью на тефлоновых прокладках между фиброзным кольцом аортального клапана и механическим клапаносодержащим кондуитом Carbomedics Carbo-Seal 23 мм (рис. 6). Однорядным обвивным швом устья коронарных артерий имплантированы в сосудистый протез. Сформирован проксимальный анастомоз между выводным трактом правого желудочка и механическим клапаносодержащим кондуитом Carbomedics Carbo-Seal 25 мм с помощью четырнадцати П-образных швов полиэстеровой нитью на тефлоновых прокладках (рис. 7). Непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0 сформирован дистальный анастомоз между клапаносодержащим кондуитом и бифуркацией ствола легочной артерии. Непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0 сформирован дистальный анастомоз между клапаносодержащим кондуитом в аортальной позиции и дистальным отделом восходящего отдела аорты. Стандартное окончание операции (рис. 8). Длительность операции составила 9 ч 48 мин, время искусственного кровообращения — 301 мин, пережатие аорты — 170 мин.

Рис. 3. Подключение аппарата искусственного кровообращения. Артериальная канюля в дуге аорты.

Канюляция верхней и нижней полых вен. Вид сердца после кардиолиза.

Рис. 4. Вид на выводной тракт правого желудочка после резекции ксенографта.

Тотальный кальциноз корня с переходом на выводной отдел правого желудочка.

Рис. 5. Вид сердца после резекции аутографта, восходящего отдела аорты.

Выводной тракт правого желудочка (1), бифуркация легочной артерии (2), корень неоаорты (3), устье правой коронарной артерии (4).

Рис. 6. Посадка механического клапаносодержащего кондуита в аортальную позицию.

Рис. 7. Прошивание выводного тракта правого желудочка П-образными швами на прокладках.

Рис. 8. Механические клапаносодержащие кондуиты в аортальной (1) и легочной (2) позициях.

Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана из стационара на 11-е сутки. Результаты реконструкции представлены на снимках контрольной компьютерной томографии органов грудной клетки (рис. 9, 10). По данным эхокардиографии пиковый градиент давления на протезе в аортальной позиции составил 20 мм рт.ст., средний 12 мм рт.ст., пиковый градиент давления на протезе в легочной позиции 14 мм рт.ст. Пациентка обследована через 1,5 года. Жалоб нет, толерантность к физическим нагрузкам высокая, эпизодов кровотечения, тромбоэмболических осложнений не было. При контрольной эхокардиографии функция запирательных элементов протезов удовлетворительная.

Рис. 9. Компьютерная реконструкция сердца (фронтальный вид).

Рис. 10. КТ-реконструкция после операции (левый латеральный вид).

Обсуждение

Операция Росса, выполняемая в детском возрасте, однозначно предполагает необходимость повторного вмешательства в будущем. Это связано как с дегенеративным поражением кондуита в позиции легочной артерии, так и с нарушением функции неокорня аорты по мере роста пациента. Повторные операции при этом являются откровенно сложными и, несмотря на современный уровень развития кардиохирургической помощи, несут риск тяжелых периоперационных геморрагических осложнений. Данная проблема на сегодняшний день окончательно не решена во всем мире и, безусловно, заслуживает отдельного внимания.

По данным German Ross Registry, 10-летняя свобода от реопераций у пациентов до 40 лет составляет 86% [6]. Благодаря совершенствованию методик имплантации легочного аутографта и укрепления корня неоаорты, снижающих риск дилатации и аортальной недостаточности в отдаленном периоде, 5-летняя и 10-летняя свобода от реопераций по причине дилатации корня неоаорты относительно невелика и составляет 94,1% и 83,3% соответственно [11]. Если при имплантации легочного аутографта удается достичь хороших результатов, то с выбором кондуита для протезирования легочной артерии дела обстоят сложнее. Наиболее часто используемым кондуитом для реконструкции выводного тракта правого желудочка, особенно у маленьких детей, является легочный гомотрансплантат из-за его превосходных гемодинамических характеристик [5]. Однако он не лишен недостатков ввиду ограниченной доступности размерного ряда и высокой стоимости.

Аутологичные перикардиальные кондуиты легочной артерии также хорошо функционируют в раннем послеоперационном периоде, однако требуют дальнейшего наблюдения для оценки отдаленных результатов [5]. Бескаркасные ксенографты, получаемые, как правило, из бычьих или свиных ксеноматериалов (перикард, твердая мозговая оболочка, аортальный комплекс), показывают хорошие непосредственные и среднеотдаленные результаты, но подвергаются дегенерации в отдаленном периоде [1, 4, 5].

На сегодняшний день благодаря новым разработкам в сфере консервации биоткани, а также техник фиксации их к опорным структурам биопротеза ксенографты в меньшей степени подвержены дегенерации. По мнению ряда авторов, ведущую роль в структуре осложнений биопротезов занимает именно дегенерация и кальцификация ткани, приводящая к ограничению подвижности створок [2, 3]. Как правило, скорость развития структурной дисфункции ксенографта зависит от способа обработки биоткани. 10-летняя свобода от реопераций по причине дисфункции перикардиальных ксенографтов, обработанных соединением с диэпоксидом и глутаральдегидом, составляет 94,4% и 82,7% соответственно [11]. Таким образом, проблема поиска оптимального биопротеза по-прежнему окончательно не решена.

Что касается механических клапаносодержащих кондуитов, то в ряде публикаций механический протез в легочной позиции показывает хорошие непосредственные и отдаленные результаты [6—10]. Так, H. Shin и соавт. [8] приводят результаты 20-летнего наблюдения пациентов после изолированного протезирования клапана легочной артерии механическим протезом. В течение 5-летнего и 10-летнего наблюдения выживаемость составила 100% и 97%, свобода от реопераций — 100% и 85,7%, свобода от кровотечений и тромбоэмболий — 92% и 78% соответственно.

Исходя из этого, ключевым моментом в выборе хирургической тактики у данной пациентки являлась меньшая частота последующих повторных оперативных вмешательств. Несмотря на очевидные риски клапан-ассоциированных осложнений, связанных с механическими протезами, свобода от реопераций как в раннем, так и в отдаленном периоде у них достоверно выше в сравнении с любыми биопротезами. Принимая во внимание то, что больная не планирует беременеть в будущем, а также комплаентность к приему антикоагулянтов, в качестве протезов в аортальной и легочной позициях мы отдали предпочтение механическим клапаносодержащим кондуитам. Получив хорошие непосредственные результаты операции, учитывая современные возможности самоконтроля МНО, мы искренне надеемся на благоприятный прогноз и в отдаленном периоде.

Заключение

Проблема повторных вмешательств после операции Росса, как уже отмечено выше, до сих пор далека от своего решения. В данной работе мы получили хороший непосредственный результат одновременной имплантации клапаносодержащих кондуитов с механическими протезами как в позицию аорты, так и в легочной артерии. Несмотря на небольшой опыт подобных операций (2 случая за 19 лет), за 1,5 года наблюдения клапан-ассоциированных осложнений мы не выявили. Поэтому для оценки отдаленных результатов и определения целесообразности подобных вмешательств требуется дальнейшее накопление хирургического опыта. Тем не менее полученный результат позволяет иметь данную хирургическую тактику в арсенале хирурга, занимающегося лечением этой сложной категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.